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ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR
HOSPITAL GENERAL DE MELILLA
IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA
ECOGRAFIA DOPPLER DE TRONCOS SUPRA-
AORTICOS, CAROTIDAS Y VERTEBRALES
GUIA TECNICA Y PATOLOGIA
OBJETIVO
• Presentar un protocolo para realizar un estudio
ecográfico completo de troncos supraaórticos
extracraneales.
• ¿Qué?
• ¿Cómo?
• ¿Cuándo?
7-Evaluación postoperatoria en pacientes sometidos a revascularización cerebro-vascular (Endarterectomía, STENT, Bby-pasSC-Car).
8-Monitorización intraoperatoria de cirugia vascular.
9-Sospecha de síndrome de robo subclavio.
10-Sospecha de disección carotidea, fistiula AV o pseudoaneurisma.
11-Pacientes sometidos a reconstrucción carotidea
1- Pacientes con sintomas neurologicos
hemisfericos (AIT, Infacto, anaurosis
fugax).
2-Soplo cervical
3-Masas pulsátiles cervicales
4-Estudio preoperatorio en intervenciones
cardiovasculares
5-Evaluación de síntomas neurológicos no
explicados.
6-Seguimiento de pacientes con
enfermedad carotidea conocida.
INDICACIONES-¿CUÁNDO?
ACR-AIUM-SRU
¿QUÉ DEBE VALORARSE?
¿CÓMO DEBE VALORARSE?
Equipamiento necesario.
Preparación y posición del paciente.
Técnicas ecográficas imprescindibles:
Escala de grises.
Doppler color.
Doppler pulsado.
EQUIPAMIENTO
• RADIÓLOGO / TECNICO ECOGRAFISTA con experiencia suficiente.
• ECÓGRAFO DE ALTA RESOLUCION.
• Modo B, Doppler pulsado y color, triplex, harmónicos, etc.
• TRANSDUCTOR LINEAL MULTIFRECUENCIA (7- 12 Hhz.)
• Cuellos cortos, pacientes obesos: Transductor cónvex < 7 MHz.
EQUIPAMIENTO
• TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA
FRECUENCIA (> 7 MHz).
• Cuellos cortos, pacientes obesos: Transductor
cónvex < 7 MHz.
• Doppler color y pulsado.
• Capacidad de angulación en modo B
y de la caja de color.
POSICIÓN PACIENTE
Supino / Sentado.
Ligeramente en Hiperextensión.
Rotación 45º hacia el lado que no se
explora.
POSICIÓN PACIENTE
DOS OBJETIVOS:
RELAJADO SIN LLEGAR A RONCAR
BUSCAR POSICIÓN PARA QUE NO ME ECHE EL ALIENTO
ANATOMÍA DE LOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS
Carótida Común / Primitiva.
Bifurcación / Bulbo.
Carótida Interna.
Carótida Externa.
Arteria Vertebral.
Imagen: Amirsys
ESTUDIO CERVICAL TSA.
BASES ANATÓMICAS
Carótida Común / Primitiva.
Bifurcación.
Carótida Interna / Externa.
Arteria Vertebral.
ESTUDIO CERVICAL TSA.
BASES ANATÓMICAS
Carótida Común / Primitiva.
Bifurcación.
Carótida Interna / Externa.
Arteria Vertebral.
ESTUDIO CERVICAL TSA
IDENTIFICACIÓN DE LAS CARÓTIDAS
ORIGEN CARÓTIDAS. DIFERENTE
DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA:
- LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN
- TAMAÑO
- RAMAS
- DOPPLER
IDENTIFICACIÓN DE LAS CARÓTIDAS
ORIGEN CARÓTIDAS. DIFERENTE
DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA:
- LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN
- TAMAÑO
- RAMAS
- DOPPLER
• DETECTAR AREAS DE ESTENOSIS Y
FLUJOS ALTERADOS
• SELECCIONAR LAS ZONAS DONDE
APLICAR EL DOPPLER PULSADO.
• DIFERENCIAR ESTENOSIS SEVERAS DE
OCLUSION COMPLETA (POWER
DOPPLER).
• DOPPLER ESPECTRAL CON ADECUADA
ANGULACION PARA MEDICION DE
VELOCIDADES EN LAS AREAS
REPRESENTATIVAS O SOSPECHOSAS
DE ESTENOSIS (DETERMINACION DE LA
VPS MAXIMA), Y ONDAS DE FLUJO
DISTALES A LA ESTENOSIS.
• AXIAL EN MODO B DESDE
SUBCLAVIA HASTA EL ANGULO
MANDIBULAR.
• LONGITUDINAL EN MODO B.
• LA MAYOR LONGITUD POSIBLE DE
LA ACC Y DE LA ACI
• ANGULACION CAUDAL Y CERVICAL
DE LA SONDA.
TECNICA DE RASTREO
ESCALA DE GRISES (MODO B) DOPPLER COLOR Y PULSADO
TÉCNICA DE RASTREO
AXIAL MODO B AXIAL DOPPLER COLOR
TECNICA DE RASTREO
LONGITUDINAL MODO B LONGITUDINAL DOPPLER COLOR
IDENTIFICACIÓN DE LAS CARÓTIDAS
ORIGEN CARÓTIDAS. DIFERENTE
DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA:
LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN
TAMAÑO
RAMAS:
TIROIDEA SUPERIOR
LINGUAL
FACIAL
MAXILAR
DOPPLER
ARTERIA VERTEBRAL 4 SEGMENTOS:
PREAPOFISARIO (S1)
INTERAPOFISARIO (S2)
DEL ATLAS (S3)
INTRACRANEAL (S4)
SE EXPLORA MEJOR EN EL SEGMENTO
INTERTRANSVERSO.
OSTIUM: depende del cuello. Mas difícil el izq.
ARTERIAS VERTEBALES
SEGMENTO PREAPOFISARIO SEGMENTO INTERAPOFISARIO
VÍAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL.
ARTERIA OFTÁLMICA:
Ramas terminales de la c. externa
conectan con ramas terminales de la
oftálmica (rama de la de la c. interna)
POLÍGONO DE WILLIS:
ICA – ICA
ICA – VERTEBRAL
Vertebral - Vertebral
VÍAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL.
ARTERIA OFTÁLMICA:
Ramas terminales de la c. externa
conectan con ramas terminales de la
oftálmica (rama de la de la c. interna)
POLÍGONO DE WILLIS:
ICA – ICA
ICA – VERTEBRAL
Vertebral - Vertebral
VÍAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL.
ARTERIA OFTÁLMICA:
Ramas terminales de la c. externa
conectan con ramas terminales de la
oftálmica (rama de la de la c. interna)
POLÍGONO DE WILLIS:
ICA – ICA
ICA – VERTEBRAL
Vertebral - Vertebral
¿QUÉ DEBE INCLUIR UN ESTUDIO TSA?
• A. Carótidas.
• 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media.
• 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma.
• 3. Características de la placa.
• 4. Valoración de permeabilidad, existencia y grado de estenosis.
• B. Vertebrales.
• 5. Valoración de la permeabilidad y posible patología.
• C. Hallazgos incidentales.
Estudio en escala de grises.
Doppler color.
Doppler espectral.
ESTUDIO EN ESCALA DE GRISES
• 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media.
• Pared posterior.
• Carótida común pre-bifurcación (< 1 cm).
• Puede ser necesario angular la imagen en modo B para obtener mejor definición
de la pared.
• Medición automática (software)
VALORACIÓN DEL COMPLEJO INTIMA-MEDIA
ESTUDIO EN ESCALA DE GRISES
• 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media.
• 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma.
ESTUDIO EN ESCALA DE GRISES
• 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media.
• 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma.
• 3. Características de la placa.
• Homogénea / Heterogénea
• Posible ulceración.
• Presencia de calcificaciones.
¿CÓMO MEDIR EL GRADO DE ESTENOSIS?
• Área.
• Diámetro.
• Comparativamente con
la arteriografía!!!.
Confirma la presencia y dirección del flujo
Identifica alteraciones del flujo
Mejora diferenciación anatómica
Ayuda diferenciación CI/CE
Mejora la visualización de placas hipoecoicas.
Ayuda a elegir el lugar de medición mediante Doppler pulsado
EVALUACIÓN CON DOPPLER COLOR
VENTAJAS INCONVENIENTES
• SE PIERDE DEFINICION EN EL MODO-B.
• ARTEFACTOS DE MOVIMIENTO (PW)
ALTERACION DOPPLER COLOR
FLUJO TURBULENTO:
BIFURCACIÓN.
ESTENOSIS.
DIRECCIÓN FLUJO
COMPENSACIÓN EN OCLUSIONES / ROBOS
EVALUACIÓN CON DOPPLER COLOR
• DETECCIÓN DE ÁREAS DE FLUJO ANÓMALO.Detectar zonas de estenosis por el fenómeno de “aliasing” y turbulencia post-estenosis.
DOPPLER-COLOR
1. Detectar placas muy hipoecóicas que
no se visualizan en escala de grises.
2. Ayuda a valorar el calibre de la luz
del vaso y a delimitar el grado de
estenosis.
3. Ayuda a la detección de posibles
ulceraciones.
DOPPLER-COLOR
Ajustar la ganancia del color para que se adapte
a la superficie íntima del vaso. (Evitar el
“blooming”)
Corregir el ángulo de incidencia de la caja de
color para que esté paralela al flujo sanguíneo.
Hay que ajustar el rango de velocidades al vaso
explorado. Si se sospechan velocidades muy
bajas, puede ser útil el Power – Doppler.
ANÁLISIS DEL REGISTRO DOPPLER
• FLUJO = VELOCIDAD X ÁREA.
• SI DISMINUYE EL RADIO, PARA CONSERVAR
EL FLUJO HA DE AUMENTAR LA VELOCIDAD.
EVALUACIÓN REGISTRO DOPPLER PULSADO
Cuantificar la repercusión hemodinámica de una estenosis.
Grado de estenosis.
EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER
Representación gráfica de las células
sanguíneas durante el ciclo cardiaco.
Permite calcular la velocidad del flujo
sanguíneo a partir de la ecuación
Doppler.
Influye el ángulo entre la onda que
incide y la dirección del flujo.
ANGULO < 60º
EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER
• ONDA NORMAL TSA:
• FLUJO ANTERÓGRADO
• LAMINAR Y MONOFÁSICO
• INTERNA= BAJA RESISTENCIA
• EXTERNA= ALTA RESISTENCIA
EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER
• ONDA NORMAL:
• FLUJO ANTERÓGRADO
• LAMINAR Y MONOFÁSICO
• ARTERIAS VERTEBRALES
EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER
• TERRITORIO DE ALTA
RESISTENCIA:
– MUSCULATURA FACIAL
• TERRITORIO DE BAJA
RESISTENCIA:
– CEREBRO
Evaluación del registro Doppler.
• TERRITORIO DE ALTA RESISTENCIA: MUSCULATURA FACIAL
• TERRITORIO DE BAJA RESISTENCIA: CEREBRO
• Entonces el IR de las carótidas internas de
los hombres ha de ser más bajo que el de las
mujeres porque tenemos menos cosas en la
cabeza.
• ESTUDIO EN 200 PERSONAS
• LEED LA FRASE LENTAMENTE
• Universitat del Baix Llobregat, 2009
• ESTUDIO EN 200 PERSONAS
• LEED LA FRASE LENTAMENTE
• PENSAD UNA PALABRA CUALQUIERA
• Universitat del Baix Llobregat, 2009
• 35% Compra 25% Ropa
• 15% Perro 10% Mira
• 10% Vete 5% Rato
• Universitat del Baix Llobregat, 2009
• 99% Polvo
• Universitat del Baix Llobregat, 2009
• 99% Polvo
• 1% desatascador
• Universitat del Baix Llobregat, 2009
• REPETID LO QUE RECORDEIS DE LA FRASE.
• 100% HOMBRES ESCRIBIÓ LO MISMO
• Universitat del Baix Llobregat 2009
Evaluación del registro Doppler.
• PARÁMETROS DOPPLER:
• VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA.
• VELOCIDAD DIASTÓLICA MÁXIMA.
• INDICE DE RESISTENCIA
• CCA, ICA, ECA, VERTEBRAL.
• ÍNDICE VPS INTERNA / PRIMITIVA.
• INCREMENTO
VELOCIDAD
PROPORCIONAL AL
GRADO DE
ESTENOSIS:
• >50%: Vs: > 130
cm/s.
• >70%: Vs: >210 cm/s
(RATIO >4)
GRADO DE ESTENOSIS
• VPS> de 180 cm/s estenosis >50% • VPS> de 210 cm/s estenosis >70%
• LEVE < 50%
• VPS < 125 CM/S
• VTD < 40 CM/S
• RATIO CI/CC < 2
• MODERADA 50-70 %
• VPS 125-225 CM/S
• VTD 40-100 CM/S
• RATIO CI/CC 2-3
• SEVERA 70-90%
• VPS 225-235 CM/S
• VTD > 100CM/S
• RATIO CI/CC 5-9
• CRITICA > 90%
• VPS > 325 CM7S
• VTD > 100 CM/S
• RATIO CI/CC > 9
Gosingk
ESTENOSIS SUB - OCLUSIVA
• VELOCIDADES NO AUMENTADAS.
• REGISTRO ANÓMALO TURBULENTO
• PARVUS – TARDUS POST- ESTENOSIS
• IR ELEVADO PRE – ESTENOSIS.
OCLUSIÓN
• REGISTRO DE ALTA
RESISTENCIA C.COMÚN.
• AUSENCIA DE FLUJO.
• INVERSIÓN DE FLUJO
EN LA A. OFTÁLMICA.
• INTERNALIZACIÓN DE LA
EXTERNA
UTILIZACIÓN CONTRASTE ECOGRÁFICO
• Puede utilizarse con Doppler color o con método específico de contraste.
• Diagnóstico diferencial entre suboclusión y oclusión.
• Calibrar mejor el grado de estenosis.
• Para valorar la neoangiogénesis de placas de ateroma.
• AJR 2012
UTILIDAD DEL CONTRASTE ECOGRÁFICO:
• Use of ultrasound contrast in the diagnosis of carotid artery
occlusion. Ferrer JM, J Vasc Surg 2000 Apr;31(4):736-41
• 85 oclusiones (Duplex – Doppler) 7 falsos + (8.2%)
Con contraste
Sin contraste
CAROTID ARTERIES: CONTRAST-ENHANCED US ANGIOGRAPHY-
PRELIMINARY CLINICAL EXPERIENCE.
• Radiology 2004; 230: 561-568
• El porcentaje de estenosis medido mediante eco con contraste se correlaciona con el grado de estenosis mediante arteriografía .
CAROTID ARTERIES: CONTRAST-ENHANCED US ANGIOGRAPHY-
PRELIMINARY CLINICAL EXPERIENCE.
ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.
• ESTENOSIS PROXIMAL (OSTIUM): PARVUS – TARDUS.
ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.
ESTENOSIS SEVERA – OCLUSIÓN DISTAL: IR ALTO.
ARTERIA VERTEBRAL:ARTERIOSCLEROSIS.
OCLUSIÓN: AUSENCIA DE FLUJO.
ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.
• ESTENOSIS INTERTRANSVERSO:
AUMENTO VELOCIDADES.
ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.
INVERSIÓN DE FLUJO: SÍNDROME DE ROBO SUBCLAVIO.
ARTERIA VERTEBRAL. SD DE ROBO DE LA SUBCLAVIA.
CONCLUSIÓN.
Un estudio TSA debe incluir la valoración en tiempo real, Doppler color y pulsado.
• Permeabilidad, presencia de placas, localización, tipo y tamaño.
• Grado de estenosis por imagen y registro Doppler.
Estudio sencillo y muy útil.
Información características de la placa.
Grado de estenosis.
Carótida / Vertebral
Agradecimiento: Dr. Carlos Nicolau Molina