Dolor postoperatorio: un reto para la gestión clínicanuir el dolor agudo postoperatorio 2 en las plantas de hospitalización. Objetivos Con el fin de poner en marcha un plan de actuación

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Dolor postoperatorio:un reto para la gestión clínica

1Esteve Pérez N, 2Ribera Leclere H, 3Garrido Pastor P, 4Escrivá Torralba AM,5de Juan Sánchez S, 6Pau Llobera N

1Adjunta del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. 2Jefe de la Unidad del Dolor. 3Jefe deServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. 4Adjunta del Servicio de Farmacia. 5Supervisora delÁrea de Calidad. 6Subdirección de Innovación y Procesos. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca.

Dirección para correspondencia: [email protected]

Resumen

Se describe la puesta en marcha de un plan de actuación multidisciplinario parauna gestión integral del dolor agudo postoperatorio (DAP). Se desarrollan lossiguientes objetivos: implantación del registro de la intensidad del dolor, comola quinta constante, para cada turno de Enfermería; aplicación de protocolosanalgésicos a todos los pacientes quirúrgicos con dolor leve-moderado, eimplantación de la prescripción de analgesia de rescate para todos los pacien-tes postoperados. Finalmente, se plantea la monitorización de la seguridad y laefectividad del tratamiento analgésico, como medida del impacto del programaen los resultados.

Mostramos un modelo de implantación de un programa de gestión del DAP conuna orientación multidisciplinaria, que favorece la implicación de todos los pro-fesionales y promueve el cumplimiento del registro del dolor y la prescripciónanalgésica.

Palabras clave:Dolor postoperatorio, Analgesia postoperatoria, Hospital sin dolor.

Esteve Pérez N, Ribera Leclere H, Garrido Pastor P, Escrivá Torralba AM, de Juan Sánchez S,Pau Llobera N.

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Postoperative pain: A challenge for clinical management

Abstract

We describe the implementation of a Multidisciplinary Action Plan for the integralpostoperative pain (POP) management. The following objectives are developed:Implementation of the pain intensity record, as the 5th vital sign by each nursingshift. Application of analgesic guidelines for all surgical patients with mild-to-moderate pain. Prescription of rescue analgesia for all operated patients. Finallythe monitoring of the safety and effectiveness of analgesic treatment is proposed,as a measure of program impact on results.

We show the results of an implementation model of a postoperative pain manage-ment program with a multidisciplinary approach, which promotes the involvementof all professionals and facilitate the registration of pain and analgesic prescrip-tion.

Keywords: Postoperative pain, Postoperative analgesia, Pain free hospital

Introducción

El manejo del dolor agudo postope-ratorio (DAP) es un proceso complejoque precisa de un abordaje global ymultidisciplinario, para integrar lasactuaciones de los cirujanos, los anes-tesiólogos, el Servicio de Farmacia, laEnfermería especializada y la Enfer-mería de las plantas. Por todo ello,tratar de una forma eficaz y segura eldolor postoperatorio significa un retoque pone a prueba la capacidad y laflexibilidad organizativa de los hospi-tales, así como la comunicación ycolaboración entre especialistas yentre médicos y Enfermería.

Los tratamientos analgésicos invasi-vos controlados por las Unidades deDolor Agudo se dirigen a los pacien-tes quirúrgicos con dolor de modera-do a intenso. No obstante, entre un70 y un 90% de las intervenciones qui-rúrgicas producen dolor de leve amoderado. El tratamiento analgésicode estos pacientes es habitualmentecontrolado por cada uno de los servi-cios quirúrgicos1. Mejorar la efectivi-dad analgésica en este gran grupo depacientes puede contribuir a dismi-

nuir el dolor agudo postoperatorio2

en las plantas de hospitalización.

Objetivos

Con el fin de poner en marcha un plande actuación multidisciplinario parauna gestión integral del DAP defini-mos los siguientes objetivos:

1. Implantar el registro rutinariode la intensidad del dolor,como la quinta constante, paracada turno de Enfermería.

2. Aplicar protocolos analgésicosa todos los pacientes quirúrgi-cos con dolor leve-moderado.El grupo de pacientes conintervenciones quirúrgicas queproducen dolor moderado-intenso recibe protocolos anal-gésicos controlados por la Uni-dad de Dolor del hospital.

3. Implantar la prescripción deanalgesia de rescate paratodos los pacientes en cual-quier fase de su evolución pos-toperatoria.



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4. Monitorizar la seguridad y la efec-tividad del tratamiento analgésico.

Pacientes y métodos

En marzo de 2009 se crea un grupo detrabajo para la gestión del DAP forma-do por directivos, cirujanos, anestesió-logos, farmacia y Enfermería. Dichogrupo diseña el programa denomina-do “Hospital sin Dolor”, como iniciode un plan general de tratamiento deldolor en el hospital y que abordará enprimer lugar el DAP, basado en lassiguientes líneas de trabajo:

Protocolización analgésica

– Protocolos de dolor leve-modera-do, específicos por procedimien-to: desarrollo de protocolos con-sensuados con cada uno de losservicios quirúrgicos. Se estableceuna estrategia analgésica multimo-dal con tramadol y dexketoprofe-no en elastómero intravenoso, yparacetamol (tabla 1).

– Analgesia de rescate: con elobjetivo de evitar la analgesiainsuficiente y los picos de dolorsin tratamiento o “gap analgé-sico”, se definió una pautageneral de analgesia de resca-te para todas las plantas quirúr-gicas. Estas pautas se aplicanpor defecto a todos los pacien-tes postoperados y se incluyen

en todas las prescripcionesanalgésicas postoperatorias. Lapauta de rescate seleccionadaes Cloruro Mórfico intravenoso,ajustado a la edad del pacien-te.

Evaluación de la escala numéricaverbal (ENV) del dolor en reposoy en movimiento.

Inclusión de la ENV en la gráficainformatizada de Enfermería. Eva-luación por turnos en las plantasquirúrgicas y tras la administraciónde analgesia de rescate (figura 1).

Plan de Farmacia

– Preparación y distribución de elas-tómeros (tramadol + dexketopro-feno): definición de circuitos,localización de stock y responsa-bles de dispensación.

– Protocolos de prescripción elec-trónica “en bloque” de las pau-tas analgésicas multimodalesincluyendo un antiemético a de-manda y la analgesia de rescate(figura 2).

Resultados

A partir de enero de 2010 se pone enmarcha progresivamente el programaHospital sin Dolor.

PAUTA 1 Elastómero 100 ml a 2 ml/h: tramadol 4 mg/ml + dexketoprofeno 2 mg/ml*Paracetamol 1 g/6 h/IVOndansetrón 4 mg/8 h/IV s/pAnalgesia de rescate:Cloruro mórfico 5 mg/IV/4-6-8 h/50 ml SF/dosifló a 200 ml/h (a pasar en 15 min)> 80 años ClM 5 mg/IV/8 h/50 ml SF/dosifló a 100 ml/h (a pasar en 30 min)Duración: 48 horas *Caducidad de la solución: 30 días en nevera (2-8 ºC).

Tabla 1. Protocolos analgésicos en cirugía asociada a dolor leve-moderado


Se realizó una evaluación previa dela atención del DAP en las plantasquirúrgicas, a través de cuestiona-rios, para comparar el impacto delPrograma en una fase posterior.Los principales datos registradosson:

– 33% de dolor moderado e intensoen reposo y 66,6% en movimiento(figura 3).

– 80% de pautas analgésicas fijascon rescate (figura 4).

– 47,9% de los pacientes recibieronanalgesia de rescate.

Se han elaborado y difundido en laintranet del hospital los siguientesdocumentos: Manejo del DAP, Guíasde Actuación de la analgesia Epidural,Intravenosa y Perineural, y Protocolode cuidados de Enfermería.

Se han realizado reuniones de difusióny formación con todos los servicios qui-rúrgicos y las Unidades de Enfermería.

En octubre de 2010 se registran los si-guientes datos:

– El 86% de ENV se registran en lasprimeras 24 horas del postoperato-rio, y el 60% a las 72 horas.


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Figura 1

Figura 2


– El 75% de los servicios quirúrgicosprescriben protocolos específicospor procedimiento quirúrgico.

– La media mensual de consumo deelastómeros es de 130 unidades (el17% de las intervenciones quirúrgi-cas con ingreso).

– El coste de 48 horas de tratamientose cifra en 50,76 euros, el doble quecon el tratamiento convencional.

Discusión

El tratamiento del dolor agudo pos-toperatorio es todavía un reto en loshospitales. Entre un 30 y un 75% delos pacientes sometidos a una inter-

vención quirúrgica experimentan enalgún momento dolor de moderadoa intenso3,4, dato que se relaciona conun aumento de la morbilidad y de loscostes, y una disminución del confortdel paciente5,6. Por otro la-do, se hademostrado que los pa-cientes conmal control del dolor postoperatoriopresentan un riesgo más elevado dedesarrollar dolor crónico7.

Barreras al control efectivodel dolor

La elevada incidencia de dolor postope-ratorio responde a múltiples causas8-10:

– Falta de conocimientos o con-ceptos erróneos sobre el trata-


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Figura 3

Figura 4


Esteve Pérez N, y cols. Dolor postoperatorio: un reto para la gestión clínica miento de dolor por parte del

personal sanitario.

– Pautas analgésicas a demanda o“si dolor”, que producen perio-dos de vacío o “gap analgésico”.

– Ausencia de pautas de transiciónentre la analgesia invasiva, intra-venosa o regional y los trata-mientos orales.

– Ausencia de evaluación o valora-ción inadecuada de la intensidaddel dolor y de la eficacia de lostratamientos utilizados.

– Escasa información del pacientesobre las consecuencias deldolor no tratado de forma ade-cuada, y sobre las posibilidadesde la analgesia en el periodopostoperatorio. Miedo a los efec-tos secundarios de los opioides ya una hipotética adicción.

– Déficit de estructuras organizativasque organicen el proceso del dolora lo largo de todo el periodo perio-peratorio, en las que participentodos los profesionales implicadosen la asistencia del paciente, y quese adapten a las característicasespecíficas de cada hospital.

Se han descrito muchas experienciassobre el desarrollo de programas hos-pitalarios para lograr el objetivo de unHospital sin Dolor, con resultados irre-gulares. Las principales dificultadespara su implantación están en lasbarreras que existen para la organiza-ción transversal de los procesos clíni-cos, en la dificultad de cambiar laspautas analgésicas clásicas, y en unaadecuada evaluación de resultadosque respalde los nuevos enfoquesmultidisciplinarios11-14.

El análisis del incremento de loscostes de farmacia por el uso de los

elastómeros es complejo. Hay quetener en cuenta el ahorro en tiempode dedicación de la Enfermería a lapreparación y administración de losanalgésicos cada ocho horas o ademanda. Este ahorro de tiempopuede revertir en otras ocupaciones.La posibilidad de mantener nivelesanalgésicos estables con una infu-sión continua, nos permite disminuirlas dosis y probablemente los efec-tos secundarios. Finalmente, la pro-tocolización de los tratamientos y supreparación en un circuito definidode Farmacia, garantiza la seguridad yminimiza los errores de medicación.

Como medida basal previa a la apli-cación del plan en nuestro hospital(tercer nivel, 800 camas, 19.000 inter-venciones), nos propusimos registrarel manejo del DAP en las plantas qui-rúrgicas a través de cuestionariosespecíficos. Los datos que hemosobtenido nos servirán para medir elimpacto real de la aplicación del pro-grama Hospital sin Dolor. La evalua-ción anual de la prevalencia del DAP15

en las plantas quirúrgicas es un datoimportante para diseñar las estrate-gias de mejora en la atención de todoel proceso del dolor postoperatorio.

La evaluación de la efectividad anal-gésica y de los efectos adversos delas nuevas pautas nos ayudará amejorar y ajustar las indicaciones delas distintas opciones analgésicas.

Conclusiones

La implantación de un programa deGestión del DAP con orientación mul-tidisciplinaria, favorece la implicaciónde todos los profesionales y promueveel cumplimiento del registro del dolory la prescripción analgésica.

Nuestros esfuerzos se dirigen ahorahacia la evaluación de los resultados:P

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Esteve Pérez N, y cols. Dolor postoperatorio: un reto para la gestión clínicaefectividad analgésica, efectos adver-

sos y costes de Farmacia.

Agradecimientos

A todos los profesionales implicadosen el control del dolor postoperato-rio, especialmente a la enfermería delas plantas de hospitalización y a losservicios quirúrgicos, por su apoyo ysu compromiso con el programa Hos-pital sin Dolor.

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