Coledocolitiasis

Caso Clínico Resonancia Magnética

Marianela Hervias

CONTENIDOS

• Anatomía

• Patología

• Caso Clínico

• Revisión bibliográfica

• Conclusiones

• Referencias

CONTENIDOS

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• Conclusiones

• Referencias

Kholée = bilisDokhós = receptáculoLithos = piedra Iasis = mal

Calculus = piedrita

Antiguamente se utilizaban para contar o realizar operaciones: para "calculare".

ColedocolitiasisCálculo biliar

Clasificación de cálculos

Según su ubicación:

1. Cálculos vesiculares

2. Cálculos de la vía biliar principal

PrimariosFormación de novo en la vía biliar principal

SecundariosSe ubica en la vía biliar luego de haber

migrado desde la vesícula biliar

Según su composición:

Cálculos de colesterol• Son los más comunes.• Se componen en su mayoría de colesterol (51-99%)

Cálculos pigmentados negros• Constituyen el 20 o 30% de las colelitiasis • Se componen principalmente de bilirrubina• No contienen colesterol• Se asocian a anemia hemolótica o cirrosis

Cálculos pigmentados marrones• Compuestos por sales cálcilas y colesterol ( menos del 30%).• Se forman en la vía biliar en ectasia biliar o infeción de la misma

Patogenia de cálculos de colesterol

Aumento de concentración de colesterol

en la bilis

Aparición de factores que

promuevan la nucleación de

cristales de colesterol

Hipomotilidad de la vesícula

como causante de ectasia biliar

Alteraciones de la

circulación entero-

hepática y absorción de sales biliares

Triángulo de composición de bilis

Micelas son insuficientes

para solubilizarlo

Se forman vesículas a partir de micelas

Éstas se fusionan y forman vesículas multilamelares

Dentro de éstas se produce la nucleación de

cristales

Barro biliar y ectasia

favorecen nucleación

Bilis con alta concentración de colesterol

Factores de riesgo de litiasis biliar:

Edad > 40 años

Sexo femenino (hasta 4 veces más riesgo)

Variantes genéticas o étnicas

Perdida de sales biliares

Dieta rica en grasas y pobre en fibras

Fármacos hipolipemiantes

Dismotilidad vesicular

Embarazo

Ayuno prolongado

Hiperlipemia

Nutrición parental total

Diabetes mellitus

Obesidad

Síntomas y signos

• Dolor en HD, ictericia y fiebre

• Nauseas y vómitos

• Generalmente no se presentan síntomas a no ser que los cálculos bloqueen el conducto colédoco.

Complicaciones asociadas

• Colecistitis aguda

• Colangitis

• Ictericia obstructiva

• Pancreatitis aguda

Diagnóstico para patología de vía biliar

• EcografíaPermite ver signos de obstrucción y de dilatación de la vía biliar, pero no ve la causa de obstrucción

• CPRMCaracteriza muy bien localización y dimensiones de cálculos y de vía biliar en general.

Indicaciones CPRM:

• Síndrome colectásico obstructivo

• Coledocolitiasis

• Colangitis

• Dilatación de vía biliar

• Anormalidades congénitas

• Control de stents biliares

• Transplante

Tratamiento

• CPRE (ColangioPancreatografía Retrógrada Endoscópica):

– Esfinterotomía

– Dilatar estenosis de las vías biliares

– Eliminar o pulverizar cálculos biliares

– Biopsias

– Drenar áreas bloqueadas.

• Cirugía:– Colecistectomía

CONTENIDOS

• Anatomía

• Patología

•Caso Clínico

• Revisión bibliográfica

• Conclusiones

• Referencias

Anamnesis

• Paciente de sexo femenino de 67 años acude a Servicio de Urgencia

• Dolor localizado en HD que aumenta con las horas

• Vómitos

• Fiebre

• Antecedentes previos de litiasis

• Se solicita ecografía

Ecografía de abdomen previa

HALLAZGOS:

Dilatación de vía biliar

Presencia de al menos dos cálculos en colédoco

Vesícula biliar distendida con múltiples cálculos en su interior

Murphy ecográfico positivo.

IMPRESIÓN:

• Hallazgos compatibles con colecistitis aguda litiásica asociadoa coledocolitiasis.

• Se sugiere complementar con ColangioRM.

RM Clínica DávilaEquipo:

Resonador Philips Achieva Nova Dual de 1,5 T

Bobina:

SENSE-XL-Torso

Secuencias utilizadas:

• eSSh_TE80_Cor CLEAR

• eSSh_TE80_ax CLEAR

• eT2W_SPIR_RT SENSE

• sDUAL_FFE SENSE

• T2W_ECO 200

• DWI_3b_RT

• eSSh_MRCPrad

• sMRCP_3D_nav

Single Shot coronal (T2 Haste)• Es TSE• T2 ligeramente pesado• TR y TE medio bajo• Imagen se adquiere en un solo TR

(Single Shot)• Se llena el espacio K aprox 60% (Half

Fourier technique)• Es buena para abdomen porque es

RAPIDA (1 corte por segundo)• Agua T2 mas largo y queda saturado

en el centro del espacio K y por eso da el contraste (ecos mas tardíos)

• Tren de pulsos de 180°• Liquido y grasa hiperintenso

(contraste T2)• 4-3 mm de espesor• Vacío de flujo (igual que en t2tse)• Vías biliares (hiperintensas)• flujo lento en bilis se ve

hipointenso, por lo que se podría confundir con calcificación (pitfall)

Single Shot axial

Dual FFE (T1 in-off phase)

• Existe desfase entre grasa y agua, pero hay un TE en el que coinciden.

• Chemical shift se manifiesta solo en gradientes. Los TE son cortos (2.2 ff y 4.4 ef). Uno es el doble del otro

• TR 110 largo para tener dos tiempos de eco (2 TE)

• En fase opuesta grasa intracelular se anula (tinta china)

• En fase agua y grasa entregan señal.

• Eco gradiente, se puede hacer TSE

• 24 cortes gruesos (5,5 a 7 mm)• Apnea, NO GATILLADO• Angulo fip= 70º potencia en T1• Liquido hipointenso (T1)• Liquidos proteinaceos:

Hiperintenso. Melanina, Cu, Manganeso = acortan el T1

T2 SPIR (T2 TSE FAT SAT)

• Utilidad: quistes, hemangiomas, hepatocarcinona

• Se usa en higado y páncreas• 30 cortes (5,5 a 7 mm de espesor)• TR 1540 y TE 83• Liquido: hiperintenso• Tejido blando: hipointenso pero no

tanto (TE no es tan largo)• Grasa: hipointensa (supresión

espectral, selectiva)• Artefacto de supresión grasa• Secuencia larga (matriz 384), alta

resolucion. • Se demora casi 3 TR en llenar el

espacio. TR efectivo= TR x numero de apneas (2,7)

• Vacío de flujo

T2 TSE

DWI

• Su uso en abdomen y pelvis es reciente.

• Se emplea para la detección y caracterización de neoplasias

• Detección in vivo del movimiento de las moléculas de agua, que puede estar restringida (isquemia o tumores).

Mapa ADC

T2 Colangio Thick Slab

• TSE (bajo artefacto)

• Half Fourier

• 1 corte grueso (50 mm)

• T2 ultrapesado

• TR 4500 seg y TE 835 (largo)

• Representación 2D del volumen

• Sirve para ver la VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

T2 Colangio 3D TSE

• TSE

• Bloque con 44 particiones de 1,5 mm

• Trigger con PACE (no apnea de 2 min)

• TE 675 y TR 4369 mseg (heavy T2)

• Se puede reformar MPR

• Fondo no tan negro como thickslab porque tiene menor TE

• Utilidad: VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA

Hallazgos de MRCP

Vía biliar esta dilatada. El diámetro máximo del colédoco es 19 mm

Haste coronalHaste axial T2

Thick Slab Colangio 3D

Dos cálculos de 12mm en el segmento intrapancréatico del colédoco.

Haste coronalHaste axial

T2

T2 spairThick Slab Colangio 3D

Vesícula ampliamente dilatada, presenta pared engrosada de aspecto edematoso asociado a aumento de señal de tejido adiposo

perivesicular con aspecto de edema.

Haste coronal Haste axial

T2 spair

No hay signos de infiltración grasa hepática

Discusión y justificación del estudio

• Utilización de MC oral. Se observa duodeno,

pero no impide evaluar bien la vía.

• ¿Ver el duodeno es bueno? Es una estructura

anatómica normal y se ve la permeabilidad de

la papila mayor.

• Ecografía difiere con RM

• Uso de DWI en abdomen

• Secuencia Colangio Dinámica

• Dual in-out of phase

CONTENIDOS

• Anatomía

• Patología

• Caso Clínico

•Revisión bibliográfica

• Conclusiones

• Referencias

(5) Thin-section Single Shot FSE, cálculo en flecha recta con dilatación intra y extra hepática. Cálculos biliares en flechas curvas.

(6a) Thin-section 3mm FSE, multiples cálculos en punta de flechas con dilatación del conducto.

(6b) reconstrucción 3D MIP, calculo en el colédoco distal en flecha curva. Conducto pancreatico dilatado en flechas rectas.

(6c) ERCP con cálculos en flechas además de dilatación.

Coledocolitiasis

Constricciones benignas

• post colecistectomía• infección• pancreatitis• Tránsito de cálculos• Trauma• Colangitis esclerosante primaria• Isquemia• Quimioterapia• SIDA

MIP 3D muestra una constricción de la porción ampular del colédoco (flecha) debido a pancreatitis junto a dilatación proximal.

colangitis esclerosante primaria

(a) Single shot SE muestra constricciones multifocales y dilataciones de la vía biliar intrahepática

(b) ERCP con mismos hallazgos

Adenocarcinoma pancreático en mujer de 76 años con ictericia indolora

(a) vista oblicua muestra dilatación de colédoco en flecha recta y del conducto pancreaticoen flechas curvas, sugerente de neoplasia de la cabeza del páncreas. Nótese la dilatación del conducto hepático izquierdo.(b) Otra vista oblicua muestra una severa constricción abrupta en flecha recta. Dilatación de vesícula en flecha curva

(10) Colangiocarcinoma en hombre de 29 años con colitis ulcerosa y colangitis esclerosanteprimaria que se presentó con dolor abdominal e ictericia. (a) RM, constricción larga y severa del coledoco (flechas). (b) ERCP, biopsia confirmó dg. Nótese que la extensión de la constricción fue sobrestimada por la RM, debido a que el colédoco estaba colapsado.

(11) Colangiocarcinoma en hombre de 50 años con colangitis esclerosante primaria, perdida de peso e ictericia. Se ve intensidad de tejido blando en regiones periductales(flechas). Nótese la dilatación del conduto hepático derecho (flecha curva). Biopsia confirmó dg.

(13) Pancreatitis crónica en hombre anciano alcóholico con dolor crónico abdominal. RM muestra ectasia e irregularidad en el conducto pancreático principal y ramificaciones laterales.

(14) Pancreatitis crónica. (a) constricciones multifocales y dilataciones del conducto pancreaticoprincipal y dilatación de las ramificaciones laterales (flechas abiertas). Nótese el cálculo obstruyendo el conducto pancreatico (flechas solidas). (b) cálculo (flechas)

Pseudoquistes pancreáticos

Colecciones de fluido pancreático que puede ocurrir en asociación con pancreatitis aguda o crónica. Sensibilidad de la ERCP es del 50%

Pancreas Divisum(21) Conducto pancreatico dorsal en flechas abiertas cruzando por anterior al colédoco a la papila menor. El conducto ventral en flecha sólida se ve uniéndose al colédoco.(22) Conducto dorsal (flechas) cursando anterior al colédoco. El conducto ventral se indica en la cabeza de flecha

Pliegue Pseudodilatación, porque el c. cístico cruza o pasa paralelo al

coledoco

Pneumobilia (cabezas de flechas) debido a

coledocoyeyunostomía (flecha blanca)

Pitfalls

Conclusión

• La MRCP es comparable con ERCP en ladetección de anormalidades en la vía biliarextrahepática

• Ha reemplazado a la ERCP en el diagnóstico enalgunas instituciones.

CONTENIDOS

• Anatomía

• Patología

• Caso Clínico

• Revisión bibliográfica

•Conclusión

• Referencias

Conclusión

• El protocolo aplicado fue correcto; pues permite valorar

adecuadamente la patología de la vía biliar y pancreática. La

utilidad de cada secuencia fue descrita en el tecnicismo del

protocolo y posteriormente discutida.

• La calidad de las imágenes en general es buena, a excepción de la

visualización del duodeno y el artefacto en T1 Dual. Sin embargo, la

visualización de la patología es adecuada y es un examen

diagnostico.

Conclusión

• Finalmente el paciente presenta una coledocolitiasis que

secundariamente causa una dilatación de la vía biliar y colecistitis

aguda, la cual es un diagnostico de urgencia y requiere un diagnóstico

preciso.

• La RM es una excelente técnica de diagnóstico para evaluar

obstrucciones y patologías de la vía biliar y pancreática, debido a que

posee una alta sensibilidad y especificidad (cercana a la CPER) (2), lo

que permite confirmar hallazgos de ecografía y valorar extensión y

localización de la patología.

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• Anatomía

• Patología

• Caso Clínico

• Revisión bibliográfica

• Conclusión

•Referencias

Referencias1) Kenneth M. Vitellas, MDMR et al. Cholangiopancreatography of Bile and

Pancreatic Duct Abnormalities with Emphasis on the Single-Shot Fast Spin-Echo Technique. RadioGraphics 2000; 20:939–957

2) Dr. David Busel et al. Colangioresonancia (CPRM) vs Ultrasonido (US) focalizado en pacientes con ictericia o sospecha de obstrucción de la vía biliar. Resultados preliminares. Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 4, año 2003; 173-181.

3) Dr. Carlos A. Romero Díaz et al. Factores de riesgo en la litiasis vesicular. Estudio en pacientes colecistectomizados. Rev Cubana Cir 1999;38(2):88-94.

4) Dr. Roberto Burmeister L et al. Coledocolitiasis en el Hospital Clínico San Borja Arriarán: Estudio prospectivo. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 2, Abril 2002; págs. 148-152

5) Dr. Pablo Soffia S.Difusión por resonancia magnética: bases y Aplicaciones oncológicas en órganos Extracraneanos. Rev. Chilena Radiología Octubre 2009