Dos años de experiencia en el manejo de las lesiones colorectales en traumas abdominales abiertos

DOS AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LESIONES DE COLON Y RECTO EN TRAUMATISMOS

PENETRANTES DEL ABDOMEN. UN CAMBIO DE PARADIGMA ?

AUTORES: Dr. ADRIAN SCHMIDT - Prof. Dr. LUIS DEL RIO DIEZ

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y ÁREA DE EMERGENCIAS PRIMARIAS DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO – SANTA FE – ARGENTINA.

HECA 2008/2010

Prof. Dr. Luis del Rio Diez – Dr. Adrian Schmidt

PERIODO JUNIO DEL 2008 A JUNIO DEL 2010

PACIENTES INTERVENIDOS POR LESIONES ABDOMINALES ABIERTAS 216 (100 %)

PACIENTES INTERVENIDOS POR LESIONES ABDOMINALES ABIERTAS QUE PRESENTARON LESIONES DE COLON Y/O DE RECTO 58 (26.851 %)

HECA 2008-10

CASUÍSTICA



HECA 2008-10

DISTRIBUCIÓN POR EDADESRANGO: 62 – 15 AÑOS DE EDAD

PROMEDIO DE EDAD: 28.46 AÑOS


HECA 2008-10

ETIOLOGÍA DE LAS LESIONESHERIDAS DE ARMA DE FUEGO (H.A.F.)

42 72.413 %

HERIDAS DE ARMA BLANCA (H.A.B.)

15 25.863 %

EMPALAMIENTOS 1 1.724 %


HECA 2008-10

DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LOS GRADOS DE LA A.A.S.T. (O.I.S.) ORGAN INJURY SCALE

NUMERO DE PACIENTES GRADO SEGÚN O.I.S. (A.A.S.T.) PORCENTAJE

4 I 6.896 %

39 II 67.241 %5 III 8.620 %

8 IV 13.793 %

2 V 3.448 %

TOTAL 58 - 100 %


HECA 2008-10

DISTRIBUCIÓN POR ÓRGANO LESIONADO ACORDE A LA O.I.S. LESIONES COLÓNICAS C.O.I.S.

NUMERO DE PACIENTES GRADO C.O.I.S. PORCENTAJE

4 I 8.333 %

30 II 51.724 %4 III 8.333 %8 IV 16.666 %2 V 4.166 %

TOTAL 48 100 %

Prof

. Dr.

Lui

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l Rio

Die

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Dr.

Adr

ian

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HECA 2008-10

DISTRIBUCIÓN POR ÓRGANO LESIONADO ACORDE A LA O.I.S. LESIONES RECTALES R.O.I.S.

NUMERO DE PACIENTES GRADO R.O.I.S. PORCENTAJE

0 I 0 %9 II 90 %1 III 10 %0 IV 0 %0 V 0 %

TOTAL 10 100 %


HECA 2008-10

HECA 2008-10


HECA 2008-10

DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES ACORDE AL A.T.I. (ÍNDICE DE TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN)

VALIDO SOLO PARA LESIONES DE COLON

A.T.I. N° DE PACIENTES PORCENTAJE

> o = a 25 18 37.5 %

< a 25 30 62.5 %


HECA 2008-10

PRESENCIA O NO DE SHOCK Y GRADO DEL MISMO SEGÚN NORMAS A.T.L.S. C.O.T.

A.C.S.

SHOCK / GRADO N° DE PACIENTES % DEL TOTAL % DE LOS SHOCKS

SIN ESTADO DE SHOCK 29 50% -----------

GRADO I 7 12.068 % 24.137 %

GRADO II 15 25.062 % 51.724 %GRADO III 2 3.448 % 6.896 %

GRADO IV 5 8.620 % 17.241 %


HECA 2008-10

DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL

ESCALA DE GRADOS I, II Y III

•GRADO I: CONTAMINACIÓN LIMITADA A LA ZONA•GRADO II: CONTAMINACIÓN QUE AFECTA UN SOLO CUADRANTE ABDOMINAL•GRADO III: CONTAMINACIÓN QUE AFECTA MAS DE UN CUADRANTE ABDOMINAL

GRADO DE CONTAMINACIÓN NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

SIN CONTAMINACIÓN FECAL 14 24.137 %

CON CONTAMINACIÓN 44 75.863 %

GRADO I 11 18.965 %

GRADO II 33 56.896 %

GRADO III 0 0 %


HECA 2008-10

NECESIDAD DE TRANSFUSIONES DE SANGRE

TRANSFUSIONES N° DE PACIENTES PORCENTAJE CANTIDAD DE UNIDADES

NO TRANSFUNDIDOS 51 87.931 % --------

TRANSFUNDIDOS 7 12.069 %DE LOS TRANSFUNDIDOS

3 42.857 % 3

1 14.285 5 4

1 “ 6

1 “ 8

1 “ 9


HECA 2008-10

TRATAMIENTOS REALIZADOSPARA TODAS LAS LESIONES EN GENERAL

TRATAMIENTO N° DE PACIENTES % DEL TOTAL DE LOS PACIENTES

SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN DE COLON 33 56.896 %

RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA

5 8.622 %

OSTOMÍAS (solo 6 fueron realizadas en lesiones colónicas, el resto -10- se practicaron en

injurias del recto)

16 27.586 %

OSTOMÍAS A LO LAHEY (COLOSTOMÍA + FISTULA MUCOSA)

9 ------

COLOSTOMÍAS (HARTMANN – TRANSVERSOSTOMIAS – OTRAS)

7 -------

CONTROL DEL DAÑO 4 6.896 %


HECA 2008-10

CONDUCTA QUIRÚRGICA


HECA 2008-10

CONDUCTA QUIRÚRGICA


HECA 2008-10

COMPLICACIONES (SOBRE EL TOTAL DE PACIENTES)

COMPLICACIÓN N° PACIENTES PORCENTAJE

MORTALIDAD 6 10.344 %

INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA 6 10.344 %

EVISCERACIONES 4 6.896 %CELULITIS EN ORIFICIO DE INGRESO PROYECTIL (HAF) 1 1.724 %COLECCIÓN INTRAABDOMINAL 1 1.724 %REOPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE COLON 1 1.724 %REOPERACIÓN POR LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 1.724 %REOPERACIÓN POR FUGA DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMIA

1 1.724 %

REOPERACIÓN POR FILTRACIÓN SUTURA PRIMARIA DE COLON, POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL Y URINOMA

1 1.724 %


HECA 2008-10

LESIONES – ATI – TRATAMIENTO REALIZADO

LESIONES ATI TRATAMIENTO

COLON ASCENDENTE + ID + DUODENO + RAÍZ MESENTERIO 50 CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍA

COLON SIGMOIDES + DUODENO + V.C.I. 50 CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍA

COLON DESCENDENTE + I.D. + AORTA 50 CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍA

COLON TRANSVERSO + VASOS MESENTÉRICOS 40 CONTROL DEL DAÑO + LAPAROSTOMÍA

COLON TRANSVERSO (V. DERECHA) + DUODENO + PÁNCREAS 40 COLECTOMÍA DERECHA E ILEOTRANSVERSOSTOMÍA + SUTURA

DUODENAL Y DRENAJE

REOPERACIÓN POR FILTRACIÓN DUODENAL Y EVISCERACIÓN

COLON TRANSVERSO + HÍGADO + ESTOMAGO + DIAFRAGMA + PLEURA + PULMÓN 28 COLOSTOMÍA + GASTRORRAFIA + SUTURA DIAFRAGMÁTICA +

AVENAMIENTO PLEURAL

NEUMOPATÍA I.H. + EVISCERACIÓN

PROMEDIO DE ATI 43Prof. Dr. Luis del Rio Diez – Dr. Adrian Schmidt

HECA 2008-10

REOPERACIONES (SIN CONSIDERAR LAS REINTERVENCIONES

EN PACIENTES CON LAPAROSTOMÍAS – ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO)

COMPLICACIÓN NUMERO PORCENTAJE

EVISCERACIONES 4 6.896 %LESIÓN INADVERTIDA DE COLON EN ANGULO ESPLÉNICO 1 1.724 %

LESIÓN INADVERTIDA DE I.D. 1 1.724 %

FILTRACIÓN DEL MUÑÓN COLÓNICO DE UNA ILEOTRANSVERSOSTOMÍA (NO SE TOCO LA ANASTOMOSIS)

1 1.724 %

DEHISCENCIA DE SUTURA PRIMARIA DEL COLON POR FILTRACIÓN DE PELVIS RENAL AL 9 DÍA DE POP

1 1.724 %

TOTAL DE REOPERACIONES 8 13.793 %


HECA 2008-10

REOPERACIONES POR DEHISCENCIAS DE LAS SUTURAS PRIMARIAS O RESECCIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS

(FALLOS ANASTOMÓTICOS)

PACIENTE/LESIÓN NUMERO PORCENTAJE TRATAMIENTO

COLECTOMÍA DERECHA CON ILEOTRANSVERSOSTOMÍA- FILTRACIÓN DEL MUÑÓN

COLÓNICO-

1 1.724 %SE REALIZA LA RAFIA DE LA FUGA- LA ANASTOMOSIS

ESTABA INDEMNE

DEHISCENCIA DE UNA SUTURA PRIMARIA DEL ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON POR URINOMA DEBIDO A FILTRACIÓN DE LESIÓN DE PELVIS

RENAL AL 9 DÍA POP

1 1.724 % NEFRECTOMÍA IZQUIERDA Y RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

COLÓNICA PRIMARIA

FILTRACIÓN COLÓNICA DE SUTURA PRIMARIA DE COLON EN LESIÓN

INADVERTIDA DE ANGULO ESPLÉNICO DEL COLON

1 1.724 %RESECCIÓN COLÓNICA Y

ANASTOMOSIS PRIMARIA


HECA 2008-10

TRAUMA ÍNDEX (A.T.I.)A.T.I. N° DE PACIENTES PORCENTAJE

> o = a 25 18 37.5 %< a 25 30 62.5 %

MORTALIDAD EN A.T.I. MAYOR O IGUAL A 25A.T.I. CON SHOCK N° % MUERTES

o = 25

GRADO IV (2)GRADO III (1)GRADO II (1)

18 37.5 % DEL TOTAL DE

PACIENTES

6 (33.333% DEL TOTAL DE LOS ATI > o = A 25


HECA 2008-10

CONSIDERACIONES SOBRE LOS GRADOS DE LA A.A.S.T.

GRADO DE LA A.A.S.T. (O.I.S.)

SITIO DEL COLON N° CONDUCTA

4 CIEGO 1 RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS ILEO-ASCENDOSTOMÍA

4 ANGULO HEPÁTICO 2 1- COLOSTOMÍA (ASOCIADO A LESIÓN DUODENAL).

2 -COLECTOMÍA DERECHA E ILEOTRANSVERSOSTOMÍA

4 COLON TRANSVERSO 3 COLOSTOMÍA EN DOS CASOS Y RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA

EN EL OTRO

4 DESCENDENTE 1 COLOSTOMÍA4 SIGMOIDES 1 COLOSTOMÍA5 SIGMOIDES 2 SENDAS COLOSTOMÍAS (UN HARTMANN

Y UN LAHEY)

O.I.S. = o > A 4 10Prof. Dr. Luis del Rio Diez – Dr. Adrian Schmidt

HECA 2008-10

CONSIDERACIONES SOBRE LAS LESIONES RECTALES

TRATAMIENTO N° DE PACIENTES PORCENTAJE

COLOSTOMÍA Y FISTULA MUCOSA A LO LAHEY

9 90 %

COLOSTOMÍA Y CIERRE DEL MUÑÓN DISTAL A LO

HARTMANN

1 10 %


HECA 2008-10DÍAS DE INTERNACIÓN

RANGO: DESDE MUERTE EN QUIRÓFANO O EN LA U.T.I. EN FORMA INMEDIATA

HASTA 60 DIAS

PROMEDIO: 9.448 DÍAS


HECA 2008-10

A QUE CONCLUSIONES PODEMOS ARRIBAR?

QUE ELEMENTOS FUERON COMUNES?


HECA 2008-10

GRADO DE SHOCK DEL PACIENTE (ATLS-COT-ACS)

ESCALA DE INJURIA DE ÓRGANOS (O.I.S./.A.S.T. - C.O.I.S. Y R.O.I.S.)

ESCALA DE INJURIA DEL COLON DE FLINT (C.I.S.)

GRADO DE CONTAMINACIÓN FECAL

ASOCIACIÓN DE OTRAS LESIONES Y TIPO Y GRADO DE LAS MISMAS

ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL (A.T.I.) >o= A 25 o < A 25

PARÁMETROS TOMADOS EN CONSIDERACIÓN EN CADA UNO DE LOS CASOS ESTUDIADOS Y

QUE MARCARON CONDUCTAS


HECA 2008-10

CONDUCTAS QUIRÚRGICAS

QUE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO CUANDO SON EXTENSAS

O CON UN C.O.I.S. ALTO (4 O 5), PUEDEN SER RESUELTAS CON RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

PRIMARIAProf. Dr. Luis del Rio Diez – Dr. Adrian Schmidt

HECA 2008-10


QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO, CUANDO SON MUY

EXTENSAS (C.I.S. GRADO O TIPO III DE FLINT O UN C.O.I.S. 4 O 5), O EN

PACIENTES CON LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, CON A.T.I. > o = A 25, UNA

TÉCNICA RÁPIDA Y SEGURA ES EL SIMPLE DIVORCIAMIENTO.


HECA 2008-10


QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO, AUN SIENDO EXTENSAS (COIS

4 O 5 O FLINT III), CUANDO LAS CONDICIONES DEL PACIENTE LO PERMITEN

(SIN SHOCK), SIN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, SIN CONTAMINACIÓN FECAL O

MÍNIMA (GRADO I), SE PUEDE INTENTAR LA RESECCIÓN COLÓNICA Y LA ANASTOMOSIS

PRIMARIA.Prof. Dr. Luis del Rio Diez – Dr. Adrian Schmidt

HECA 2008-10


QUE LAS LESIONES DEL COLON DERECHO Y DEL TRANSVERSO, CON

C.I.S. DE FLINT I O II O UN C.O.I.S. DE 3 O MENOR, SON PASIBLES DE

REGULARIZACIÓN DE LOS BORDES Y SUTURA PRIMARIA, SIEMPRE QUE NO

EXISTAN LESIONES ASOCIADAS SEVERAS, O CUADROS DE SHOCK GRAVES.


HECA 2008-10


QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO, ANTE LESIONES GRADO 4 O 5 DE LA A.A.S.T. (O.I.S. – C.O.I.S.) O FLINT (C.I.S.) III, LAS RESECCIÓN DE LA LESIÓN Y EL ABOCAMIENTO DE LOS CABOS, CON

UNA COLOSTOMIA PROXIMAL Y UNA FISTULA MUCOSA (A LO LAHEY O NO, ES UNA OPCIÓN

SEGURA, SOBRE TODO EN PACIENTES CON CUADROS DE SHOCK, LESIONES ASOCIADAS

SEVERAS, CONTAMINACIÓN FECAL GRADO III O A.T.I. > O = A 25.


HECA 2008-10


QUE EN LAS LESIONES COLÓNICAS IZQUIERDAS, CUANDO EL C.O.I.S. (A.A.S.T.)

ES 3 O MENOR, EL C.I.S. (FLINT) I o II, EL GRADO DE CONTAMINACIÓN NULO O I/II Y

SIN LESIONES SEVERAS ASOCIADAS O CUADROS DE SHOCK DE GRADOS ELEVADOS,

LA SUTURA PRIMARIA COLÓNICA ES UNA ALTERNATIVA ADECUADA Y ACEPTADA.


HECA 2008-10


PARA LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES, CUANDO PRESENTAN UN R.O.I.S. BAJO, SIN VUELCO DE MATERIA

FECAL (CONTAMINACIÓN NULA O GRADO I), BUENA EXPOSICIÓN, SIN LESIONES

ASOCIADAS SEVERAS, EN PACIENTES COMPENSADOS Y EN PACIENTES

SELECCIONADOS, SE PUEDE INTENTAR LA SUTURA PRIMARIA DE LA LESIÓN.


HECA 2008-10


PARA LAS LESIONES RECTALES INTRAPERITONEALES (SUPRA PERITONEALES), CUANDO LA LESIÓN ES DE DIFÍCIL

EXPOSICIÓN (CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE), O ES TRANSFIXIANTE, O HAY CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA,

EN R.O.I.S. 4 O 5, PACIENTES SEVERAMENTE COMPROMETIDOS O LESIONES ASOCIADAS GRAVES, UNA

TÉCNICA ACEPTADA Y SEGURA ES LA OPERACIÓN DE LAHEY. COLOSTOMIA PROXIMAL, PLANA Y MADURA, CON

UNA FISTULA MUCOSA DISTAL. SI LA LESIÓN SE PUEDE SUTURAR MEJOR AUN, DE LO CONTRARIO NO SE REPARA.


HECA 2008-10


PARA LAS LESIONES DEL RECTO INFRA PERITONEALES (EXTRA PERITONEALES), LA SUTURA

PRIMARIA, APARECE COMO UNA OPCIÓN DE EXCEPCIÓN,

PREFIRIÉNDOSE, LA COLOSTOMIA A LO LAHEY O A LO HARTMANN.


HECA 2008-10


SIEMPRE QUE SE PUDO, LA SUTURA PRIMARIA O LA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS PRIMARIA (EN UN SOLO

GESTO), FUE LA CONDUCTA ELEGIDA PARA LAS LESIONES COLÓNICAS. 38 PACIENTES SOBRE 48 (79.16%),

NO REALIZÁNDOSE DICHO GESTO SOLO EN DIEZ PACIENTES: 4 DE ELLOS CON A.T.I. PROMEDIO DE 43, A LOS QUE SE LES PRACTICO CONTROL DEL DAÑO Y EN 6 LOS QUE PRESENTARON C.O.I.S. GRADOS 4 Y 5 Y FLINT

(C.I.S.) DE III O BIEN C.O.I.S. DE 3 Y FLINT DE II, PERO CON LESIONES ASOCIADAS MUY SEVERAS O COMPROMISO

VITAL.Prof. Dr. Luis del Rio Diez – Dr. Adrian Schmidt

HECA 2008-10


LAS LESIONES RECTALES, LLAMATIVAMENTE SOBRE 10 (DIEZ) PACIENTES, SI BIEN EL 80% DE LOS

CASOS ERAN LESIONES INFRA PERITONEALES Y SOLO EL 20% SUPRA, LA CONDUCTA EN TODOS LOS CASOS

(10 CASOS, EL 100%) FUE LA DERIVACIÓN.


HECA 2008-10

LAS CONDUCTAS, PESE A NO ESTAR NORMATIZADAS O PROTOCOLIZADAS,

SIGUIERON UNA LÓGICA, BASADA EN LA ELECCIÓN DE CADA PACIENTE EN

PARTICULAR Y TOMANDO EN CUENTA LAS CONDICIONES DE CADA UNO, LAS LESIONES ASOCIADAS, LA O.I.S., LA C.I.S., LOS GRADOS DE SHOCK Y EL TIPO DE LESIÓN ESPECIFICA.

CONCLUSIONES


HECA 2008-10

QUE EN NINGÚN CASO SE SOBRE INDICÓ CONDUCTAS EXTREMAS,

COMO COLOSTOMÍAS INNECESARIAS, CONTROL DEL DAÑO

INADECUADO O REPARACIONES PRIMARIAS SI LAS CONDICIONES NO

LO PERMITÍAN.

CONCLUSIONES


HECA 2008-10

QUE ES CLARO, QUE LOS PROCEDIMIENTOS TIENDEN A LA

RESOLUCIÓN DE LAS INJURIAS EN UN SOLO TIEMPO (GRAN PORCENTAJE DE LESIONES

TRATADAS CON SUTURAS PRIMARIAS Y RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS EN UN TIEMPO) PARA LAS LESIONES COLÓNICAS. COMO LO SUGIEREN LA MAYORÍA DE LOS TRABAJOS.

CONCLUSIONES


HECA 2008-10

QUE HAY UN RESPETO POR LA PATOLOGÍA RECTAL, QUE HIZO QUE SOBRE 10 PACIENTES

AFECTADOS, MÁS ALLÁ DE QUE 8 ERAN LESIONES INFRA PERITONEALES, EL TOTAL FUERA OSTOMIZADO, OPTÁNDOSE POR LA

“SEGURIDAD” DE NO ENFRENTAR AL PACIENTE A UNA INFECCIÓN PERINEAL

SEVERA, DE ALTÍSIMA MORBI-MORTALIDAD.

CONCLUSIONES


HECA 2008-10

QUE LA INDICACIÓN DE LOS 4 PACIENTES QUE FUERON

SOMETIDOS AL PROCEDIMIENTO DE CONTROL DEL DAÑO

(DAMAGE CONTROL PROCEDURE), FUE CLARA Y NO

DEJO DUDAS.

CONCLUSIONES


HECA 2008-10

QUE LA MORTALIDAD OBTENIDA EN LA SERIE (6 CASOS), ES TOTALMENTE ESPERABLE, SI SE TOMAN EN CUENTA

LOS A.T.I. DE CADA UNO DE ESTOS PACIENTES, EL GRADO DE SHOCK QUE

TENÍAN Y LAS LESIONES ASOCIADAS QUE PRESENTARON.

CONCLUSIONES


HECA 2008-10

QUE LAS COMPLICACIONES PRESENTADAS FUERON LAS

ESPERABLES PARA ESTE TIPO DE PACIENTES (INFECCIÓN DE LA

HERIDA, EVISCERACIÓN, ENTRE LAS PRINCIPALES).

CONCLUSIONES


HECA 2008-10

QUE EL TIEMPO DE INTERNACIÓN PROMEDIO (9

DÍAS APROXIMADAMENTE) ES ADECUADO PARA EL TIPO DE PACIENTES CONSIDERADOS.

CONCLUSIONES


EXISTE UN NUEVO PARADIGMA?

NOS PREGUNTAMOS NUEVAMENTE


UN PARADIGMA ECLECTICISTA


Health & Medicine

Dos años de experiencia en el manejo de las lesiones colorectales en traumas abdominales abiertos