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Dr. Pons Beltrán modificado
DIVERTICULO DE ZENKER
DIVERTICULOTOMIA ENDOSCOPICA CON LIGASURE
El Divertículo de Zenker (DZ) fue descrito en 1769 por Ludlow, si bien fue Friedrich Von Zenker quien describió por primera vez que su desarrollo se relacionaba con el aumento de presión intrafaríngea. Típicamente existe un tabique entre el DZ y el esófago que está compuesto por mucosa, submucosa, tejido conectivo y músculo.
El DZ generalmente aparece entra la séptima y octava décadas de la vida y es raro antes de los 40 años. Predomina en varones y su prevalencia en la población general se sitúa entre el 0.01% y el 0.11%.
El síntoma más frecuente es la disfagia (80-90% de los casos). También pude existir: regurgitación de comida no digerida, halitosis, ronquera, pérdida de peso y malnutrición.
En un 30-40 % de los casos existe tos crónica y episodios de aspiración (incluso neumonía por aspiración).
Los síntomas tienen una evolución variable, desde semanas a varios años.
Cuando asocian hemoptisis o hematemesis debemos pensar en la existencia de un carcinoma asociado.
En el examen físico puede observarse: malnutrición, cambios en la voz, masa en el cuello, borborigmos cervicales y crepitación.
El diagnostico se basa en la sospecha clínica y la confirmación mediante esofagogramabaritado.
Las complicaciones por un DZ no tratado pueden ser: retención de cuerpo extraño, bezoar, fistula traqueal, parálisis de cuerda vocal, ulcera péptica y hemorragia.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
El tratamiento está indicado en todos los pacientes con síntomas.
Pueden ser una excepción la morbilidad importante asociada, un divertículo de pequeño tamaño o cuando los síntomas son mínimos.
El tratamiento con endoscopia flexible puede estar indicado sobre todo en aquellos pacientes con mayor riesgo quirúrgico, pero en muchos centros se oferta como primera alternativa a todos los pacientes.
Se basa en la realización de la miotomía del músculo cricofaríngeo.
PROCEDIMIENTO
EL PROCEDIMIENTO DEBE HACERSE EN QUIRÓFANO CON ANESTESIA GENERAL E INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
LOS CIRUJANOS DEBEN ESTAR AVISADOS ANTE LA EVENTUAL NECESIDAD DE CIRUGÍA URGENTE POR COMPLICACIÓN GRAVE DURANTE EL PROCEDIMIENTO (GENERALMENTE PERFORACIÓN)
1-Equipamiento necesario
Gastroscopio convencional
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Gastroscopio ultrafino (5.9 mm)
Generador de sellado para Ligasure (ValleyLab ForceTriad)
Ligasure V LS1500 5mm, sellador/divisor 37 cm laparoscópico.
Clips hemostáticos Aguja de esclerosis Fuente de diatermia Esfinterotomo de aguja Diverticuloscopio(Cook)
Guía metálica de cebra 0,35 Fr (4 metros)
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2-Preparación del paciente
El paciente firma consentimiento para diverticulotomía y posible diverticulectomía (en caso de complicación que requiera intervención quirúrgica urgente)
Preoperatorio con valoración por anestesista y firma de consentimiento para sedación profunda y anestesia general
Se ingresa al paciente en Digestivo la noche previa a la intervención En ayunas 6 horas Ajustada la hemostasia Al ingreso: firma el consentimiento general En acogida de quirofanos:via en brazo derecho, AB (ciprofloxacino 400 mg o ampicilina 2 g.), diazepam si
lo ha pautado anestesia.
3-Técnica
Con el paciente en sedación profunda o bajo anestesia general y con la posición de decúbito lateral izquierdo, se realiza endoscopia con endoscopio convencional valorando el divertículo, el tabique a tratar y se completa la exploración descartando patología asociada. Se inserta la guía metálica y se retira el endoscopio.
Se introduce el diverticuloscopio. Para ello previamente se ha realizado mediante una aguja im un canal por el extremo de la lengüeta más larga del mismo. Se introduce la guía por dicho canal y se ubica en su posición correcta. Además con la medida que se toma en la gastroscopia inicial entre el fondo del divertículo y los incisivos, se pinta una marca circular en el diverticuloscopio indicando la medida de incisivos. También se realiza una marca indicando la localización de la lengüeta corta.
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Se introduce el endoscopio ultrafino a través del diverticuloscopio y se confirma la correcta situación del mismo y por tanto la correcta exposición del tabique a tratar.
Paralelamente al endoscopio se introduce el ligasure y se procede a realizar la sección del tabique.
Debe intentarse la sección completa del mismo aunque sea necesario la realización de varias secciones con el ligasure (generalmente entre 1 y 2 cm). No alcanzar el fondo del divertículo para evitar la perforación
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Si tras la sección del tabique existen dudas sobre posible perforación (0-23%) o se evidencia sangrado (0-10%), se pueden insertar clips hemostáticos.
4- Atención postprocedimiento
Ingreso hospitalario para observación (24 horas) en sala de gastroenterología Dieta absoluta 6 horas Fluidoterapia estándar ajustada al estado clínico y patología asociada del paciente Valorar Actocortina 200 mg iv bolo (edema úvula) IBP iv No precisa antibioterapia, salvo sospecha de perforación (amoxi-clavulanico 1 gr./8 horas). Puede aparecer fiebre o leucocitosis sin que exista perforación. En estos casos se prolonga el tto
antibiótico hasta la desaparición de la fiebre y la normalización del hemograma. Al alta se programa visita en un mes
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