16 de noviembre de 2007

“El especialista consultor: promotor de calidad asistencial en el Area III de Madrid”

Juan Carlos López RobledilloDirector Médico Hospital Universitario Príncipe de Asturias

La coordinación es la palabra clave en la relación de la Atención Primaria y la Especializada de cara a la mejora del proceso asistencial a los pacientes, el objetivo último (y primero, cabría más bien decir) de todo sistema sanitario. En la maquinaria de la atención médica, las administraciones públicas han puesto en marcha diferentes iniciativas con esa finalidad. Una de las últimas en asomar ha sido la implantación de la figura del médico especialista consultor, como enlace entre los dos niveles.

1. Conceptos preliminares

1.1. Especialista consultor:

Médico especialista que aconseja o asesora a otro profesional, para garantizar la continuidad asistencial del paciente.

1.2. Calidad asistencial:

Es aquella que haga que el paciente reciba el correcto diagnóstico y los servicios terapéuticos, que van a conducirle al estado de óptima salud alcanzable para este paciente, según los conocimientos del momento de la ciencia médica y los factores biológicos del paciente: edad, enfermedad, diagnósticos secundarios concomitantes, cumplimiento terapéutico; con el coste mínimo de recursos; con la exposición al mínimo riesgo posible de un daño adicional; y con la máxima satisfacción del paciente. (OMS)

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Dimensiones de la calidad:

Atención centrada en el paciente donde se agrupan la satisfacción del paciente y la familia, la información que reciben, atender las expectativas de los pacientes, el diseño de servicios de acuerdo a las expectativas, la participación en las decisiones clínicas y el respeto a su sistema de valores y creencias.

Accesibilidad es el grado de disponibilidad de una intervención sanitaria adecuada para satisfacer las necesidades del paciente. Incluye entre otros los valores de equidad, disponibilidad y oportunidad de la atención.

Continuidad de la atención es el grado de coordinación de los profesionales para obtener una atención integrada del paciente dentro de una misma organización y entre diferentes organizaciones en el decurso del tiempo.

Efectividad de la práctica o medida en que una determinada intervención se presta de manera correcta, según el estado actual del conocimiento, con el propósito de conseguir el resultado deseado en el paciente. Incluye la evaluación de la práctica (evaluación del proceso).

Seguridad o grado en que las organizaciones conocen, prevén y se preparan para evitar riesgos innecesarios para el paciente, ofreciendo entornos exentos de peligro (seguridad estructural y seguridad clínica).

Adecuación o uso adecuado de recursos como condición de la eficiencia de la intervención sanitaria que se presta, en función de las necesidades clínicas del paciente. En esta dimensión se incluyen los aspectos de adecuación en la decisión de exploraciones, tratamiento farmacológico y utilización de camas, entre otros.

1.3. Continuidad asistencial:

La continuidad asistencial en medicina es el sistema por el que se asegura la coordinación entre los distintos niveles asistenciales, durante el proceso diagnostico y terapéutico del paciente, independientemente del lugar y del tiempo en el que sea atendido. Ésta es una de las expectativas que con más frecuencia ha sido expresada por los pacientes y el personal sanitario.

En España, es en la década de los años 1.990 cuando se impulsa esta iniciativa. Inicialmente en el 1.995 con el análisis del grupo de trabajo de la SemFyC (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria) sobre relación entre niveles asistenciales y posteriormente por las recomendaciones de consenso entre la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) y la semFYC en 1.997. En Andalucia la incorporación de la gestión por procesos asistenciales integrados en 2002, ha facilitado el desarrollo de la continuidad con gran parte de las enfermedades mas prevalentes. La continuidad asistencial tiene un ámbito extrahospitalario, y otro intrahospitalario. El primero implica la actividad desarrollada entre los profesionales de atención Primaria y los profesionales de atención Hospitalaria. La intrahospitalaria, hace referencia a todos los profesinales hospitalarios que atienden al paciente en las distntas areas ( Urgencias, observación, planta de Hospitalización, Hospital de dia, consultas, etc). Los modelos que desarrollan esta actividad en los distintos Hospitales, no son homogéneos, ya que se ajustan tanto a las características de funcionamiento previo del Hospital y del distrito sanitario, habiendose desarrolado fundamentalmente la continuidad asistencial extrahospitalaria.

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No obstante -y en relación a esta última- algunos elementos comunes que lo pueden caracterizar son los siguientes:

Transferencia adecuada de pacientes, incluyendo elementos de información clinica bien definidos.

Establecimiento de reuniones clínicas entre especialistas de ambos niveles, donde se analizan problemas de pacientes. Esta actividad se suele desarrollar en el centro de salud.

Facilitación de la accesibilidad a los recursos del Hospital. Se consigue fundamentalmente mediante la gestión conjunta de exámenes complementarios o de utilización de camas.

La sectorización de las plantas de Hospitalización por zonas básicas de salud. De esta forma los pacientes pueden ser atendidos por grupos de profesionales que conocen los aspectos sociales de procedencia de los pacientes, facilitando la atención en los reingresos.

Existen modelos desarrollados de continuidad asistencial, fundamentalmente entre especialistas Hospitalarios en Medicina Interna y especialistas de Medicina de Familia en los centros de Salud. Destacan las del Hospital Infanta Margarita de Cabra, la UCAMI (Unidad Clínica de Atención Médica Integral) del Hospital Virgen del Rocio, la UCA (Unidad de continuidad asistencial) del Hospital de Valme, el GAMIC (Grupo para la asistencia Medica integrada y continua de Cádiz), la UPPAMI (Unidad de Pacientes con Pluripatología y Atención Médica Integral) del Hospital 12 de Octubre y finalmente la del Hospital S. Juan de Dios del Aljarafe

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2. Contexto

Para entender el alcance del programa de calidad asistencial (que se incluye la dimensión de continuidad asistencial) es necesario contextualizar la figura del especialista consultor atendiendo fundamentalmente a: población diana a la que se dirige la acción, los recursos asistenciales del área en cuestión, (físicos, humanos y organizativos) y el amparo normativo (legislación, deontología y bioética).

2.1. Descripción población Area III de Madrid

2.2. Recursos públicos Area III de Madrida. Centros asistenciales:

i. Atención especializada: Hospital general (Alcalá de Henares) Un centro de diagnóstico y tratamiento avanzado (Alcalá de

Henares) Un centro de especialidades convencional (Torrejón de

Ardoz)ii. Atención primaria

Centros de salud Otros

iii. Otrosb. Profesionales

i. Atención especializadaii. Atención primaria

c. Recursos organizativosi. Comisión paritaria AP-AE

ii. Protocolos y vías clínicasiii. Digitalizacióniv. Intranet hospitalaria disponible para atención primaria

(unidireccional)

2.3. Normas y referentes: Plan nacional de Calidad Asistencial Plan de calidad del Sistema Madrileño de Salud Plan de mejora de atención primaria del Servicio Madrileño de Salud. Plan de mejora de la continuidad asistencial del Servicio Madrileño de Salud Contrato de gestión de la Consejería de Sanidad de la CAM con el Hospital

Universitario Príncipe de Asturias Objetivos del Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

2.4. Necesidades de los clientes del servicio sanitario de consultoría. Internos: médicos de AP, otros médicos (médicos de AE, SUMA112

(urgencias), residencias, prisiones..) Externos: pacientes y familiares (incluyen residencias de personas mayores y

instituciones penitenciarias)

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3. Antecedentes

La comunicación entre niveles asistenciales ha existido siempre, si bien de una forma informal o poco estructurada, en un extremo el médico de AP actuaría “pidiendo un favor” al especialista y en el otro el especialista se ofrecía “generosamente” al médico de atención primaria (con o sin la intervención de la industria farmacéutica), entre estos extremos encontrariamos un abanico de posibilidades que reflejaría la realidad.

Los tipos de comunicación más empleados son el teléfono, el fax y el correo electrónico. También se contemplan las consultas presenciales con sesiones clínicas o coloquios, talleres y la valoración conjunta del enfermo por médicos de ambos niveles.

Principales actividades de consultoría entre niveles asistenciales:

a. No presencialesi. Teléfono

ii. Faxiii. Correo electrónicoiv. Videoconferenciav. Teleconferencia

vi. Mensajería instantáneavii. Plataforma web (Internet, intranet)

b. Presencialesi. Charlas, sesiones, seminarios y coloquios

ii. Talleres o sesiones con el pacienteiii. Consulta compartida

En los últimos años se empiezan a recoger experiencias estructuradas o formales, por lo general con carácter departamental o aisladas que involucran a la mayoría de las especialidades médicas.

El Servicio Madrileño de la Salud, hace algo más de un año, animado por experiencias previas desarrolló un plan o programa regional / comunitario de “especialista consultor” con el ánimo de mejorar la continuidad asistencial entre niveles. Este plan se incluyó en los contratos programa / gestión de los grandes hospitales de agudos de la red sanitaria pública de la Comunidad Autónoma de Madrid. El progarma aunque ha tenido adherencias desiguales por parte de los centros, ha aportado valor en su conjunto.

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4. La experiencia piloto en el Hospital Universitario Principe de Asturias

En este centro se inició una experiencia con tres especialidades, Gastroenterología, Endocrinología y Psiquiatría. Se adhirieron de forma voluntaria médicos de los tres servicios para asesorar telefónicamente / correo electrónico a médicos de atención primaria de varios centros de salud seleccionados del área III. Se eligieron temas considerados prevalentes o viables para ser consultados por los especialistas y se consideró la posibilidad de realizar sesiones presenciales con el enfermo. A continuación se fijaron unos horarios convenientes tanto para la atención telefónica (deseable 14-15h) que debían habilitarse con una periodicidad variable (deseable 1 mes), como para contestar correos electrónicos.

Este patrón cambió poco después por parte de Psiquiatría que desarrollo un modelo presencial y compartido con el médico de AP en la propia consulta del médico de AP.

Esta experiencia continua en el día de hoy con estas tres especialidades a pleno rendimiento y satisfacción de médicos de atención primaria y especializada pero desconociendo su verdadera efectividad al no disponer de un sistema de información estable y robusto que permita monitorizar sus indicadores de proceso y resultado.

A pesar de esta circunstancia, hemos seguido adelante incorporando nuevas especialidades (la mayoría del hospital) y nuevas formas de consultoría, a saber: foros web individualizados por especialidad y teleconferencia que coexisten con el teléfono y los correos electrónicos ya habituales.

A nivel central, en la Comunidad de Madrid, como proyecto regional y con una visión holística, podríamos decir que el programa no resistiría una evaluación de tecnología sanitaria. Aunque para ser justos, la investigación cualitativa nos depara unos resultados satisfactorios que animan a continuar potenciando estrategias de continuidad asistencial y que seremos capaces de mejorar de forma continuada cuando podamos evaluarlas de una forma válida y fiable con un sistema de información robusto.

5. Reflexiones:

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1. El desarrollo de la figura del especialista consultor repercute en la calidad asistencial dado que actúa como promotor de las dimensiones principales que la integran:

a. Efectividadb. Eficienciac. Seguridadd. Adecuacióne. Accesibilidad y equidadf. Asistencia centrada en el paciente

2. Necesidad de estandarización del proceso de “consultoría interniveles” con la elaboración de criterios, indicadores y estándares adecuados que permitan su evaluación continua.

3. Ausencia de sistemas de información robustos bidireccionales AP-AE

4. Recomendaciones a tener en cuenta antes de embarcarse en un proyecto de alcance

Planificar la actuación de forma consensuada con Atención Primaria, si no es así, por lo que sabemos, el proyecto fracasa.

Implicación y apoyo de las direcciones (teléfonos, ordenadores, etc...).

Disponer de un sistema de información compartido: La disponibilidad de información clínica compartida facilita enormemente el proyecto, pues evita el tener que realizar tareas añadidas a la rutina habitual (esta cuestión de generar trabajo adicional ha sido el problema fundamental a la hora de registrar la actividad: no podemos pedir a los profesionales que recojan detalles de una conversación telefónica cuando no existe un número de historia único primaria-especializada).

Implicación principal de los Servicios Médicos: el modelo no presencial responde mejor a este tipo de actividad.

Valorar la posibilidad de organizar el proyecto centrándolo en el/los proceso/s más prevalentes de cada especialidad. Empezar poco a poco y por lo más frecuente, puede permitirnos obtener datos antes y resolver más. Otra posibilidad es la contraria, seleccionar un proceso grave y urgente, que permita una resolución mucho más ágil de la habitual.

Indicadores (nudo gordiano): dada la dificultad del registro pormenorizado del proyecto, puede ser útil más que unos indicadores directos de actividad, unos parámetros indirectos que nos permitan conocer repercusión en la accesibilidad (demoras) y en la tasa de derivaciones.

Si hay un grupo de personas motivadas, no se puede desperdiciar la ocasión.

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6. Bibliografía (algún apunte):

Contextualización:

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Interconsultas

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Especialista consultor

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