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DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
En el niño y el adolescente
Mercedes Lorenzo LiñánCHARE Guadix Abril 2016
INDICE
◦Definición / Prevalencia DA
◦Clasificación General
◦Tipos DAC funcional
◦Bibliografía
DAC orgánicoDAC somático* DAC funcional- criterios Roma III
Dispepsia funcionalSIIMigraña AbdominalDolor Abdominal Funcional
FisiopatologíaHistoria clínica + síntomas de alarmaExploración Física + síntomas de alarmaPruebas complementarias: 1º y 2º nivel Tratamiento: Dieta, Fármacos y terapia psicológica
DEFINICIÓN◦Dolor abdominal crónico > 1 mes
◦Dolor abdominal recurrente > 3 meses
◦Definición Clásica de Apley 1958 (=dolor abdominal funcional)◦Escolar ◦Al menos 3 episodios/ 3 meses◦Lo suficientemente intensos para limitar su actividad diaria
…descartando previamente organicidad
Actualmente…
Dolor Abdominal Crónico: * Orgánico * Funcional
PREVALENCIA◦ 24% consultas pediátricas
◦ 13-17% adolescentes lo sufren semanalmente
◦ Edad Típica: 5-12 años, máx pico en la adolescencia
◦ Relación 1:1.5 niñas a partir de los 8 años
◦Causa +frecuente: dolor funcional
◦Gran componente psicoafectivo (1): carácter tímido, introvertidos, perfeccionistas…
◦ Presentan más riesgo de alteraciones psicoafectivas y migrañas en la edad adulta
◦Genera absentismo escolar
◦Gran gasto de recursos sanitarios
CLASIFICACIÓN
< 4 años
◦DAC orgánico
◦DAC somático
◦DAC funcional “Diagnóstico”
> 4 años
◦DAC orgánico
◦DAC somático
◦DAC funcional “Síntoma” Criterios de Roma III
Dispepsia funcional SII Migraña abdominal DA Funcional
ORGÁNICO
◦ Condiciones que están asociadas con anormalidades fisiológicas, estructurales o bioquímicas
◦ La localización del dolor suele localizarse en los mismos dermatomos que comparten nivel
medular que los estímulos viscerales
Considerarlo en primer lugar…
◦ Sobretodo si < 7 años (<3-4 años !!)
Síntomas de alarma !! (2)
Factor Predisponente (personal, familiar)
FactoresMantenedores
(Beneficios)
Factor Precipitante
(life events, identificación proyectiva)
SOMÁTICO
Criterios Roma III
FUNCIONAL
◦Combinación variable de síntomas sin causa identificable
◦Mal definido: localización vaga o periumbilical
◦Duración <1h
◦Resuelven espontáneamente
◦Puede + manifestaciones autonómicas
estrés, ansiedad
Criterios Roma III (2006)
Lactantes
◦ Regurgitación Infantil (RGE fisiológico)
◦ Rumiación del Lactante
◦ Síndrome de Vómitos Cíclicos
◦ Cólico del Lactante
◦Diarrea Funcional
◦Disquecia
◦ Estreñimiento Funcional
Niños
◦Vómitos y Aerofagia > Síndrome de Rumiación del Adolescente > Síndrome de Vómitos Cíclicos
◦Dolor Abdominal Crónico> Dispepsia Funcional> SII> Migraña Abdominal> Dolor abdominal Funcional
◦ Estreñimiento e Incontinencia> Estreñimiento Funcional> Incontinencia Fecal no retentiva
DISPEPSIA FUNCIONAL◦Dolor en hemiabdomen superior
◦No relacionado con cambios de hábito intestinal
◦Sin causa orgánica demostrable
◦Durante al menos 1 vez a la semana en los últimos 2 meses
◦Causa: alteración del vaciado gástrico
◦Mejora con la ingesta, evitar: grasas, picantes, chocolate…
◦Tx: IBP/AntiH2, Procinéticos, Sucralfato, ATC…
DD:- Gastritis/Esofagitis - Infección HP- Esofagitis Eosinofílica - EII: EC- Celiaquía
SII◦Dolor abdominal + Cambio en la frecuencia/consistencia de las deposiciones
◦Mejora con la defecación
◦Sin causa orgánica demostrable
◦Durante al menos 1 vez a la semana en los últimos 2 meses
◦Causa: Hipersensibilidad visceral/Dismotilidad + Estrés
◦Tx: Dieta (disminuir: grasa, OH y cafeína)
- Si estreñimiento + fibra
- Si diarrea: antiespasmódicos (loperamida, escopolamina, Aceite de Menta (EEUU)
- ISRS
DD:- Giardiasis - Intolerancia a los
HC- EII
MIGRAÑA ABDOMINAL◦Crisis de dolor periumbilical (>1h)
◦ Interfiere actividad del niño
◦ Periodo Intercrisis normales
◦Asocia: N/V, Cefalea, Fotofobia, Síntomas Vegetativos…
◦Sin causa orgánica demostrable
◦Al menos 2 veces en los últimos 12 meses
◦Tx: Evitar desencadenantes (Cansancio, ciertos alimentos, estrés..)
◦Profilaxis: Sumatriptán, Propanolol, Cipraptadina, Pizotifeno
DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL ◦Dolor cólico, comienzo gradual
◦Continuo o episódico
◦Localización: mesogástrio o periumbilical
◦Puede acompañarse de:
◦Perdida de la actividad diaria
◦Otros sÍntomas somáticos:
cefalea, mialgias, insomnio…
◦Sin causa orgánica demostrable
• Dismotilidad
• Hiperalgesia* teoría + aceptada en la actualidad
• 1º
• 2º Infecciones (GEA campylobacter, salmonela) o alergias
DAF - FISIOPATOLOGÍA
DAF – HISTORIA CLINICA
AF (St digestivos y psiquiátricos) AP (médicos, Q) Características del dolor Presencia de síntomas asociados Hábitos alimentarios Aspectos Psicosociales
*Historia familiar EII*Edad < 4 o > 14 años*Dolor no periumbilical, irradiado*Dolor que despierta al niño*Diarrea crónica nocturna*Vómitos significativos*Sangre en heces*Fiebre, artralgias
Características del dolor
Forma de comienzo: brusco o gradual
Tiempo de evolución, frecuencia
Intensidad (=repercusión en las actividades diarias)
Forma de dolor: continuo o intermitente
Duración de los episodios
Predominio Horario
Alivio/Empeoramiento con: defecación, alimentación (algún alimento en particular?), postura, emociones…
Síntomas asociados
Síntomas vegetativos (palidez, nauseas, sudoración…)
VómitosAlteración del ritmo intestinal
(características de las heces)Sangrado rectalFiebre, ArtralgiasAftas y/o dermatopatíasAnorexia (rechazo de algún alimento en
concreto?)Cefalea y síntomas neurosensoriales
*Evidencia de perdida de peso o desnutrición (4) *Visceromegalias, masas*Tacto rectal doloroso, sangre*Fisura anal*Ulcera perirectal
Antropometría, peso, estado general y valoración nutricional
Abdomen: distensión, timpanismo, megalias, puntos doloroso, masa fecal…
Exploración rectal: fisuras, ulceras perianales
Tacto rectal: sangre, heces en ampolla
DAF – EXPLORACIÓN FÍSICA
No solicitar pruebas innecesarias ++ ansiedad!!OJO encarnizamiento diagnóstico
DAF – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1ºNIVEL:
- Hemograma + VSG, Bioquimica
- Sedimento, urocultivo
- Parásitos en heces, coprocultivo
- Serologia EC: antiTG + IgA
- Ag HP en heces + ¿test del aliento?
- Rx abdomen: no indicada
(salvo sospecha estreñimiento no concluyente)
- Ecografía de abdomen: si causa orgánica
(o papel tranquilizador)
Según síntomas/resultados… 2º NIVEL
- Sospecha sangrado digestivo + SOH
- Sospecha EII + Calprotectina
- Test H2 espirado lactosa
- pH metria
- TGI/Enema opaco
- Gammagrafía con leucocitos marcados con Tc99 o In111
- Endoscopia/cápsula endoscópica
- TC/RM
◦Modelo Biopsicosocial:
◦Dieta
◦Fármacos
◦Terapia psicológica
DAF - TRATAMIENTO
OBJETIVO:
RETORNO A LA NORMALIDAD, MÁS QUE UNA COMPLETA ELIMIMINACIÓN DEL DOLOR
Dieta:NO evidencias que la restricción de azucares o los suplementos con fibra sean
eficaces (3)
NO restringir lactosa/ fructosa sin evidencia de malabsorción
oSi síntomas dispépticos— evitar cafeína, chocolate, picantes y grasa
oSi predominio diarrea/meteorismo— evitar azucares industriales y grasas
oSi predominio estreñimiento— aumentar líquidos y fibra
oSi migraña abdominal— evitar alimentos que puedan desencadenarla
Fármacos:“La evidencia cientifica de que los fármacos sean efectivos en niños con DA funcional es
muy débil”
◦Dispepsia–– IBP/antiH2, Procinético
◦SII–– antiespasmódico/anticolinérgicos (diarrea), PEG (estreñimiento)
◦Migraña Abdominal–– Sumatriptán, Propanolol, Ciproheptadina, Pizotifeno
◦Antidepresivos–– amitriptilina (4) otros ATC y ISRS (citalopram)
Terapia Psicológica:La terapia conductual cognitiva puede ser útil en el tratamiento de niños con dolor abdominal funcional (6)
◦Otros:
◦Probióticos (7)
◦Medicina complementaria (8)
Conclusiones…
◦El dolor abdominal más frecuente en niños es el funcional
◦Estar atentos a los síntomas de alerta, descartar SIEMPRE organicidad
◦Manejo BIOPSICOSOCIAL: El niño y su entorno
◦Tratamiento sintomático según síntomas guía
◦Faltan estudios farmacológicos para demostrar su eficacia, sobretodo en niños
◦Transmitir, tranquilizar “es un dolor REAL, pero no grave”
Bibliografía:◦ Protocolos de la SEGHNP, avalados por la AEP (2010)
◦ Tratamiento en gastroenterología pediátrica (SEGHNP)
1. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Mar;62(3):393-8. doi: 10.1097/MPG.0000000000000947.Maintenance of Pain in Children With Functional Abdominal Pain. Czyzewski DI1, Self MM, Williams AE, Weidler EM, Blatz AM, Shulman RJ.
2. J Pediatr. 2013 Apr;162(4):783-7. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.09.014. Epub 2012 Oct 12. Red flags in children with chronic abdominal pain and Crohn's disease-a single center experience. El-Chammas K1, Majeskie A, Simpson P, Sood M, Miranda A.
3. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD003019. doi: 10.1002/14651858.CD003019.pub3. Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood.
4. Antidepresivos para el tratamiento de los trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor abdominal en niños y adolescentes (revisión cochrane 2011)
5. Evidence-Based Practice . CME . Answering clinical questions with the best sources VOLUME 13 NUMBER 2 FEBRUARY 2010
6. Metaanalisis NHS Unirvesity of york . Effects of psychological treatment on recurrent abdominal pain in children: a meta-analysis. Sprenger L, Gerhards F, Goldbeck L
7. Iran J Pediatr. 2015 Dec;25(6):e2616. doi: 10.5812/ijp.2616. Epub 2015 Dec 23. A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial of Lactobacillus reuteri for Chronic Functional Abdominal Pain in Children.
8. Homeopatía para el tratamiento del síndrome de colon irritable. (revisión cochrane 2013)
