Dispepsia funcional

Prof. Dr. Julio Horacio Carri

Douglas A. Drossman

 Motilidad anormal

Hipersensibilidad visceral

Interacción cerebro-tubo digestivo

Factores psicosociales

Fisiopatología

 

Eje cerebro - tubo digestivo  Efectos recíprocos

Proceso bidireccional

Información sensorial externa e interna se integra en circuitos neurales en el sistema nervioso central, médula, ganglios prevertebrales y sistema nervioso entérico

Relación entre sensación de dolor, dismotilidad y disturbios emocionales

Neurotransmisores: VIP, TRH, 5HT, substancia P, CCK y encefalinas

Actividades integradoras de función gastrointestinal y conducta humana

Patogenia

Predisposición genética

InfecciónHelicobacter pyloriDispepsia funcional (DF) posinfecciosa

Factores psicosociales

Neuron 2007;55:377

Neurology 2008,71;217

Wilder-Smith C H

Wilder-Smith CH  Gut 2011;60:1589

Fisiopatología

Inflamación duodenal de bajo grado

Aumento de la permeabilidad de la mucosa duodenal

Alteración de las proteínas de adhesión en las uniones fuertes y desmosomas

Correlación entre expresión alterada de las proteínas, extensión de la permeabilidad perturbada y grado de inflamación

Vanheel H et al. Gut 2013

Fisiopatología

• Eosinofilia duodenal

Walker M M: Gut 2012;61 (Suppl 2):A367

• Niveles de serotonina plasmática disminuídos en condiciones basales y posprandiales en dispepsia funcional

Cheung C K Y et al: Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1125-1129

• Correlación entre hipersensibilidad a la distensión posprandial y severidad de los síntomas post ingesta

Farré R et al: Gastroenterology 2013;145:566-573

Fisiopatología

Los hombres no se angustian

por los acontecimientos en sí,

sino por la visión

que tienen de éstos

Epicteto

Personalidad

Apoyo social reducido

Percepción negativa de vivencias

Capacidad de afrontamiento disminuída

Factores mediadores psicosociales

DF según ritmo intestinal

• La severidad de los síntomas está asociada a la presencia de síntomas intestinales

Matsuzaki J et al

Neurogastroenterol Motil 2012; 24:325-332

Wilder-Smith CH Gut 2011;60:1589

1994 2000 2006

Trastornos gastrointestinales funcionales ROMA III

B. Gastroduodenales

B1. Dispepsia funcionalB1a. Síndrome de distrés posprandial B1b. Síndrome de dolor epigástrico

B2. EructosB2a. AerofagiaB2b. Eructos excesivos inespecíficos

B3. Náuseas y vómitosB3a. Náuseas crónicas idiopáticasB3b. Vómitos funcionalesB3c. Síndrome de vómitos cíclicos

B4. Rumiación en adultos

Dispepsia funcionalCriterios de diagnóstico ROMA III

Debe incluir uno o más de:

Plenitud posprandial molesta Saciedad precoz

Dolor epigástrico

Ardor epigástrico

y

Falta de evidencia de enfermedad estructural (con inclusión de endoscopia digestiva alta) que explique los síntomas

Síntomas en los tres meses previos con comienzo de al menos seis meses anteriores al diagnóstico

Síndrome de distrés posprandialCriterios de diagnóstico ROMA III

Debe incluir uno o ambos de los siguientes:

Plenitud posprandial molesta, que ocurre después de comidas habituales, al menos varias veces por semana

Saciedad precoz que impide concluir una comida regular, al menos varias veces por semana

Síntomas en los tres meses previos con comienzo de al menos seis meses anteriores al diagnóstico

Criterios sustentadoresDistensión del abdomen superior o náuseas posprandiales o eructos excesivosCoexistencia posible de dolor epigástrico

Síndrome de dolor epigástricoCriterios de diagnóstico ROMA III

Debe incluir todo lo siguiente:

Dolor o ardor en epigastrio de severidad moderada, al menos una vez por semana.Dolor intermitenteNo generalizado ni localizado en otras regiones del abdomen o en el tóraxNo alivio con defecación o pasaje de flatos Ausencia de criterios para diagnóstico de trastornos vesiculares o del esfínter de Oddi

Síntomas en los tres meses previos con comienzo al menos seis meses anteriores al diagnóstico

Criterios sustentadoresDolor puede ser tipo quemazón pero sin componente retroesternalDolor habitualmente inducido o aliviado por la ingesta pero puede ocurrir en ayunasCoexistencia posible de síndrome de distrés posprandial

Validación de criterios de Roma III

• The Rome III criteria for the diagnosis of functional dyspepsia in secondary care are not superior to previous definitions

• 1452 patients

• Ford A C et al: Gastroenterology Jan 13, 2014

 Fibromialgia

Cistitis intersticial

Dispareunia

Trastornos miccionales

Nocturia

Sensación de micción incompleta

Cefaleas tipo migraña

S. I. I.

Sensación de globo

Dolor torácico no cardiogénico

Disquinesia biliar

Condiciones asociadas

Proctalgia fugax

Dolor dorsolumbar

Fatiga

Síndromes de hiper respuesta bronquial

Trastornos psiquiátricos del

comportamiento

Estrés postraumático

Cirugía abdominal

Infección intestinal previa

Condiciones asociadas

• El síndrome de distrés posprandial es común en

pacientes con trastornos alimentarios

Santonicola A

World J Gastroenterol 2012; 18:4379-4385

Diagnóstico de dispepsia

Estudios complementarios adicionales

Pruebas para diagnóstico de enfermedad celíaca

Parasitológico de heces

Ultrasonografía abdominal

TAC abdominal

Estudio del vaciamiento gástrico 

Test del aire espirado

pHmetría esofágica e impedanciometría

Electrogastrografía

Barostat

Guidelines

Am J Gastroenterol 2010;105:757-763

Tratamiento

Cambios en estilo de vida

Obesidad

Tabaco

Alcohol

Café

Chocolate

Ingesta de grasas

Inhibidores de la bomba de protones

Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico 

Proquinéticos

Domperidona

Mosapride

Cinitapride

Levosulpirida

Itopride

Cisapride

Tratamiento farmacológico

Analgésicos viscerales

Antidepresivos tricíclicos

Inhibidores de la recaptación de la serotonina

Ansiolíticos / Buspirona

Opioides (trimebutina)

Acotiamida

Dispepsia

 

Calidad de vida

Historia natural 

Factores determinantes de la derivación a un profesional de la salud mental

Persistencia de los síntomas gastrointestinales

Posibilidad de la existencia de enfermedad psiquiátrica

Confianza del médico en el manejo de los trastornos

psiquiátricos

Aceptación del paciente

Derivación efectiva

Informar acerca de la influencia psicológica y posibilidad

de psicoterapia desde el comienzo de la atención del

paciente

Asegurar al paciente que el diagnóstico es correcto

Establecer una alianza terapéutica firme

Explicar los fundamentos del tratamiento psicológico

Identificar probables terapeutas

Comunicarse con el terapeuta

Enfatizar la necesidad de continuidad del cuidado

digestivo

Tratamientos psicológicos

Fundamentos

Asociación con eventos traumáticos

Co-morbilidad psiquiátrica elevada (ansiedad

generalizada y depresión mayor)

Influencia marcada del cerebro sobre percepción del

dolor, motilidad y secreciones digestivas

La psicoterapia es efectiva: mejoría de síntomas,

bienestar y calidad de vida

Tratamientos psicológicos

Terapia cognitivo-conductual

Hipnoterapia

Terapia psicodinámica interpersonal

Relajación

Biofeedback

Tratamientos psicológicos

Terapia cognitivo-conductual

Curso de 6 a 12 sesiones en las cuales se enfocan las

situaciones presentes cuando ocurren los síntomas más

que en la historia del paciente.

Se basa en la teoría que los pensamientos negativos son

las causas de síntomas psicológicos, tales como

ansiedad y depresión, los cuales pueden exacerbar los

síntomas físicos.

Tratamientos psicológicos

Hipnoterapia

Intervención verbal que utiliza un estado mental especial de

receptividad aumentada a la sugestión para facilitar

cambios terapéuticos en aspectos psicológicos y fisiológicos.

La inducción del estado hipnótico se sigue de

profundización con la ayuda de conteo, relajación física y

disociación mental guiada del aquí y ahora.

El terapeuta dirige la intervención clínica, compuesta de

sugestiones verbales e imágenes terapéuticas para alentar

la mejoría de los síntomas.

Tratamientos psicológicos

Relajación

Grupo heterogéneo de intervenciones que tienen por

objetivo principal reducir la excitación del sistema nervioso

simpático y disminuir la reactividad al estrés fisiológico.

La relajación progresiva se consigue con alternancia

sistemática de la tensión y relajación de músculos,

tomando conciencia de la diferencia entre ambas

situaciones.

Se aprende así a relajar la tensión muscular efectivamente.