Upload
serwismasazysta
View
23.313
Download
22
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Prezentacja Adama Zborowskiego dotycząca Drenażu Limfatycznego
Citation preview
Copyright by Adam Zborowski
„…Podobnie jak dolina Nilu zostaje każdego roku zalana wodą, która ją użyźnia i odprowadza odpadki,
organizm ludzki posiada przesączający go system…”.
Thomas Bartholin (1616 – 1680) Z listu do króla Fryderyka III
Copyright by Adam Zborowski
Manualny drenaż limfatyczny (MDL) jest jedną z metodleczenia fizykalnego.
Zastosowanie odpowiednich technik pozwala na usprawnienie krążenia limfy, przeciwdziałając powstawaniu chorób
wywołanych jej zastojem, jak również na likwidowanie obrzęków zastoinowych, zapalnych, onkotycznych i chłonnych.
Pozwala także na usprawnienie przepływu limfy po przebytych chorobach zakaźnych i nowotworowych,
przyspieszając powrót do zdrowia.
Twórcą drenażu limfatycznego jest duński lekarz Emil Vodder. Opracowana przez Voddera metoda masażu była efektem
25 lat studiów i badań klinicznych.
Copyright by Adam Zborowski
Krew przepływa przez naczynia włosowate z prędkością około 0.5 mm/s. Całkowity proces wymiany pomiędzy naczyniami włosowatymi, a przestrzenią pozanaczyniową odbywa się w czasie 1 do 2 sekund i możliwy jest dzięki mechanizmom dyfuzji, filtracji i resorpcji. Jednak w ciągu doby od 2 do 4 litrów płynu pozostaje w przestrzeni międzykomórkowej. Do usunięcia tego przesączu służy układ naczyń chłonnych. Jest to układ półzamknięty, który z racji swojej funkcji drenażowej, towarzyszy naczyniom żylnym. Podobnie jak układ żylny, układ chłonny zbudowany jest z naczyń podpowięziowych i powierzchownych, które łączą się ze sobą naczyniami przeszywającymi.
Możemy wyróżnić:• naczynia włosowate,• małe naczynia zbiorcze (przedkolektory),• duże naczynia zbiorcze (kolektory),• pnie chłonne,• przewód piersiowy,• prawy przewód chłonny.
Copyright by Adam Zborowski
Naczynia włosowate
Zbudowane są z pojedynczej warstwy śródbłonka, którego komórki za pośrednictwem włókien kratkowatych łączą się ze ścianami otaczającychtkanek.
Copyright by Adam Zborowski
Naczynia zbiorcze
W ścianie małych naczyń zbiorczych wychodzących z sieci włosowatej oprócz śródbłonka występują już włókna sprężyste i klejodajne oraz pojedyncze komórki mięśniowe gładkie. Naczynia są wyposażone w zastawki, które ukierunkowują przepływ chłonki. Fragmenty tych naczyń (zwłaszcza początkowe) posiadają jeszcze zdolność wchłaniania i zagęszczania płynu tkankowego.
W dużych naczyniach zbiorczych można już wyróżnić budowę trójwarstwową, podobną do budowy żyły średniej wielkości, z licznymi okrężnie i skośnie biegnącymi pasmami mięśniówki gładkiej.
Copyright by Adam Zborowski
Główne pnie chłonne i przewody chłonne
pnie lędźwiowe
pnie jelitowe
przewód piersiowy
pnie śródpiersiowe
pnie podobojczykowe
pnie szyjne
przewód chłonny prawy
Copyright by Adam Zborowski
Główne pnie chłonne i przewody chłonne
Najczęstsze typy występowania pni chłonnych
Copyright by Adam Zborowski
Węzeł chłonny – narząd chłonny wyższego rzędu włączony w przebieg naczyń
• spowalnia przepływ chłonki• zagęszcza chłonkę• produkuje limfocyty i makrofagii• stanowi filtr mechaniczny• dzięki skurczom włókien mięśni gładkich ściany węzła, przepycha chłonkę• w węźle odbywa się zmiana średnicy naczynia
Copyright by Adam Zborowski
Obszary drenowania, kierunki drenażowe i anastomozy
Schemat częściowo wzorowany na rysunku prof. S. Kubika
Copyright by Adam Zborowski
Węzły chłonne pachowe
Węzły pachowe boczne
Węzły pachowe piersiowe
Węzły pachowe podłopatkowe
Węzły pachowe środkowe
Węzły pachowe szczytowe (podobojczykowe)
Copyright by Adam Zborowski
Drogi chłonne gruczołu piersiowego
Droga pachowa
Droga międzyżebrowa przednia i tylna
Droga międzymięśniowa
Droga śródpiersiowa
Copyright by Adam Zborowski
Naczynia i węzły chłonne głowy i szyi
Copyright by Adam Zborowski
Naczynia i węzły chłonne kończyny górnej
Copyright by Adam Zborowski
Naczynia i węzły chłonne tułowia i głowy
Copyright by Adam Zborowski
Naczynia i węzły chłonne tułowia i głowy
Copyright by Adam Zborowski
Naczynia i węzły chłonne trzewne brzucha i miednicy
Copyright by Adam Zborowski
Naczynia i węzły chłonne kończyny dolnej
Copyright by Adam Zborowski
Rodzaje niewydolności
Objętościowa (dynamiczna)
Restrykcyjna (mechaniczna)
Mieszana
Copyright by Adam Zborowski
Niewydolność objętościowa (dynamiczna)
Wzrost ciśnienia filtracyjnego: • rozszerzenie tętniczek, • zwężenie żyłek, • wzrost ciśnienia żylnego (np. niewydolność prawokomorowa,niedomykalność zastawek).
Zmniejszenie gradientu ciśnienia osmotycznego: • obniżenie stężenia białek w osoczu, • nagromadzenie substancji czynnych osmotycznie w przestrzenizewnątrzkomórkowej.
Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych: • substancja P, • kininy, • histamina i substancje pochodne.
Wzrost ciśnienia filtracyjnego: • rozszerzenie tętniczek, • zwężenie żyłek, • wzrost ciśnienia żylnego (np. niewydolność prawokomorowa,niedomykalność zastawek).
Zmniejszenie gradientu ciśnienia osmotycznego: • obniżenie stężenia białek w osoczu, • nagromadzenie substancji czynnych osmotycznie w przestrzenizewnątrzkomórkowej.
Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych: • substancja P, • kininy, • histamina i substancje pochodne.
Copyright by Adam Zborowski
Niewydolność restrykcyjna (mechaniczna)
Pierwotna:• Wady genetyczne lub zaburzenia rozwojowe naczyń lub/i węzłów chłonnych
Pierwotna:• Wady genetyczne lub zaburzenia rozwojowe naczyń lub/i węzłów chłonnych
Wtórna:• Urazy (złamania, zwichnięcia)• Długotrwałe unieruchomienie (opatrunek gipsowy)• Radioterapia• Resekcja naczyń i węzłów chłonnych• Choroby przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych (np. choroby zakaźne, sarkoidoza, choroby kolagenowe, limfadenopatie polekowe).
Wtórna:• Urazy (złamania, zwichnięcia)• Długotrwałe unieruchomienie (opatrunek gipsowy)• Radioterapia• Resekcja naczyń i węzłów chłonnych• Choroby przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych (np. choroby zakaźne, sarkoidoza, choroby kolagenowe, limfadenopatie polekowe).
wczesnaprzed 35 rokiem życia
wczesnaprzed 35 rokiem życia
późnapo 35 roku życiapóźnapo 35 roku życia
Copyright by Adam Zborowski
„Obecnie mamy w Polsce szacunkowo kilkadziesiąt tysięcy chorych z obrzękiem w następstwie uszkodzenia naczyń limfatycznych z różnych przyczyn, w tym 3 – 5 tysięcy po operacjach z powodu nowotworów.”
prof. dr hab. med. Waldemar L. Olszewski
„W przypadku kobiet z rakiem piersi, które były operowane, obrzęk rozwinie się u co czwartej kobiety, natomiast u tych, które były naświetlane po operacji, obrzęk wystąpi u co trzeciej, w różnym czasie po zakończeniu terapii.”
prof. dr hab. n. med. Jacek Łuczak
WniosekObrzęki po zabiegach mastektomii stanowią kilka procent spośród obrzęków z jakimi przyjdzie nam się spotkać w trakcie pracy zawodowej.
Copyright by Adam Zborowski
Częstotliwość występowania nowotworówwedług kalifornijskiego rejestru nowotworów
Kwadrant boczny górny – 39,4%
Kwadrant przyśrodkowy górny – 7,2%
Kwadrant przyśrodkowy dolny – 7,2%
Kwadrant boczny dolny – 7,3%
Obszar na granicy górnych kwadrantów– 20,3%
Brodawka i otoczka sutka – 1,5%
Obszar między gruczołem a dołem pachowym – 1,4%
Niesklasyfikowane – 15,7%
Kwadrant boczny górny – 39,4%
Kwadrant przyśrodkowy górny – 7,2%
Kwadrant przyśrodkowy dolny – 7,2%
Kwadrant boczny dolny – 7,3%
Obszar na granicy górnych kwadrantów– 20,3%
Brodawka i otoczka sutka – 1,5%
Obszar między gruczołem a dołem pachowym – 1,4%
Niesklasyfikowane – 15,7%
Copyright by Adam Zborowski
Leczenie chirurgiczne w nowotworach gruczołu piersiowego
Zabieg typu Halsteda polegający na usunięciu mięśnia piersiowego większego, gruczołu piersiowego i zawartości dołu pachowego.Obecnie wykonywany bardzo rzadko, tylko w przypadku naciekania mięśnia przez nowotwór.
Zabieg prowadzi do dużego ograniczenia sprawności kończyny górnej, okalecza pacjentkę oraz stanowi problem podczas protezowania.
Rycina historyczna z lat 80-tych XIX wieku, pokazująca zabieg radykalnej mastektomii Halsteda
Copyright by Adam Zborowski
Leczenie chirurgiczne w nowotworach gruczołu piersiowego
Mastektomia typu Pateya – polega na usunięciu gruczołu piersiowego, mięśnia piersiowego mniejszego i zawartości dołu pachowego.Obecnie zabieg wykonywany jest bardzo rzadko ponieważ przecięcie nerwów powodowało liczne skutki uboczne.
Zmodyfikowana, radykalna mastektomia sposobem Maddena polegająca na odjęciu gruczołu piersiowego z węzłami chłonnymi dołu pachowego.
Copyright by Adam Zborowski
Leczenie chirurgiczne w nowotworach gruczołu piersiowego
Kwadrantektomia – zabieg polegający na wycięciu jednego lub dwóch kwadrantów gruczołu piersiowego wraz z częścią węzłów dołu pachowego lub tylko węzła wartownika. Zalecana jest radioterapia.
Tumorektomia – wycięcie guza z minimum centymetrowym marginesem i węzłem wartownikiem. Zalecana jest radioterapia.
Mastektomia prosta polegająca na odjęciu gruczołu piersiowego bez usuwania węzłów chłonnych dołu pachowego. Zalecana jest radioterapia.
Copyright by Adam Zborowski
Limfoscyntygrafia i jej znaczenie w diagnostyce przedoperacyjnej
Limfoscyntygrafia polega na obrazowaniu za pomocą gammakamery rozmieszczenia cząstek radioaktywnych, które drogami chłonnymi wraz z limfą doprowadzane są do węzłów chłonnych. Pierwszy węzeł na drodze od guza został nazwany węzłem wartowniczym (wartownikiem).
Znaczenie wykrywania węzłów wartowniczych opiera się na roli węzłów jako bariery dla rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych drogą naczyń chłonnych.
Biopsja węzła wartowniczego, możliwość jego śródoperacyjnej lokalizacji za pomocą sondy scyntylacyjnej zwiększyły znaczenie limfoscyntygrafii w onkologii.
Limfoscyntygrafię wykonuje się używając radiokoloidów, najczęściej nano- lub mikrokoloidów albuminy surowicy ludzkiej znakowanych radioaktywnym technetem (99m Tc).
W celu ułatwienia identyfikacji węzła wartownika łączy się badanie radioizotopowe z wybarwianiem węzłów np. błękitem metylenowym.
A.J. Cochran proponuje dodawanie drobin węgla co pozwala upewnić się, że został pobrany właściwy węzeł.
Copyright by Adam Zborowski
Limfoscyntygrafia i jej znaczenie w diagnostyce przedoperacyjnej
Obraz scyntygraficzny u pacjenta z czerniakiem w okolicy lędźwiowej. Uwidocznione mnogie drogi odpływu chłonki oraz mnogie węzły wartownicze w pachwinach i lewej pasze. Strzałką zaznaczono miejsce podania radioizotopu.
Źródło: Wiadomości Lekarskie 2005, LVIII, 9-10
Copyright by Adam Zborowski
Niezbędne informacje
Zlecenie lekarskie z określeniem przeciwwskazań
Historia choroby z określeniem:daty operacji,rodzaju zabiegu,zakresu uszkodzeń,obszaru objętego radioterapią,obszaru i stopnia obrzęku
Dotychczasowy przebieg leczenia fizykalnego
Copyright by Adam Zborowski
Podstawowe zasady
Przy pierwszych 2 – 3 zabiegach wykonujemy drenaż tylko wg fazy wstępnej i stopniowo zwiększamy obszar
Tempo sekundowe – przy znacznych obrzękach wolniej; płynnie i miękko
Ułożenie drenażowe
W czasie zabiegu przynajmniej dwukrotnie opracowujemy węzły regionalne i ponadregionalne, podwójne opracowanie stawów
Głębokie opracowanie brzucha wykonujemy w rytmie oddechowym
Przekazać pacjentowi informacje i zalecenia dotyczące leczenia
Jeżeli drenaż wchodzi w skład kompleksowej terapii udrażniającej planujemy serię 10 zabiegów
Nie wykonujemy zabiegu w miejscu blizny i w miejscu uszkodzenia układu chłonnego przez zabiegi radioterapii
Copyright by Adam Zborowski
Przypadek
Pacjentka Krystyna K. lat 56, przyjęta do leczenia z wykrytym podczas badania mammograficznego guzem prawej piersi w kwadrancie górnym, bocznym.
W biopsji aspiracyjnej wykryto raka. Pacjentka zakwalifikowana do zabiegu typu Maddena. Zabieg wykonano 25 stycznia 2009 r.
Guz oznaczony jako T1N1M0 – (T – tumor – guz – do 2 cm; N – nodi lymphatici – powiększone ruchome; M – metastasis – przerzuty – brak odległych przerzutów).
Technika OWW – limfoscyntygrafia (99m Tc) + błękit metylenowy.Znaleziono kilka węzłów wartowników w grupie pachowej i jeden powartownik w grupie środkowej. Węzły wypreparowano w trakcie zabiegu.
Obrzęk II stopnia w obrębie prawej k.g. i klatki piersiowej. Zlecono: - radioterapię śródtkankową w otoczeniu blizny.
- kompleksową terapię udrażniającą – brak przeciwwskazań.
Copyright by Adam Zborowski
Analiza przypadku
Copyright by Adam Zborowski
Analiza przypadku
Copyright by Adam Zborowski
Faza wstępna
Opracowanie dołów nadobojczykowych
Opracowanie głębokich węzłów szyjnych
Głaskanie klatki piersiowej (po stronie zdrowej)
Gimnastyka barków zsynchronizowana z oddechami
Opracowanie dołów nadobojczykowych
Opracowanie węzłów pachowych po stronie zdrowej – po stronie operowanej tylko węzły szczytowe
Opracowanie węzłów przymostkowych
Copyright by Adam Zborowski
Faza wstępna
Opracowanie gruczołu piersiowego po stronie zdrowej – chwyt pompujący, chwyt obrotowy
Stałe ruchy okrężne w linii pachowej po stronie zdrowej
Opracowanie dołów nadobojczykowych
Opracowanie węzłów pachowych po stronie zdrowej – po stronie operowanej tylko węzły szczytowe
Uciski w przestrzeniach międzyżebrowych po stronie zdrowej
Opracowanie węzłów przymostkowych
Głaskanie klatki piersiowej (po stronie zdrowej)
Copyright by Adam Zborowski
Faza wstępna
Głaskanie brzucha
Rozcieranie spiralne od pępka do lewego, przedniego, górnego kolca biodrowego
Uciski podpychające dłonią w kierunku zbiornika mleczu
Ucisk z głębokim głaskaniem
Głaskanie brzucha
Copyright by Adam Zborowski
Faza wstępna
Opracowanie pasma poziomego węzłów pachwinowych po obu stronach
Głaskanie brzucha w kierunku pachwin
Chwyt obrotowy
Opracowanie pasma poziomego węzłów pachwinowych po obu stronach
Copyright by Adam Zborowski
Opracowanie dołów nadobojczykowych
Opracowanie głębokich węzłów szyjnych
Opracowanie węzłów szczytowych
Opracowanie węzłów przymostkowych(odprowadzenie chłonki na stronę przeciwną )
Odprowadzenie chłonki z przednio-bocznego i bocznego obszaru klatki piersiowej do pasma poziomego węzłów pachwinowych (zasada trzech punktów)
Faza odprowadzania
Copyright by Adam Zborowski
Drenaż okolicy stawu ramiennego z odprowadzeniem chłonki przez węzły naramienno-piersiowe do dołu podobojczykowego
Opracowanie strony przedniej, przyśrodkowej i tylnej ramienia na stronę boczną w kierunku m. naramiennego
Opracowanie przedramienia i dłoni
Faza odprowadzania
Copyright by Adam Zborowski
Wielowarstwowe bandażowanie
Działania wspomagające
Gimnastyka
Copyright by Adam Zborowski
Dziękuję za uwagę