Diagnóstico por la imagen de la patología torácica. LolaFFB

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGENLOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN

TEMA 6.1: DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN EN EL TÓRAX

CONTENIDO

1. Proyecciones para la RX torácica. Básicas y adicionales.2. Cómo realizar una buena RX torácica.3. Cómo hacer una buena lectura de una RX torácica.4. Patrones radiológicos. Concepto y clasificación.5. Signos elementales. Broncograma aéreo y signo de la silueta.6. Patrones radiológicos del parénquima pulmonar:

Patrón alveolar. Localizado, formando masas multifocales mal definidas y formando una condensación alveolar difusa.

Patrón de atelectasia. Signos directos e indirectos. Patrón intersticial. Lineal, nodular y destructivo. Patrones nodulares y de masa. Patrón destructivo. Cavitaciones.

7. Patrones de la pleura pulmonar: Lesiones pleurales. Calcificaciones, derrames, neumotórax e hidroneumotórax. Lesión pleural vs lesión extrapleural. Patrón de masa extrapulmonar.

8. Patrones del mediastino.

1. PROYECCIONES PARA LA RX TORÁCICA

Las técnicas de elección en la exploración del tórax son la RX, principalmente, y la TC, que se usa en ciertas indicaciones.

Existen numerosas proyecciones a la hora de realizar una RX de tórax, y pueden clasificarse del siguiente modo:

Proyecciones básicas :o PA (Postero-Anterior) : los rayos X entra desde la espalda del paciente,

que está en bipedestación, y son recogidos por una placa situada fren-te al mismo. Es la proyección de elección.

o Lateral : los rayos penetran desde el hemitórax derecho del paciente y son recogidos por una placa colocada en su lado izquierdo. El hecho de que se haga desde el lado derecho evita que se magnifique la silueta cardíaca. En este tipo de proyecciones, los cuerpos vertebrales de las primeras vértebras dorsales se observan más radiodensos, debido a que se superpone la escápula sobre ellos, sumando ambas densidades óseas. Es la proyección ideal para el estudio de las zonas retroes-ternal y retrocardíaca y, por tanto, nos permite identificar patologías mediastínicas y conocer la profundidad de las lesiones que observamos en las proyecciones PA.

Proyecciones adicionales :o AP (Antero-Posterior) : esta proyección se realiza cuando los pacien-

tes están inconscientes o en estado muy grave, y no pueden ni sen-tarse ni mantenerse en pie, por lo que permanecen en decúbito su-pino. Los rayos penetran desde la parte anterior del tórax y son recogi-

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dos por una placa situada a la espalda del paciente. La cercanía entre la fuente de rayos y el tórax provoca un falso ensanchamiento medi-astínico, dando lugar a una silueta cardíaca magnificada (falsa cardio-megalia) y, además, las estructuras vasculares se muestran más agru-padas. Otro inconveniente es la mayor dificultad para detectar derra-mes usando esta proyección, ya que el líquido se desplaza hacia el pla-no posterior en lugar de acumularse en los senos costodiafragmáticos.

o Inspiración/Espiración : se le realizan un par de RX PA al paciente en bi-pedestación, una primera en inspiración máxima (imagen izquierda) y otra segunda al final de la espiración (imagen derecha). La motivación de esta proyección es detectar neumotórax, ya que en espiración el pulmón está menos distendido y se observan mejor el parénquima pul-monar y las líneas pleurales.

o Decúbito lateral : los rayos X atraviesan al paciente de forma horizontal, entrando a través de la espalda del mismo. Se usa en patologías que contengan un material desplazable, como los derrames subpulmonar (encapsulado) y loculado (libre) y pequeños neumotórax (tan pequeños que no se detectan en la proyección Ins/Esp). Nos permite conocer los límites aire-líquido y distinguir si el contenido se encuentra en la cavidad pleural o en el parénquima pulmonar.

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La flecha derecha señala la presencia de líquido en el es-pacio pleural, que forma una opacidad desplazable. La fle-cha izquierda denota cómo ese líquido se introduce en la cisu-ra pulmonar.


o Apical o lordótica : aplicamos la fuente de rayos de forma oblicua, lo cual provoca que las clavículas se proyecten hacia arriba y queden fuera del campo. Esto nos permite el estudio de los ápex pulmonares, la língula y el lóbulo medio derecho, que no suelen verse bien en otras proyeccio-nes. Es útil en casos en los haya sospecha de ciertas enfermeda-des como la TBC, que ataca frecuentemente los vértices pulmona-res.

2. CÓMO REALIZAR UNA BUENA RX TORÁCICA

Como hemos visto, a la hora de hacer una RX torácica, hay que saber qué tipo de proyección solicitar según las condiciones del paciente y la sospecha diagnóstica del médico. Pero, además, hay que buscar la mejor calidad de imagen posible para facilitar el diagnóstico e impedir repeticiones en las pruebas que aumenten el gasto sanitario. Para ello, debemos tener presentes los siguientes consejos:

Buscar una RX centrada, no rotada. Conseguir la mejor inspiración del paciente. Intentar la mejor penetración posible de los rayos X en el tórax. Debe permitir-

nos valorar el parénquima pulmonar (incluyendo el que queda posteriormente al corazón), para lo que deben verse bien los vasos y bronquios principales (estructuras tubulares más radiodensas que se encuentran en posición medial, rodeando la silueta cardíaca). Además, la columna vertebral debe verse con decente nitidez para que se considere que la penetración radiológica es ade-cuada.

Incluir el pulmón en su totalidad, desde los vértices hasta las bases, además del resto de estructuras anatómicas torácicas (corazón, grandes vasos, trá-quea, columna…).

Procurar que el borde medial escapular quede proyectado hacia fuera del tó-rax para evitar el solapamiento de estructuras.

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3. CÓMO HACER UNA BUENA LECTURA DE UNA RX TORÁCICA

Para leer una RX adecuadamente debemos conocer bien su anatomía normal para diferenciar lo que está sano de lo que es patológico. Pero lo principal a la hora de interpretar una RX es hacer una lectura sistemática, ordenada, de las diferentes estructuras anatómicas torácicas y, por último, no olvidar echar un vistazo a las “cuatro esquinas” de la imagen para descartar otras patologías extratorácicas que puedan aparecer (especialmente gastrointestinales).

Ahora haremos un repaso de la anatomía del tórax parte por parte (en el orden de lectura recomendado, que no obligado), comentando ciertos aspectos relevantes de cada una de ellas:

1. CAMPOS PULMONARES. Observaremos si tanto la tráquea como los bron-quios principales están bien ventilados o están obstruidos. También nos fijare-mos si los pulmones están íntegros o dañados, y los cambios en su radiodensi-dad.

2. HILIOS PULMONARES. Es importante comparar los hilios vasculares de am-bos hemitórax, en concre-to las arterias pulmonares e interlobares, para determi-nar si son simétricos o no y así poder descartar tumora-ciones, adenopatías, etc. Las densidades fisiológicas que se observan en los campos pulmonares las conforman fundamental-mente estos vasos.

3. MEDIASTINO. Los órganos mediastínicos que podemos distinguir son.

Campo pulmonar derecho - la aurícula derecha, la aorta ascendente 8que se ensancha

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y elonga en pacientes mayores9, la vena cava superior y la vena in-nominada derecha.

Campo pulmonar izquierdo - el cayado aórtico, la ventana aortopulmo-nar, la arteria pulmonar izquierda, el ventrículo izquierdo y la aorta des-cendente. La ventana aortopulmonar es el espacio existente entre el cayado aórtico y la vena pulmonar izquierda. Este espacio debe estar libre y, por tanto, ser radiotransparente, pero en ocasiones en-contramos adenopatías.

4. PLEURA. Es indistinguible salvo que exista alguna patología pleural como pleuritis o derrame pleural. En las proyecciones PA y Lateral podemos distin-guir líneas pequeñas y delgadas que se corresponden con las cisuras pulmo-nares. En el pulmón derecho encontramos dos cisuras 8mayor y menor9, y en el izquierdo tan sólo una.

5. PERICARDIO. Al igual que ocurre con la pleura, sólo podremos observarlo en patologías como la pericarditis. En ésta se forma una calcificación de forma cir-cular que engloba la silueta cardíaca.

6. DIAFRAGMA. Conviene recordar que el hemidiafragma derecho es más alto que el izquierdo debido a la presencia del hígado en su parte inferior. Ade-más, el hemidiafragma izquierdo en ocasiones presenta una zona hipodensa correspondiente con los gases que se acumulan en la cámara gástrica.

7. ESTRUCTURAS ÓSEAS. Descartar zonas de lisis en todas las estructuras óseas que puedan observarse en la radiografía. en tráquea, clavículas, escápu-las, columna, costillas…

8. PARTES BLANDAS. Determinar si existe alguna patología muscular o mama-ria. En ocasiones, los pezones se proyectan sobre la radiografía dando lu-

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gar a opacidades redondeadas en las bases pulmonares, no debemos confundirlos con lesiones patológicas.

4. PATRONES RADIOLÓGICOS. CONCEPTO Y TIPOS

Las enfermedades torácicas pueden ser:

Traqueobronquiales. Cardiovasculares. Pulmonares. Pleurales. Extrapleurales.

Todas ellas se manifiestan o por un aumento de radiodensidad (opacidad) o una disminución de la misma (hiperclaridad), y ambas manifestaciones pueden ser tanto focales, ya sean únicas o múltiples, como diseminadas.

Dichas opacidades pueden poseer distinta morfología: nodular, amorfa, lineal, reticular u otras.

El conjunto de datos semiológicos 8signos9 detectables en la RX que se producen en un grupo de enfermedades determinadas constituye una imagen radiológica típica de la misma a la que se denomina ‘patrón radiológico’.

Es tremendamente importante identificar los patrones radiológicos a la hora de analizar una RX, ya que existen ciertos patrones que son patognomónicos de una enfermedad. Sin embargo, la gran mayoría de los patrones radiológicos son inespecíficos y, además, muchas enfermedades tienen distintas formas de presentación, por lo que debemos tener en cuenta otros datos para el diagnóstico diferencial…

Tiempo de evolución . La alteración es aguda o crónica’’

Distribución de las lesiones . La lesión es loca-lizada o difusa’’

Número de lesiones . Las alteraciones son únicas o multifocales’’

5. SIGNOS ELEMENTALES

SIGNO DEL BRONCOGRAMA AÉREO . Cuando existe una condensación pul-monar, como en una neumonía, ésta provoca un aumento de su radiodensidad 8pasa de densidad aire a densidad agua9, por lo que los bronquios, rellenos de aire, resaltarán como estructuras ramificadas negras sobre un fondo más claro.

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CLASIFICACIÓN

Del parénquima pulmonar

Patrón alveolar Patrón de atelectasia Patrón intersticial Patrones nodulares y de

masa Patrón destructivo

Del hilio pulmonar

Patrón de alteración hiliar Patrón vascular

De la pleura

Patrón pleural-extrapleuralDel mediastino y otros

Lesiones mediastínicas Anomalías diafragmáticas Alteraciones de la silueta

cardíaca Pulmón blanco Pulmón hiperclaro


Justo lo contrario ocurriría con los vasos pulmonares que, al estar rellenos de líquido, acabarían ocultándose en el interior de la misma debido a la ausencia de contraste entre ambas densidades. En un pulmón sano serían los vasos los que resaltarían sobre el fondo aéreo y los bronquios los que no se distinguirían sobre el mismo.

SIGNO DE LA SILUETA . Partiendo de lo que acabamos de decir, sería fácil concluir que cuando contactan dos estructuras de densidad similar se pro-duce una fusión entre ellas, perdiéndose los límites de ambas. Este signo es típico de neumonías del lóbulo derecho medio.

RX PA TÓRAX en la que distinguimos una lesión de aumento de densidad que ocupa el tercio inferior del hemitórax derecho y borra el perfil cardíaco ipsilateral, probablemente una neumonía de lóbulo derecho inferior. Signo de la silueta +.

RX PA TÓRAX en la que vemos una lesión de aumento de densidad en los 273 inferio-res del pulmón izquierdo. En esta ocasión, la lesión no borra la silueta cardíaca, por lo que podemos afirmar que la lesión no contacta con el corazón sino que se encuentra en una posición posterior al mismo. Signo de la silueta -.

6. PATRONES RADIOLÓGICOS DEL PARÉNQUIMA PULMONAR

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6.1 PATRÓN ALVEOLAR

Este patrón se produce como resultado de la ocupación del espacio alveolar pulmonar, ya sea por pus7exudado 8neumonía, neumonitis obstructiva9, agua7trasudado (EAP, SDRA), sangre (TEP, traumatismo torácico), proteínas7secreciones 8tapón mucoso9 o células tumorales 8signo de malignidad9.

Características:

Es un patrón de evolución rápida. Debemos tener presente este hecho a la hora del diagnóstico diferencial.

Provoca una opacidad pulmonar de bordes imprecisos excepto si alcanza una cisura.

Esta opacidad es heterogénea, ya que se acompaña de broncograma aéreo y, en ocasiones, también de cavitaciones.

Son lesiones en las que hay sustitución del aire por la sustancia ocupante, pero con escasa o ausente pérdida de volumen.

Las lesiones tienen un aspecto algodonoso y tienden a la coalescencia.

Este patrón podemos encontrarlo:

1. LOCALIZADO en una zona concreta del pulmón, es decir, con distribución lo-bar o sublobar. Presenta las características típicas que hemos mencionado. Las entidades nosológicas que causan este patrón con mayor frecuencia son: neumonías típicas, embolia pulmonar y traumatismo torácico. La atelecta-sia da lugar a un patrón muy parecido pero con ciertas diferencias. No debe-mos confundirlos.

RX PA TÓRAX en la que observamos una opacidad amorfa y heterogénea (con bronco-grama aéreo) en el lóbulo superior derecho, delimitada por la cisura menor, correspon-diente con una neumonía lobar. Esta condensación se acompaña de derrame pleural, marcado por la flecha inferior izquierda. Se repite el procedimiento tras 4 días de trata-miento antibiótico, notándose una clara mejoría.

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RX PA TÓRAX que muestra una opacidad a nivel de la língula la cual que permanece tras 8 meses de tratamiento y adquiere aspecto laminar. Se trata de una neumonía persistente o recidivante. Cuando ocurre esto, conviene descartar causas subya-centes que favorezcan su aparición o dificulten su curación, como una obstruc-ción debida a cuerpo extraño o neoplasia bronquial que provoque el acúmulo de se-creciones en esa zona.

RX DIGITAL TÓRAX de un paciente que refiere hemoptisis, en la que vemos lesiones algodonosas acompañadas de una leve elevación del hemidiafragma izquierdo y una le-sión ocupante de aspecto nodular en el lóbulo inferior que no borra la silueta cardiaca. Debemos localizar el punto de origen de la hemorragia.

2. FORMANDO DENSIDADES MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS , es decir, con-solidación del espacio aéreo de forma parcheada, que no respeta lóbulos ni confluyen en alas de mariposa. Sus causas pueden ser muy diversas…infla-matorias 8bronconeumonías, TBC9, vasculares 8TEP9, neoplásicas 8carcino-ma bronquioloalveolar9, inhalatorias 8alveolitis alérgicas9 o idiopática 8neumo-nitis intersticiales9.

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RX PA TÓRAX que muestra opacidades bilaterales en forma de triángulo cuya base se sitúa en la periferia pulmonar y cuyo vértice apunta hacia el hilio. Estas opacidades de acompañan de un pequeño derrame. Se trata de un TEP, pero este tipo de patrón es tan inespecífico que una neumonía eosinófila podría provocar signos idénticos a los ob-servados.

3. FORMANDO UNA CONDENSACIÓN ALVEOLAR DIFUSA . Esta condensación tiene distribución fundamentalmente perihiliar, reduciéndose hacia la periferia del órgano, de silueta amorfa, bilateral y simétrica 8aunque en raros casos es unilateral9. Este patrón alveolar se conoce como “pulmón en alas de maripo-sa”, y es un rasgo típico de EAP, neumonías atípicas, hemorragias masivas y SDRA. También pueden originarlo alteraciones extrapulmonares como insufi-ciencias renales, traumatismos craneales, aspiración gástrica, ahogamiento…

RX PA TÓRAX en la que observamos un pulmón en alas de mariposa causado por un EAP en un paciente con cardiomegalia. Podemos afirmar que existe una cardiomegalia ya que la silueta cardíaca supera el índice cardiotorácico, que indica que la anchura

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del corazón desde la aurícula derecha al ventrículo izquierdo debe ocupar el 505 de la anchura torácica total para ser fisiológico.

6.2. PATRÓN DE ATELECTASIA

Entra dentro del diagnóstico diferencial de la lesión alveolar localizada. Pero, a diferencia de ésta, lo característico de la atelectasia es una reducción del volumen pulmonar funcionante que se presenta como una opacidad de densidad homogénea ya que no posee broncograma aéreo ni sustitución de aire por líquido.

Existen varios tipos según el mecanismo causal…

Obstructiva, la más frecuente. En adultos pensaremos en neoplasias bronquiales. En niños sospecharemos de cuerpos extraños enclavados o tapones

mucosos. Cicatricial o fibrótica, como en la TBC. Pasiva, por derrame pleural o neumotórax. Compresiva, por masas o bullas. Adhesiva, por alteraciones del surfactante.

Podemos afirmar que se trata de una atelectasia si encontramos los siguientes SIGNOS…

DIRECTOS 8causados por el colapso pulmonar9…o Desplazamiento cisural.o Pérdida de aireación, o lo que es lo mismo, aparición de una conden-

sación.o Signos broncovasculares.

INDIRECTOS 8consecuencias que tiene dicho colapso sobre el resto de es-tructuras torácicas9…

o Desplazamiento hiliar, traqueal y7o cardíaco.o Elevación del diafragma.o Enfisema compensador ipsi o contralateral.

RX PA TÓRAX que muestra una condensación homogénea 8atelectasia9 del lóbulo su-perior derecho debida a un carcinoma obstructivo. Dicha atelectasia provoca la eleva-

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ción tanto de la cisura pulmonar como del hemidiafragma, lo que conlleva también la elevación del hilio del lóbulo afectado, un enfisema compensador en los lóbulos no afec-tos y el desplazamiento de la tráquea hacia el hemitórax derecho.

RX PA TÓRAX en la que podemos ver como la anterior atelectasia posee una morfolo-gía en cuña cuyo pico se dirige hacia el ligamento pulmonar inferior. Se observa el men-cionado desplazamiento mediastínico hacia la derecha, que borra el perfil de la aorta descendente.

RX PA TÓRAX que refleja una atelectasia del lóbulo medio que eleva la cisura mayor. Esta condensación paracardial produce el borramiento de la silueta cardíaca 8signo de la silueta +9.RX LATERAL TÓRAX en la que se observa como dicho lóbulo medio atelectasiado y colapsado se introduce tras el músculo cardíaco formando una banda densa paracar-dial, responsable del signo de la silueta +.

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RX PA TÓRAX en la que vemos una atelectasia del lóbulo superior izquierdo debida a un carcinoma obstructivo que borra el perfil mediastínico cardíaco.

RX LATERAL TÓRAX en la que distinguimos una banda densa retroesternal con borde posterior definido en forma de ‘S’ invertida como consecuencia del desplazamiento anterior de la cisura mayor. También notamos un enfisema compensatorio en el lóbulo inferior izquierdo.

RX PA TÓRAX que muestra una atelectasia pulmonar completa, en la que la língula se desplaza medialmente dando lugar a una opacidad retrocardíaca 8signo de la silueta +9.

6.3 PATRÓN INTERSTICIAL

El intersticio pulmonar es el tejido conectivo que sustenta las vías aéreas, y según el nivel en que lo haga lo clasificamos en…

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1. Peribroncovascular . El que rodea los grandes bronquios y vasos que se dirigen hacia cada lóbulo pulmonar.

2. Centrilobulillar . Tramas de tejido conectivo que se e ncuentran en el interior de los lobulillos, separando los elementos que los componen.

3. Intralobulillar . El que se sitúa dentro de los lobulillos pulmonares, separando los grupos de alveolos.

4. Subpleural . El intersticio subyacente a la pleura visceral, el más periférico.

5. Septo interlobulillar .

El patrón intersticial se hace visible únicamente cuando en este tejido conectivo asienta alguna patología y se ve ocupado por líquido 8edema o hemorragia9, células o tejido fibrótico. Esto se debe al aumento de grosor intersticial, que impide la correcta visualización de la trama vascular pulmonar. Así pues, distinguiremos tres tipos de patrones…

1. LINEAL . Engrosamiento simétrico del tejido conjuntivo y aparición de imáge-nes lineales diseminadas. Existen dos tipos de líneas…

Líneas B de Kerley , por aumento del grosor de los septos interlobulilla-res, que aparecen en las periferias y bases pulmonares y poseen una longitud reducida.

Líneas reticulares , más alargadas, que convergen desde la periferia ha-cia los hilios principales.

Las enfermedades que causan este patrón son el EAP, la linfangitis carcino-matosa, las neumonías atípicas y las neumoconiosis.

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RX PA TÓRAX de un paciente con IC congestiva en la que observamos líneas B de Kerley. Debemos buscar otros signos de IC como cardiomegalia, aumento del calibre de los vasos pulmonares, derrame pleural, patrón en alas de mariposa, etc.

RX PA TÓRAX de un paciente con enfermedad mitral que cursa con edema pulmonar, ya que encontramos todos los signos de fallo cardíaco y engrosamiento de la trama in-tersticial.

1. MICRONODULAR . Engrosamiento tisular asimétrico, con formación de incon-tables opacidades redondeadas o puntiformes, de menos de 6mm de diámetro y a veces de muy alta densidad. Las entidades que más frecuentemente cau-san este tipo de patrón son enfermedades infecciosas granulomatosas como TBC miliar o sarcoidosis, y procesos no infecciosos como metástasis tumo-rales hematógenas 8de carcinoma tiroideo, por ejemplo9, hemosiderosis, y silicosis 8cuyos nódulos pueden ser mucho más densos9.

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2. DESTRUCTIVO . Aparece en enfermedades que cursan con degeneración fi-brótica del tejido. Este fenómeno es irreversible y da lugar al denominado “pulmón en panal” o ‘tórax sucio’, en el que se da una disminución del tama-ño pulmonar y aparición de múltiples lesiones quísticas, predominantemen-te en la periferia. Para su estudio detallado se recurre a la TC de alta resolu-ción. El diagnóstico diferencial es muy difícil, por lo que en la mayoría de los casos acabamos realizando una biopsia pulmonar.

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6.4 PATRONES NODULARES Y DE MASA

6.4.1 PATRÓN DE NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

En este patrón visualizaremos una única opacidad intrapulmonar, de morfología redondeada y diámetro inferior a 3cm. Esta opacidad tiene características variables en su…

Contorno . Muy importante para determinar su benignidad o malignidad. Por ejemplo, un borde liso es signo de patología benigna y un contorno espiculado es indicativo de malignidad.

Densidad , que puede ser homogénea o heterogénea. Por ejemplo, una lesión de densidad aire puede tratarse de un quiste. Una lesión nodular es benigna si presenta una calcificación global, central, laminada o concéntrica.

Crecimiento , que puede ser rápido, lento, nulo, etc. Una lesión nodular es benigna si su tamaño se dobla con gran velocidad 8<7 días, como en los abscesos pulmonares9, crece muy lentamente 8tarda más de 465 días, como en enfermedades infecciosas granulomatosas9, o permanece estable pasados los 2 años.

Las entidades nosológicas que dan lugar a este patrón con mayor frecuencia son…

1. Enfermedades infecciosas que cursan con formación de granulomas. Es la causa principal, representando hasta un 40% de los nódulos pulmonares solitarios.

2. Tumores .

Benignos . Entre ellos destaca el hamartroma lipídico, que se corresponde con la tercera causa en orden de frecuencia.

Malignos . Nos referimos al carcinoma broncogénico, que es la segunda causa más importante, y a las metástasis únicas, que son la cuarta causa.

3. Otras causas , que son lesiones en los vasos pulmonares 8dilataciones’9, anomalías del desarrollo pulmonar y causas inhalatorias 8cuerpo extraño’9.

Ante un patrón de nódulo pulmonar solitario, la conducta a seguir será comparar la radiografía actual con radiografías previas.

Si vemos que el tamaño es idéntico al de RX anteriores la lesión será estable y, por tanto, benigna.

Si la lesión no existía con anterioridad, ha aumentado de tamaño, o no presenta calcificaciones, solicitaremos más pruebas de imagen para estudiarla con mayor detalle y descartar su malignidad – TC 8principalmente9, PET-TC, biopsia o punción.

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RX PA TÓRAX en la que distinguimos un nódulo solitario de márgenes lobulados, sin calcificaciones ni cavitación, localizado en el lóbulo inferior derecho.

IMAGEN DE TC que nos muestra las características del nódulo anterior, por lo que se considera la técnica de elección en el estudio de los nódulos detectados en RX.

IMAGEN DE PET-TC en la que confirmamos nuestra sospecha de que el nódulo tiene una etiología maligna. Se trata de un carcinoma broncogénico.

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6.4.2 PATRÓN DE NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES

Cuando encontremos dos o más nódulos, normalmente distribuidos por ambos campos pulmonares, hablaremos de patrón de nódulos múltiples. Las causas principales son metástasis 8lo más frecuente9, granulomas y abscesos pulmonares. Los abscesos son lesiones de densidad homogénea, bien definidas, de morfología ovoideas, caracterizadas por cambiar rápidamente de tamaño en su seguimiento 8son benignas9 y que en ocasiones cavitan.

6.4.3 PATRÓN DE MASA PULMONAR

Denominamos ‘masa’ a cualquier nódulo mayor a 3cm de diámetro. Estas masas se deben, principalmente, a carcinomas pulmonares o metástasis únicas de carcinomas extrapulmonares.

1. PATRÓN DE MASA HILIAR UNILATERAL . Uno de los hilios pulmonares está invadido por una masa radiopaca de morfología redonda u ovoidea, lo que provoca un aumento en el tamaño y/o densidad del mismo. Los contornos de la masa pueden ser lisos, lobulados, irregulares, borrosos, espiculados…según la patología subyacente. Las entidades causales más frecuentes son carcinoma pulmonar, adenopatías y dilatación de una de las ramas de la Arteria Pulmonar.

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2. PATRÓN DE MASA HILIAR BILATERAL . En este caso ambos hilios están afectados por la masa. El diagnóstico diferencial deberá hacerse entre…

Adenopatías. Por linfoma, metástasis, sarcoidosis, silicosis y TBC, en ese orden de frecuencia.

Dilatación de las dos ramas de la Arteria Pulmonar, debida a una hipertensión pulmonar crónica.

6. 5 PATRÓN DESTRUCTIVO

Cuando hablamos de lesiones destructivas pulmonares, hablamos de lesiones cavitarias o quísticas. Estas lesiones son espacios que contienen aire en su interior y están delimitados del resto del parénquima mediante una pared que, según su morfología, las clasifica en…

Cavidades . Lesiones de condensación alveolar o masa que se pone en con-tacto con el árbol bronquial, se necrosa y se vacía, quedando ocupada úni-

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camente por aire en su interior, aunque a veces encontramos en ellas niveles hidroaéreos. Sus paredes son gruesas. Esta lesión es característica de neu-monías necrotizantes 8que forman abscesos pulmonares9, y de carcinomas pulmonares cavitados 8cuyas paredes son irregulares9. También aparecen como consecuencia de la TBC, generalmente en los vértices pulmonares.

RX PA TÓRAX en la que podemos ver una lesión cavitada de paredes gruesas 8de un espesor superior a 4mm9 en el segmento posterior del lóbulo superior derecho. La irre-gularidad de su pared nos hace pensar que se trate de un carcinoma epidermoi-de7broncogénico.

RX PA TÓRAX que refleja cavernas tuberculosas en los ápices pulmonares. Se tra-ta de una lesión evolucionada, ya que al cicatrizar ha provocado una retracción hiliar y del tejido sano circuncidante.

Quistes . A diferencia de las cavidades, los quistes presentan una pared delga-da, de aproximadamente 1mm de espesor. Suelen ser de origen congénito.

Neumatocele . Término por el que se conoce a los quistes secundarios a trau-matismos o infecciones torácicas.

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RX PA TÓRAX en la que encontramos una lesión con nivel hidroaéreo y de pared más fina que se corresponde con un quiste hidatídico.

Bullas . Son zonas de destrucción del parénquima pulmonar, de pared aún más fina que la de los quistes. Son típicas del EPOC predominantemente en-fisematoso.

Observamos estas bullas tanto en RX como en TC. Son espacios avasculares, rellenos de aire, de pared muy delgada y generalmente de posición subpleural. Esta localización explica que su ruptura dé lugar, en ocasiones, a neumotórax espontáneos.

Bronquiectasias . Lesiones de aspecto quístico en diferentes localizaciones pro-ducidas por una dilatación bronquial anormal.

Enfisema pulmonar ‘pulmones hiperclaros’. Se produce un atrapamiento aéreo debido a la destrucción alveolar, que desemboca en una distensión pul-monar con aumento de sus diámetros anteroposterior y sagital y aplanamiento diafragmático. Estas dilataciones son responsables de un aumento en la ra-diodensidad del parénquima. Se acompañan de pobreza vascular 8los vasos se vuelven finos y escasos9. Además, en las proyecciones laterales encontra-remos poco aire retroesternal.

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7. PATRONES DE LA PLEURA PULMONAR

7.1 LESIONES PLEURALES

La pleura no puede ser observada en RX salvo que posea alguna patología como…

1. CALCIFICACIONES … Localizadas. Generalizada. Supone la calcificación de la pleura en su totalidad, por

lo que el pulmón no es funcional. A esta grave patología se la conoce como ‘fibrotórax’.

RX PA TÓRAX en la que observamos un pulmón izquierdo colapsado e hiper-denso debido a una pleura calcificada, lo que no nos permite distinguir estruc-turas en él. Existe un enfisema compensador en el pulmón contralateral.

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2. DERRAMES PLEURALES . Espacio pleural relleno de líquido. Muy frecuentes y con diferentes formas de presentación…

LIBRE . El más frecuente. Su nomenclatura varía según el lugar donde se acumule el líquido.

o TÍPICO . El líquido forma una opacidad homogénea que ocupa hasta los 273 inferiores del hemitórax, produciendo la oblitera-ción de los ángulos costofrénicos y, a veces, también del perfil cardíaco. Esta opacidad dibuja una línea parabólica en su límite superior cuando se introduce en la cisura menor del pul-món derecho, la cual se conoce como ‘línea de Damoisseau’.

o SUBPULMONAR . Derrames de poca cantidad localizados deba-jo de las bases pulmonares, lo cual provoca la obliteración de los senos costofrénicos 8que se hacen poco profundos9 y una aparente elevación del hemidiafragma, cuya cúpula se late-raliza. En ocasiones el contenido de líquido es tan pequeño que debemos realizarle al paciente una RX DECÚBITO LATERAL TÓRAX para observar cómo se moviliza el líquido libre. En esta proyección podremos ver el líquido formando un rayo horizontal que asciende periféricamente y llega a introducirse en la cisura.

o DE PACIENTES EN SUPINO . Cuando los pacientes están muy graves no se pueden incorporar, por lo que se les realiza una RX PA SUPINO TÓRAX. En estos casos veremos como el líqui-do se desplaza por toda la parte posterior de la pleura, causan-do un engrosamiento de la pleura periférica y apical, y un

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aumento en la radiodensidad bilateral pulmonar, más acusa-da en las bases que en los vértices. El hecho de que el líquido se sitúe en la zona posterior nos permite ver con claridad tanto los vasos pulmonares como la silueta cardíaca 8signo de la si-lueta -9. Para confirmar nuestra sospecha convendría hacer una RX PA BPD TÓRAX o una TC.

o MASIVO . Observamos el hemitórax afectado totalmente blan-co 8pudiendo quedar mínimos restos de parénquima ventilado9, con borramiento de la silueta cardíaca y desviación de las estructuras mediastínicas hacia el lado sano 8a diferencia de la atelectasia, en la que el pulmón colapsado y disminuido de ta-maño tras una obstrucción retrae el mediastino hacia el lado pa-tológico9. También podremos ver un aumento en la separación de los espacios intercostales. Este tipo de derrame es una de las formas de presentación que tiene la TBC en el tórax. Para confirmar el diagnóstico realizaremos una TC.

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ENCAPSULADO O LOCULADO . Típico de procesos infecciosos como los empiemas, que forman masas inmóviles adheridas a la pleu-ra.

o INTERSTICIAL .o PERIFÉRICO .

RX PA TÓRAX y TC de un paciente con cuadro respiratorio agudo con tos y fiebre. Podemos ver ciertas opacidades ovoideas o biconve-xas en el hemitórax izquierdo, sin borramiento de la silueta cardíaca.

3. NEUMOTÓRAX . El espacio pleural se llena de aire y colapsa al pulmón, desplazándolo hacia la porción central del tórax 8atelectasia pasiva, por compresión9 e incluso introduciendo el mediastino en el hemitórax contrala-teral, si es que este neumotórax es masivo. Los hallazgos más usuales en RX son, por tanto, el colapso pulmonar, la presencia de una línea más radiopaca delimitando dicho pulmón colapsado 8correspondiente a la hoja visceral de la pleura9, y un aumento en la radiotransparencia con ausencia de trama vascular de la zona periférica del hemitórax afectado. Para su diagnóstico soli-citaremos una RX dinámica – RX INS-ESP. En el momento de la espiración, al vaciar todo el tórax de aire, seremos capaces de ver con gran facilidad cuál es el pulmón colapsado, más radiodenso.

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4. HIDRONEUMOTÓRAX . Espacio pleural ocupado tanto por aire como por líqui-do, debido normalmente a la confluencia entre un neumotórax y un derrame pleural, que se manifiesta mediante la existencia de signos de neumotórax acompañados de niveles hidroaéreos largos, que pueden llegar a ocupar todo el diámetro torácico.

RX PA TÓRAX que muestran una opacidad en los tercios inferiores de ambos hemitó-rax, correspondientes a un derrame bilateral. En el hemitórax izquierdo, además, obser-vamos un nivel hidroaéreo causado por la entrada de aire en el espacio pleural secun-dario a una incorrecta extracción del drenaje que se hizo para evacuar dicho derrame.

7.2 LESIÓN PLEURAL VS LESIÓN EXTRAPLEURAL

Cuando una lesión es pleural, ésta forma un ángulo agudo 8<90º9 con res-pecto a la superficie pleural en las pruebas de imagen, tal como vemos en la imagen inferior izquierda.

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Cuando la lesión es extrapleural, en cambio, el ángulo que forman pleura y le-sión supera los 90º, es decir, es obtuso, tal como vemos en la imagen inferior derecha.

7.3 PATRÓN DE MASA EXTRAPULMONAR

Las lesiones pleurales y extrapleurales originan un patrón de masa extrapulmonar que se caracteriza por presentar una opacidad…

Periférica, de densidad homogénea y morfología alargada u ovoidea 8su diá-metro vertical es mayor que el horizontal9.

Que forma un ángulo obtuso con el pulmón. Tiene contornos definidos aunque incompletos. Sus bordes son lisos en su

interfase con el pulmón, ya que sus límites están constituidos por la pleura. Si está asociada a derrame, podremos afirmar que la lesión es pleural. Si está asociada a lisis costal, por otro lado, la lesión será extrapleural.

Otras patologías que pueden dar lugar a este tipo de patrón son… Derrames encapsulados. Colecciones purulentas.

RX PA TÓRAX en la que distinguimos una opacidad periférica ovoidea cuyos márgenes forman ángulos agudos.

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Tumores pleurales, ya sean primitivos o metastásicos. Lesiones de la pared torácica, debidas tanto a fracturas costales como a altera-

ciones neoplásicas 8metástasis y mielomas, tal como vemos en la imagen9.

RX PA TÓRAX en la que vemos una opacidad redondeada en el tercio superior del he-mitórax derecho. Confirmamos que se trata de una lesión extrapulmonar, que forma án-gulos obtusos con la pleura, en la RX LATERAL.

8. PATRONES DEL MEDIASTINO

Este patrón tiene lugar cuando las lesiones asientan en cualquiera de las regiones mediastínicas, a las que podremos localizar con mayor facilidad en las proyecciones radiológicas laterales.

La gran mayoría de lesiones mediastínicas constituyen una masa redondeada medial que a menudo emerge por ambos lados del mediastino y sigue los criterios de masa extrapulmonar. Esta masa puede tener densidades variables y a veces presenta signo de la silueta +.

El diagnóstico diferencial lo haremos con las entidades nosológicas más frecuentes para cada compartimento…

MEDIASTINO SUPERIOR – Enfermedades tiroideas, adenopatías y lesiones del esófago, la aorta y otros vasos de la zona.

MEDIASTINO ANTERIOR – Timomas y teratomas son las alteraciones más importantes, aunque también aparecen lipomas y adenopatías.

MEDIASTINO MEDIO – Adenopatías, fundamentalmente, y lesiones de la tráquea, el esófago y la aorta.

MEDIASTINO POSTERIOR – Tumores neurogénicos 8gangliomas9 de la médula y raíces nerviosas y alteraciones de la columna vertebral.

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MEDIASTINO RETROCRURAL – Patologías de la vena ácigos, la aorta y la cadena ganglionar, así como enfermedades de ciertas vísceras abdominales. Es más fácil de estudiar con la TC.

RX PA TÓRAX que refleja una masa mediastínica de contornos bien definidos y en contacto con el perfil cardíaco izquierdo, dando lugar al signo de silueta +. Dada la localización que tiene dentro del mediastino anterior pensaremos que se corresponde con un teratoma.

RX PA Y LATERAL TÓRAX que muestra una lesión de densidad heterogénea y aspecto lobulado que ocupa el mediastino medio y se extiende también hacia los compartimentos anterior y superior, borrando las siluetas de la aorta ascendente y la vena cava. Esta lesión se corresponde con un linfoma de Hodgkin, que cursa con múltiples adenopatías.

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Health & Medicine

Diagnóstico por la imagen de la patología torácica. LolaFFB