FASCITIS NECROTIZANTE

Dr. IVAN DE PAZRESIDENTE I

MEDICINA INTERNA

Conocer los agentes infecciosos implicados

Identificar factores de riesgo

Familiarizar al medico con sintomatologia y diagnostico

Revisar las modalidades terapeuticas actuales

OBJETIVOS

En 1871 el cirujano Militar Joseph Jones la designo como gangrena de hospital

En 1884 Fournier describe la infeccion gangrenosa del perine y los genitales

En 1918 (alemania) Pfanner la designo como erisipela necrotizante

En 1924 Meleney la describe como gangrena estreptococica aguda hemolitica

En 1952 Wilson la nombra fascitis necrotizante

HISTORIA

FN se CaracterizaPor DiseminacionNecrotizanteDe fasciaY tejidoCelular subcutaneo

ANATOMIA

FN en una infeccion progresiva, rapidamente diseminante localizada en la fascia con necrosis secundaria de los tejidos subcutaneos

Localizacion mas frecuente: abdomen, perine y extremidades.

Al inicio Piel con apariencia benigna Afectacion muscular en etapas tardias

GENERALIDADES

1990s medios de comunicación popularizan la idea de una bacteria come carne

Simbiosis y sinergia multibacteriana Historicamente el GABS agente causal La infeccion monobacteriana usualmente

asociada a causa subyacente (DM,PAD,Insuf v) Durante las ultimas 2 decadas cientificos (ross)

encontraron que la patogenia es polimicrobiana Frecuente antecedente de trauma (trivial)

aunque tambien hay casos idiopaticos

FISIOPATOLOGIA

Simbiosis

FN Abarca 2 entidades bacteriologicas Tipo I: Producido por al menos una especie

anaerobia (bacteroides, peptoestreptococos) junto con especies anaerobias facultativas (estreptococos diferentes al grupo a) y enterobacterias

Tipo II: Estreptococo B hemolitico del grupo A solo o con S. aureus

PATOGENIA

EndogenosInmunodepresion, ancianos y neonatos, diabeticos, cirrosis hepatica, alcoholismo, Neoplasias, Nefropatias, Enfermedad vascular aterosclerotica, Corticoterapia, Hipotiroidismo, Desnutricion, Drogadiccion.

Exogenos Traumatismos, inyecciones, cirugia

FACTORES PREDISPONENTES

El dolor intenso e hipersensibilidad sobre la region afectada constituye el sintoma cardinal de fascitis necrotizante (simula desgarro o ruptura muscular)

Frecuentemente el dolor esta presente antes de mialgias, fiebre y malestar generalizado.

Durante las siguientes horas a dias, el dolor local progresa a anestesia (trombosis vasos sc)

Gangrena de fournier inicia con prurito y dolor

Cuadro clinico

Edema, eritema, vesiculas en piel, crepitus Ampollas y bulas con liquido color café claro

inodoro en infeccion estreptococica y fetido si es causado por anaerobios

Tejido subcutaneo indurado como tabla Prueba del dedo Falta de sangrado al incidir tejidos Deterioro del estado de conciencia dx temprano c,b Fiebre, hipotension, taquicardia, irritabilidad, shock Fallo multiorganico, abcesos metastasicos, muerte

Hallazgos clinicos

Fasciitis necrotizante

Fascitis necrotizanteusualmente hay necrosis tisular, descarga putrida, Bulas,

dolor intenso,

Usuario de drogas IV. S, milleri, prevotella

Celulitis Osteomielitis Gangrena gaseosa (afeccion muscular extensa) Sindrome de shock toxico Gangrena vascular infectada

Diagnostico diferencial

Hematologia, quimica, electrolitos, ABG, Gram y cultivo de secrecion Hemocultivo, cultivo de tejidos Biopsia de tejido Rx de tejidos blandos (aire en tejido subcutaneo) USG: colecciones, aspirar material para gram y c. TAC MRI: estudio de eleccion en infeccion de tejidos

blandos

Abordaje diagnostico

Pueden revelar gas subcutaneo

Opositores indican que radiografias no son diagnosticas, pudiesen incluso dar falso negativo y retrasar el diagnostico

La presencia de gas subcutaneo no necesariamente indica infeccion por clostridios ya que E. coli, peptostreptococos y bacteroides

RAYOS X

Rayos X en Fascitis Necrotizante

Detectan coleccionesPermite aspiracion para toma de cultivosEdema de tejidos blandos. Imagen en adoquin

Ultrasonografia

TAC en fascitis necrotizanteEdema asimetrico, gas en tejidos Hallazgos en tomografia

son minimos al inicio de FN

TAC en fascitis necrotizante

Estudio de eleccion en infeccion de tejidos blandosMRI detecta tempranamente la necrosis muscularAusencia de intensificacion con galodinio

Resonancia magnetica

Diagnostico y tratamiento tempranos (11 de 12) Debridamiento quirurgico temprano asociado a

disminucion en mortalidad (cirugia es tx primario para FN)

Idealmente ingresar a un centro de quemaduras Curaciones diarias con sulfadiazina de plata Curaciones con sulfadiazina , mupirocina,

mafenida Colgajos e injertos (<25% bsa) piel artificial terapia oxigeno hiperbarico?

TRATAMIENTO

Resuscitacion masiva con cristaloides Alimentacion enteral ASAP Penicilina cristalina 4 millones IV cada 4 hrs Clindamicina 900 mg IV c 8 hrs MRSA Vancomicina 1 gr iv c 12 hrs Ciprofloxacina, gentamicina Duracion de la terapia antibiotica por 2 semanas Hemodialisis

TRATAMIENTO

Paciente masculino de 68 a MC: dolor en pierna de 1 dia de evolucion Alteracion del estado de conciencia y

fiebre de 24 hrs V/S BP 88/40 HR 126/min RR 28/min Temp

39.3 C O2Sat 92 % E/F pierna izquierda con edema difuso,

dolor a la palpacion, bullas con fluido purpura obscuro

ABG pH 7.22 PaCO2 28 Pa02 93 Cr 3.2 WBC 22660 N 70% L 2% CPK 553

Caso clinico

GRAM DE ASPIRADO

1. Antibioticoterapia a instituir?2. Diagnostico

DISCUSION

1. Diagnostico 2. Antibioticoterapia, Historia de alergia a penic.

Misma presentacion, diferente gram

Fascitis necrotizante con historia de cancer de colon y DM no controlada

Caso Clinico

Gracias