Enfermedad de Chagas-Mazza

“LO CONOCIDO Y LO QUE SE NECESITA”

Eduardo Espinosa AznarAbraham Zavala García

ACTUALIDADES

27 de marzo de 2013

“A pesar de que en esos años se introdujo la luz eléctrica, la dedicación de los alumnos se medía todavía

por el número de velas en una noche de estudio”

Bernstein RE. Darwin’sillness: Chagas diseaseresurgens. J R Soc Med 1984; 77: 608–09.

INTRODUCCION

• Enfermedad de Chagas también conocida como Tripanosomiasis Americana, Trypanosomiasis del nuevo mundo, Mal de Chagas

• Reconocida por WHO como una de las 13 enfermedades tropicales más desatendidas.

•Infección causada por parásito Protozoo TrypanosomaCruzi

• Descrito por primera vez en 1909

• T. cruzi es encontrado en insectos triatominos y en pequeños mamíferos endemicos SuresteSur de Estados Unidos, México, Argentina Central y Chile.

Hotez PJ, Molyneux DH, Fenwick A, et al. Control of neglected tropical diseases. N Engl J Med2007; 357: 1018–27.

ChagasC. Nova tripanozomiase humana. Estudos sobre a morfologia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanumcruzi n. gen., n. sp., agente etiológico de nova entidade mórbida dohomen. MemInst Oswaldo Cruz. 1909; 1:159-218

Carlos Justiniano Ribeiro Das Chagas

INTRODUCCION

• Sucede en personas con viviendas primitivas en ciclo selvático activo con triatominosdomiciliarios.

• Infección por T. Cruzi es de larga duración en la vida

• La minoría de personas infectadas por T. cruzidesarrollan serios problemas cardiacos, gastrointestinales que caracterizan la enfermedad de Chagas crónica sintomática.

Chagas disease: what is known and what is needed – A background article Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 102(Suppl. I): 113-122, 2007

Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 102(Suppl. I): 113-122, 2007

ETIOLOGIA

• Transmitida por artrópodos (Triatominos) pertenecientes a familia de Reduviidae de la orden Hemiptera

• Huésped: Individuos humanos y más de 150 especies de animales domésticos y pequeños mamíferos salvajes.

• Más de 130 triatominos, competentes Triatoma infestans, Rhodniusprolixusy Triatoma dimidiata

8 Lent H, Wygodzinsky P. Revision of the Triatominae (Hemiptera, Reduviidae), and their significance as vector of Chagasdisease. Bull Am Mus NatHistory1979; 163: 123–520.9 Galvao C, Carcavallo R, Rocha DS, Jurberg J. A checklist of thecurrent valid species of the subfamily TriatominaeJeannel, 1919 (Hemiptera, Reduviidae) and their geographical distribution, with

nomenclaturaland taxonomic notes. Zootaxa2003; 202: 1–36.

ETIOLOGIAEL PARÁSITO

• T. cruzi es protozoario un miembro de la familia Tripanosomatidae en el orden de Kinetoplastida, perteneciente a una sección especial llamada Stercoraria.

• *Diversidad genética de algunas cepas, pueden clasificarse T. cruziI, T. cruziII y T. cruzi III.

• Formas infectantes se encuentran contenidas en las heces de los insectos vectores y entran al huésped mamífero a través de contaminación

Manoel-Caetano FS, Silva AE. Implications of genetic variability of Trypanosomacruzi for the pathogenesis of Chagasdisease. CadSaude Publica 2007; 23: 2263–74.

ETIOLOGIAFORMAS DE TRANSMISIÓN

• PRINCIPALES• Vectores (Triatominos)

• Transfusión sanguínea ( 10-20%)• Oral (Comida contaminada)

• Congénito (Placenta o canal vaginal) (5%)SECUNDARIOS

• Accidentes de laboratorio• Manejo de animales infectados

• Transplante de órganos• Sexual (Fluids)

Infección inducida criminalmente

Schmunis GA, Cruz JR. Safety of thebloodsupply in LatinAmerica. ClinMicrobiol Rev. Jan 2005;18 (1): 12-29/ Barcan L, Luna C, Lunao C, et al. Transmission of T.

cruziinfectionvialivertransplantationto a nonreactiverecipientforChagas´disease. LiverTranspl. Sep 2005: 11 (9): 1112-6.

EPIDEMIOLOGÍA

• Originalmente confinada a áreas pobres, rurales de sudamérica y centroamérica.

• 1980s, 100 millones de personas estimadas en riesgo de infección y 17.4 mill. Infectadas en 18 países endémicos

• 2005, 109 millones en riesgo y cerca de 7.7 millones infectadas.

• 2012, 8-10 millones infectados estimados en las américas, en US cerca de 300, 000Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet 2010;375:1388-402.

Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, et al. Evaluation and treatment of Chagasdisease in the United States: a systematic review. JAMA 2013

WHO. Control of Chagas disease. Second report of the WHO Expert Committee. Technical report series no 905. Geneva: World HealthOrganization, 2002.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICAFLUJO DE INMIGRANTES

Patogénesis y mecanismos

• Daño a órgano y tejido durante la fase aguda es causada por el parásito en sí y la respuesta inmunoinflamatoria que provoca.

• Respuesta exagerada de Th1 con células CD4 y CD8 Producción de INF-y, FNT-a, Il-12

• Th1 y su papel tripanocítico• En fase crónica: Balance entre inmunidad

mediada por parásito y daño por inflamación en tejidos

• Cambios en miocardio y sistema nervioso (Ganglios SNA) Teoría Neurogénica

Koberle F. Chagas’ disease and Chagas’ syndromes: the pathology of American trypanosomiasis. AdvParasitol1968; 6: 63–116.

FASES, PRESENTACIÓN, EVOLUCIÓN CLINICA

• Fase Inicial de la infección, 4-8 semanas y la Crónica durante toda la vida

• Fase aguda – Asintomático o sintomatología de cuadro febril. –Síntomas se presentan 1-2 semanas después de la exposición. Muerte ocurre ocasionalmente (<5-10%) Manifestaciones se resuelven espontáneamente cerca 90% pese a tratamiento

• Fase indeterminada– Cerca de 60-70% , serología (+) resto de evaluación sin cambios

• Fase Crónica – 30-40% desarrollará la forma subsecuente10-30 años después

• Reactivación

Pinto AY, Ferreira AG Jr, Valente Vda C, Harada GS, Valente SA. Urban outbreak of acute Chagas disease in Amazon region of Brazil: four-year

follow-up after treatment with benznidazole. RevPanam Salud Publica 2009; 25: 77–83.

Dias JCP. Natural history of Chagas’ disease. ArqBrasCardiol1995; 65: 359–66 (in Portuguese).

FASES, PRESENTACIÓN, EVOLUCIÓN CLINICA

FASES, PRESENTACIÓN, EVOLUCIÓN CLINICA

• FASE AGUDA1. Asintomática2. Fiebre prolongada >/39C, malestar

general, crecimiento hepático, esplénico, adenomegalias, edema subcutáneo

3. Signos de entrada portal de T. Cruziatravés de la piel (Chagoma) / (Romaña)

4. ECG : TS, Bloqueo AV 1G, QRS de bajo voltaje, cambios morfológicos onda T.

5. Repetir evaluación es crucial: ECG y Rx de Tórax

TRANSMISIÓN / PRESENTACION CLINICA

Bittencourt AL. Congenital Chagas disease. Am J Dis Child 1976; 130: 97–103.

FreilijH, Altcheh J. Congenital Chagas’ disease: diagnostic and clinicalaspects. ClinInfectDis1995; 21: 551–55.

FASES, PRESENTACIÓN, EVOLUCIÓN CLÍNICA

• FASE CRÓNICA1. Típicas manifestaciones: Involucra Corazón,

Esofago, Colon y se denomina clínicamente cardiodigestivo

2. Disfunción gastrointestinal (Megaesofago, megacolon o ambos) en 10-15% de pacientes

Megaesofago Disfagia, Odinofagia, Dolor epigastrico, regurgitación, ptialismo, mal nutrición.Megacolon Afección en sigmoides, recto y descendente causa prolongada obstipación, distención abdominal, fecalomas, volvulus.

FASES, PRESENTACIÓN, EVOLUCIÓN CLÍNICA

• FASE CRÓNICA3. Disfunción cardiaca: Manifestación más seria y frecuente, 20-30% de los individuosAnormalidades en sistema de conducción, arritmias, aneurisma apical.ECG LBBB, LAFB, Cambios ST-T, Ondas Q anormales, bajo voltaje en QRS ¿Cuál es la combinación más frecuente? Taquicardia ventricular no sostenida en anormalidades de pared 40% pacientes4. Falla cardiaca: Tardío de la enfermedad, derecha predomina.5. Tromboembolismo en el 10-15% de los casos

Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas heartdisease: pathophysiologic mechanisms, prognostic factors and risk

stratification. MemInst Oswaldo Cruz 2009; 104 (suppl 1): 152–58.

Diagnóstico

• Diagnósticoparasitario: Deteccióndirecta de protozoario en sangre, debido a supresenciaen Chagasaguday en reactivación en sujetosinmunocomprometidos.

• Diagnósticoserológico: Se utiliza en Chagascrónica, debido a la bajacantidad de parásitopresentes en el huésped.

-Kirchhoff LV, Votava JR, Ochs DE, et al. Comparison of PCR and microscopic methods for detecting Trypanosomacruzi. J ClinMicrobiol. May 1996;34(5):1171-5.Freilij H, Altcheh J. -Congenital Chagas' disease: diagnostic and clinical aspects. Clin Infect Dis. Sep 1995;21(3):551-5.-Kirchhoff LV, Gam AA, Gusmao RA, et al. Increased specificity of serodiagnosis of Chagas' disease by detection of antibody to the 72- and 90-kilodalton glycoproteins of Trypanosomacruzi. J Infect Dis. Mar 1987;155(3):561-4.

FactoresRelevantes al Diagnóstico

• FaseAguda: Alta parasitemiadurante 90 díaspostinfección.

• Chagascongénita: Microscopía de leucostiene50% de sensibilidadoserología de IgG (a los 9 meses de edad).

• ChagasCrónica: Baja parasitemia, altacantidadde anticuerposIgG.

-WHO Expert Committee. Control of Chagas Disease. World Health Organization, Brasilia, Brazil 2002. p. 1.

DiagnósticoParasitario

• Métododirecto: (Pormicroscopio)Positivo al observarpresencia detripomastigoto, sin importar lacantidadpor campo.

• Examen especial parasospecha de Chagascongénito.

– Si esnegativo al nacimiento(pormircroscopio), mediranticuerposIgG a los 9 mesesparaconfirmar

• Otrosmétodos : Xenodiagnóstico.

-Division of Parasitic Diseases, Centers for Disease Control and Prevention. UpToDate 2013

Diagnóstico

-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

DiagnósticoSerológico• Máscomúnes: IFI, ELISA, RIPA, TESA blot, hematoaglutinaciónindirecta.

• La mayoríautilizaproductos de lisiscelular de epimastigotos o proteínasrecombinantescomoantígenospara la detección o anticuerposIgG contra T. cruzi.

• Aunque se considerabaque al menos 2 ensayos se necesitabanpara el dx de certeza, en el 2009 la OMS en Transfusion concluyeque ELISA se puedeutilizarcomoúnicapruebapara el diagnóstico.

-Otani MM, et al. WHO comparative evaluation of serologic assays for Chagas disease. Transfusion 2009 49:1076-82

OtrosMétodos de DiagnósticoSerológico

• PCR: Utilizando los primers TCZ1 y TCZ2 (más sensible) yS35/S36.

• Ofrececasi la mismasensibilidadquemicroscopíadurante la faseaguda, y no essuficientementemejordurante la crónicaparausarsecomométododx de primeraelección.

-Kirchhoff LV, et al. Comparison of PCR and microscopic methods for detecting t. cruzi. 1996 J ClinMicrobiol 34(5) p. 1171-5

DiagnósticoRESUMEN

-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402-Bern C. Antitrypanosomal therapy for Chronic Chagas’ disease NEJM 2011 364 (26) 2527-2534

Imagenología

• Estudios de imágen se utilizanpara:– Definir forma clínica

– Clasificarcardiopatíachagásica

• Dependen de la fase de la enfermedadChagásica– Aguda

– Indeterminada

– Crónica

• CardiopatíaChagásicaCrónica(CCC) y alteracionesgastrointestinales(AGI).

-Rodrigues-Coura J, et al. Chagas disease: 100 years after its discovery. A systemic review. ActaTropica 2010 115 (1,2) 5-13

Imagenología (CC)

• Asintomáticoy EKG normal:Buenpronóstico, seguimiento q12-24 meses.

• Sintomático: Holter 24-h, tele de tórax, ecocardiografíayestablecer NYHA.

-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402-UpToDate

Imagenología (CC)

-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

Imagenología (CC)

-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

Estadificación CC

-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

Imagenología (AGI)

1. Detecciónpordiagnósticoparasitario o serológico.

2. Evidencia de involucrarsistema GI.

3. Si no demuestrasíntomasGI, perotienediagnósticopositivo, seguimientoanual.

-Gastrointestinal Chagas Disease. UpToDate

Imagenología (AGI)

• Alteracionesesofágicas– Rx Tórax con contraste.

– Manometría: Similar a resultados en acalasia(apersitalsis)

– Endoscopía: No tienemuchautilidad.

-Gastrointestinal Chagas Disease. UpToDate

Imagenología (AGI)

• Alteracionescolónicas:– Rx Abdomen con contraste: Colon

dilatado, pérdida de haustras, atonía.• Estadio 0: Sin alteraciones

• Estadio 1: Dolicocolon

• Estadio 2: Dolicomegacolon: Ciego>12cm, asc>8cm, desc>6,5cm

-Gastrointestinal Chagas Disease. UpToDate

Tratamiento

• Objetivo: Erradicar al parasitoymanejar la sintomatología de la enfermedad.

• Txpara: Faseaguda, congénita, intermediaytodos los pacientesmenor de 18 años.

• Contraindicado: Mujeresembarazadas, pacientesmayores de 50 años, ptes. Con insuf. renal yhepática.

• Sólo dos medicamentostieneneficaciacomprobada contra t. cruzi:• Benznidazol (ensayo BENEFIT) ynifurtimox.• Controversiaacerca de cualdebeusarsecomoprimeralínea.

-Bern C. Antitrypanosomal therapy for Chronic Chagas’ disease NEJM 2011 364 (26) 2527-2534-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

Tratamiento: Benznidazol

• 1970s, derivado de nitroimidazol

• Actuapor union covalente entre intermediariosde nitrorreducciónymoléculasparasitarias

• Dosis Pedia.:5-10mg/Kg BID o TID PO 60-90 días

• DosisAdul.: 5-10mg/Kg QD PO 60-90 días

-RassiJr A, et al. Chagas disease Lancet 2012 375 (9723):1388-1402

Tratamiento: Nifurtimox

• 1960s, compuestonitrofurano

• Actuaporreducción de metabolitos de O2, hacia los cuales el protozoariostienenpocacapacidad.

• DosisPedia.: 15mg/Kg TID PO 60-90 días.

• DosisAdul.: 15mg/Kg TID PO 60-90 días.

-Bern C. Antitrypanosomal therapy for Chronic Chagas’ disease NEJM 2011 364 (26) 2527-2534

Efectosadversos

• Ambos causanefectosadversos

• Benznidazolcausa rashes queresponden a antihistamínicos. Neuropatíapuedetomarmeses en resolverse.

• Nifurtimoxasociado con síntomasgastrointestinales.

-Bern C. Antitrypanosomal therapy for Chronic Chagas’ disease NEJM 2011 364 (26) 2527-2534

PartnersInvolvedagainst Chagas

DNDiFoundingPartners

• • Asociación de Amigos de las Personas con la Enfermedad de Chagas - ASAPECHA (Spain) http://www.asapecha.entitatsbcn.net/

• Asociación de Lucha contra el Mal de Chagas - ALCHA (Argentina) http://www.alcha.org.ar/index2.htm

• AmbulatórioChagas/ICC - PROCAPE-UPE (Brazil) centrodeestudos.procape@hotmail.com• AustralianChagas'sDiseaseAssociationhttp://australianchagasassociation.org/

• Fundación Amigos con Chagas - Fundachagas (Venezuela) fundachagas@gmail.com• Fundación Mundo Sano (Argentina) http://www.mundosano.org

• LaboratórioFarmacêutico do Estado de Pernambuco - LAFEPE (Brazil) http://www.lafepe.pe.gov.br/

• Olive View Internal Medicine Residency - UCLA http://www.uclaoliveview.org/• TheChagasDiseaseFoundationhttp://www.chagasfound.org

• UniversitiesAlliedforEssential Medicines - UAEM http://www.essentialmedicine.org/• Sociedad Parasitológica Venezolana http://www.sociedadparasitologicavenezolana.com

• Prefeitura de Lassancehttp://www.ferias.tur.br/informacoes/3340/lassance-mg.html• International Federation of MedicalStudents' Asssociations -IFMSA http://www.ifmsa.org/

• Royal Tropical Institute - KIT (TheNetherlands) http://www.kit.nl• TheCinemaGuild - CHAGAS Educational page

• Preve films - http://www.prevefilms.com/index.html