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Discussão de um caso clínico da Pediatria, apresentando um breve apanhado sobre principais causas de adenomegalia em pacientes pediátricos.
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Discussão de CasoAdolescente com caroço no pescoçoINTERNA: BIANCA LAZARINI FORREQUE
PROFª: BETH
FACULDADE DE MEDICINA – UFF – 2014
Caso ClínicoDJCF, masculino, pardo, 12 anos, natural da zona rural de Itaperuna (onde permaneceu até 3
meses atrás) e morador de São Gonçalo.
Mãe: I.B.C., 36 anos, parda, do lar.
QP: “Caroço no pescoço”.
AnamneseHDA: A mãe do adolescente relata que o paciente apresenta quadro de tumefação cervical bilateral de seis meses de evolução. De acordo com a informante, os “caroços” iniciaram com o tamanho pequeno e progrediram desde então. O motivo do comparecimento para consulta médica foi a preocupação da mãe com o tamanho significativo das lesões e com a presença de secreção amarelada em uma das lesões cervicais. O paciente vem apresentando nos últimos três meses cerca de 1-2 picos febris diários (38,2ºC - 38,5ºC), geralmente no final do dia. Nega emagrecimento desde o início do quadro. O paciente veio encaminhado do Ambulatório de Adolescentes do HUAP para a investigação diagnóstica.
HPP: Passado de duas internações (aos 8 e aos 10 anos de idade) para investigação de quadro pulmonar, sem diagnóstico na ocasião. Apresentou varicela aos três meses de vida e herpes zoster em coxa direita (dois dermátomos) aos nove anos de idade. Tem passado de “chieira torácica”, sempre tratado ambulatorialmente. Nega alergias e/ou traumatismos.
AnamneseHG: G VII P VI A I (espontâneo)
HN: Parto vaginal, a termo, domiciliar.
Peso: 3,85 kg – Comprimento: 50 cm – PC: 35,5 cm – Apgar: ? / ?
Ps: dados obtidos após a admissão da criança no pós-parto na maternidade. Recebeu alta com 48h de vida, em aleitamento materno exclusivo.
HD: Sustentou a cabeça com 2 meses; sentou com apoio aos 5 meses; rolou com 6 meses e sentou sem apoio aos 7 meses; balbuciou desde os 9 meses; engatinhou aos 10 meses; e anda com apoio desde os 12 meses.
HA: Recebeu aleitamento materno exclusivo por seis meses, sendo iniciada nesta data a complementação com papa de frutas e aos oito meses iniciada a papa de legumes. Amamentação por um período total de dois anos. Alimentação atual: cardápio familiar.
AnamneseHV: Mãe não sabe informar sobre as vacinas. Alega que, como tinha muitas crianças, não conseguia levá-las todas para receber vacinas. Não trouxe o cartão de vacinas do adolescente.
HF: Pai auxiliar de serviços gerais, tabagista e com história de tosse crônica, há cerca de 6 meses; escolaridade: 1ª série do 1º grau. Mãe saudável, escolaridade: 2ª série do 1º grau. Cinco irmãos hígidos.
HS: residem atualmente (há 3 meses) em casa de alvenaria com 4 cômodos, água tratada e sem rede de esgoto. Pais casados, com contexto familiar tranquilo. Contato com cães e gatos no domicílio. Até 3 meses atrás moravam na zona rural de Itaperuna, onde tinha contato freqüente com pombos, cães e gatos.
Exame FísicoPeso: 45,8 kg * Estatura: 152 cm * Tax: 36,6ºC * Tanner: G2P2 * FC: 84 bpm * FR: 22 irpm * PA: 110x70 mmHg
Ectoscopia: Bom estado geral, tranquilo ao exame. Hipocorado +/4+, hidratado, eupneico, afebril e com boa perfusão periférica. Ausência de cicatriz da vacina BCG.
Cabeça e pescoço: presença de volumosa tumefação cervical bilateral, mais importante à direita, sem limites precisos, de consistência endurecida, bem aderida ao planos profundos. Presença de secreção amarelada em região cervical direita, no local da tumefação.
AR: MVUA sem ruídos adventícios
ACV: RCR em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos cheios e perfusão capilar imediata.
Abdome: atípico, peristáltico, flácido, aparentemente indolor à palpação superficial e profunda. Fígado a 3cm do RCD. Baço a 2cm do RCE.
Membros: pulsos periféricos palpáveis, com boa amplitude. Sem edema de MMII.
Lista de Problemas1) Adenomegalia
◦ Cervical bilateral
◦ Crônica
◦ Sem limites precisos
◦ Endurecida
◦ Aderida aos planos profundos
◦ Fistulizada
◦ Crescimento progressivo
5) História de Varicela e Herpes Zoster (Epstein-Barr virus)
6) Sem cicatriz da BCG e sem carteira vacinal
7) Familiar com história de tosse crônica há 6 meses
8) Ex-morador de zona rural
9) Hepatoesplenomegalia
2) Febre vespertina (intermitente)
3) Hipocorado
4) História de internação por quadro pulmonar sem diagnóstico
Adenomegalia na Pediatria
Adenomegalia na Infância◦ O aumento de linfonodos é um achado comum na infância;
◦ A resposta linfóide é mais exacerbada;
◦ Regional (infecção localizada) x Generalizada (doença sistêmica);
◦ As adenomegalias têm origem benigna na maioria dos casos;
◦ Apenas uma minoria de casos representa patologias graves.
Gânglios◦ Não costumam ser palpados em recém-nascidos.
◦ Pré-escolares e escolares normalmente tem gânglios palpáveis.
◦ Cervicais, axilares,e inguinais são frequentemente palpáveis na infância.
◦ Não são considerados aumentados se não excederem 1cm (cervical e axilar) ou 1,5 cm (inguinal).
◦ Supraclaviculares, epitrocleares, poplíteos, mediastínicos e abdominais normalmente não são palpáveis.
Fisiopatologia
◦ Por que os gânglios aumentam?
◦ Proliferação de linfócitos, histiócitos e outras células intrínsecas do linfonodo
◦ Infiltração de células extrínsecas
Causas◦ A maioria dos casos associa-se:
◦ 1) Ao crescimento normal do tecido linfóide
◦ 2) A processo reativo de doenças benignas e autolimitadas.
◦ Ocasionalmente deve-se a:◦ 1) Neoplasias
◦ 2) Auto-imunidade
◦ 3) Distúrbio metabólico
Importância da Anamnese e do Exame Físico
Evolução
Lateralidade
Tamanho
Sintomas associados
Agudo x Crônico
Unilateral x Bilateral
Cresceu? Diminuiu?
Dor, Perda de peso, Febre, Artralgia, Rash cutâneo, Conjuntivite...
Contato com pessoas doentes
Infecções respiratórias virais (rhinovirus, adenovirus)CMV, EBV, Streptococcus B-hemolítico grupo ATuberculose
Infecção Alimentar
Leite não pasteurizado (Brucelose, M. Bovis)Carne mal cozida (Toxoplasmose)
Problemas dentários
Anaeróbios
Lesão na Pele
Exposição Animal
Carteira de Vacinação
Arranhadura do gatoStaphylococcus aureusStrepto B-hem do grupo A
Gatos – Arranhadura do gato; ToxoplasmoseCaprinos – Brucelose
DifteriaSarampoRubéola
MedicaçõesFenitoínaCarbamazepina
Localização GeográficaOu Viagens
TuberculoseParacoccidioidomicose
Exame FísicoGeral
(Desnutrição ou Déficit de
crescimento)
TuberculoseMalignidadeImunodeficiência
Cadeias Linfonodais
Única – LocalizadaMúltiplas e não contíguas – Generalizada
Linfonodos Palpáveis(Pesquisa
obrigatória)
Medir tamanho – Importante para comparações futuras!FlogoseMobilidadeConsistênciaFistúla
Descrição Linfonodal
Linfonodos Reativos
PequenosMóveis
MúltiplosFibroelásticos
Linfonodos Infectados
Linfonodos Malignos
DurosFixos e/ou AderidosPouca mobilidade
IsoladosÚnicos
AssimétricosSinais Flogísticos
FlutuaçãoMenor mobilidade
Quando Biopsiar?
o Linfonodos maiores que 3 cm, presentes por mais de seis semanas;
o Linfonodos maiores que 3 cm que continuam crescendo após dois meses; massas ganglionares com linfonodos endurecidos e confluentes;
o Linfonodos supraclaviculares.
Lembre-se que o linfonodo deve ser
completamente retirado, inclusive
sua cápsula!
Principais causas◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica
◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)
◦ Infecção viral: EBV, CMV
◦ Doença da arranhadura do gato
◦ Toxoplasmose
◦ Linfoma
◦ Doença de Kawasaki
◦ Paracoccidioidomicise
Adenomegalia cervical fistulizada;
Febre vespertina;
Quadro pulmonar prévio;
Sem cicatriz de BCG;
Familiar com tosse crônica;
Herpes Zoster (imunossupressão?)
Morava em zona rural;
Hepatoesplenomegalia
Principais causas◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica
◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)
◦ Infecção viral: EBV, CMV
◦ Doença da arranhadura do gato
◦ Toxoplasmose
◦ Linfoma
◦ Doença de Kawasaki
◦ Paracoccidioidomicise
Adenomegalia cervical;
Febre;
Hepatoesplenomegalia
Contato com animais;
Morava em zona rural;
Principais causas◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica
◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)
◦ Infecção viral: EBV, CMV
◦ Doença da arranhadura do gato
◦ Toxoplasmose
◦ Linfoma
◦ Doença de Kawasaki
◦ Paracoccidioidomicise
Adenomegalia cervical endurecida, aderida a planos profundos e de crescimento progressivo;
Febre;
Hepatoesplenomegalia
Principais causas◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica
◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)
◦ Infecção viral: EBV, CMV
◦ Doença da arranhadura do gato
◦ Toxoplasmose
◦ Linfoma
◦ Doença de Kawasaki
◦ Paracoccidioidomicise
Linfadenomegalia fistulizada;
Hepatoesplenomegalia;
Febre;
Morava em Zona Rural;
Hipóteses Diagnósticas
◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)
◦ Doença da Arranhadura do Gato
◦ Paracoccidioidomicose
◦ Linfoma
Tuberculose◦ Bacilo aeróbico Mycobacterium
tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK);
◦ 1,3 milhões novos casos ocorrem em crianças de menos de 15 anos nos países em desenvolvimento (dados de 2006)
◦ Transmissão
◦ Inalação dos bacilos (perdigoto)
Tuberculose Ganglionar na Infância◦ Epidemiologia
◦ 43% das linfadenopatias periféricas nos países em desenvolvimento
◦ Aumento com epidemia de HIV (ocorre em 60% das coinfecções TB + HIV)
◦ Divisão:◦ Periférica
◦ Mediastinal
◦ Intra-abdominal
◦ Patogênese◦ Reativação
◦ Disseminação
Tuberculose Ganglionar na Infância◦ Manifestações clínicas no envolvimento cervical:
◦ Aumento do gânglio ( firme/ indolor/ fixos/ unilateral )
◦ A pele sobrejacente pode estar endurecida
◦ Fistulização
◦ Escrófula
◦ Manifestações clínicas em HIV+◦ Febre
◦ Sudorese
◦ Perda de peso
Tuberculose Ganglionar na Infância◦ Diagnóstico:
◦ Radiografia de Tórax
◦ USG, TC e/ou RNM do pescoço – avaliação dos gânglios profundos
◦ PPD
◦ PAAF: maior linfonodo palpável ou com flutuação;
◦ Baciloscopia direta
◦ Cultura
◦ Citologia
◦ PCR
◦ Se PAAF inconclusivo: biópsia excisional do linfonodo.
Tuberculose Ganglionar na Infância◦ Tratamento:
Formas Severas de tuberculose extra-pulmonar(exceto TB meníngea e TB osteoarticular)
Fase Intensiva (2 meses)RifampicinaIsoniazidaPirametaminaEtambutol
Fase de Manutenção (4 meses) IsoniazidaRifampicina
Doença da Arranhadura do Gato◦ Etiologia
◦ Bartonella henselae é o agente na maioria dos casos;
◦ Inoculação direta por contato com gato;
◦ Manifestação Clínica:Eritema e vesícula
(no local de inoculação)
Pápula ou pústula: de 3-10 dias por até 3 semanas
Linfonodomegalia dolorosa que supura: 7 semanas por até 4 meses.
(cabeça, região cervical e membros superiores)
Conjuntivite+
Adenite ipsilateral (submandibular ou periauricular)
Síndrome de Parinaud
Doença da Arranhadura do Gato◦Diagnóstico (Critérios):
• História de contato positiva• Investigação laboratorial negativa
para outras causas
• Hemograma – leucocitose leve oumoderada; eosinofilia pode ocorrer.
• Teste cutâneo – é considerado +quando há induração maior ou iguala 5mm, após 72h.
• Sorologia – teste ELISA IgM eImunofluorescência Indireta.
• Cultura bacteriológica – isolamentoem cultura não é fácil, nemrotineiro.
• Histopatologia – biópsia delinfonodo para afastar outrasdoenças.
Doença da Arranhadura do Gato◦Tratamento:
Suporte
Drenagem
Eritromicina (40 mg/kg/dia) – VO – 10 a 14 dias
Não está indicado em
casos leves ou moderados!*
* Salvo imunocomprometidos
Paracoccidioidomicose
◦ Transmissão:
◦ Inalação de partículas infectantes (conídios), dispersos na natureza e através de ferimentos cutâneos.
◦ Etiologia:◦ Paracoccidioides brasiliensis
◦ Em crianças e adolescentes (forma juvenil)
Forma aguda ou subaguda
◦ Fonte de Infecção:◦ Manejo do solo contaminado com o fungo.
Paracoccidioidomicose
◦ Quadro Clínico da forma Aguda/Subaguda:◦ Linfadenomegalia ( não é raro fistulizar )
◦ Manifestações digestivas
◦ Hepatoesplenomegalia
◦ Envolvimento ósteo-articular
◦ Lesões cutâneas
Paracoccidioidomicose
◦ Diagnóstico:◦ Pesquisa direta do fungo ou cultura do escarro – aspirado linfonodal ou raspados das lesões
cutâneas;
◦ Exame histológico (biópsias: pulmonar, linfonodal, cutânea)
◦ Sorologia
◦ Tratamento:
ItraconazolSulfametoxazol/
Trimetropim Anfotericina BOU OU
Linfoma◦ 3ª doença maligna mais comum na infância;
◦ Dividido em:◦ Doença de Hodgkin
◦ LNH (Burkitt – EBV)
◦ Quadro clínico:◦ Linfonodo indolor/ firme (cervical ou supraclavicular)
◦ Sintomas B: febre; sudorese noturna; perda ponderal
Linfoma◦ Diagnóstico:
De tecido ou fluido pleural/
peritoneal
HemogramaVHS
EletrólitosCálcio
FósforoLDH
Ácido úrico
Laboratório:
Radiografia de tórax
– observar gânglios torácicos
Imagem:Biópsia:
Linfoma◦ Estadiamento:
◦ Ann Arbor (local do linfonodo e órgão extralinfático)
◦ Tratamento:◦ Quimioterapia e Radioterapia
Obrigada!