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EPOC
DEFINICION
ES UN PROCESO PATOLOGICO QUE SE CARACTERIZA POR UNA LIMITACION DEL FLUJO AEREO QUE NO ES COMPLETAMENTE REVERSIBLE.
DEFINICION
LA LIMITACION DEL FLUJO AEREO, ES POR LO GENERAL, PROGRESIVA.
Historia Natural
Curva de Fletcher
No fumador o fumador no susceptible
Suspende a los 45Suspende a los 65
Fumador susceptible
Incapacidad
Muerte
100
75
50
25
25 50 75Edad en años
% d
el F
EV 1
Fletcher Bv. Med J 1977; 4
Curso clínico de la EPOC
Modificación de
enfermedad
FEV 1
(% d
el v
alor
a la
eda
d de
25)
Historia Natural de la EPOC
El FEV1 disminuye 30 ml por año (desde su valor máximo a los 20-25 años de edad)
En los fumadores disminuye a 45-60 ml por año
20% de los fumadores tienen declinación acelerada de 150-200 ml por año. Cuanto más se fuma mayor es la disminución en el FEV1
Historia Natural de la EPOC
Si abandonan el hábito antes de los 40 años de edad, la disminución en el FEV1 puede retornar a valores similares de las personas que nunca han fumado
DEFINICION
SE ASOCIA CON UNA RESPUESTA INFLAMATORIA PULMONAR ANORMAL A PARTICULAS O GASES NOCIVOS.
Factores de Riesgo para el Desarrollode la EPOC
FACTORES DE EXPOSICION: Tabaquismo Exposición al humo de leña
TABAQUISMO: De los fumadores sólo 1-2 de cada 10
desarrollan EPOC. Pero de los que tienen EPOC el 80% han sido fumadores
La susceptibilidad al tabaco y el cómo se encuentre la función pulmonar “basal” son premisas indispensables para el desarrollo de la EPOC
Guía GOLD El diagnóstico de EPOC considera a
cualquier paciente que tiene tos y expectoración o disnea y/o una historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad
El diagnóstico se confirma por espirometría y la enfermedad se clasifica en grados de severidad de acuerdo a los valores obtenidos
GOLDGOLD
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
DEFINICIONES Bronquitis crónica: tos productiva la
mayoría de los días de 3 meses en dos años sucesivos, que no se atribuye a otros problemas respiratorios o cardíacos
Vía Aérea CentralVía Aérea Central Vía Aérea PeriféricaVía Aérea Periférica
Infiltrado de NeutrófilosInfiltrado de Neutrófilosen Bronquitis crónicaen Bronquitis crónica
Infiltrado en la Pared de Linfocitos TInfiltrado en la Pared de Linfocitos T(CD8)(CD8)
Respiration 2001; 68Respiration 2001; 68
Patología de la EPOC
GOLDGOLD
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Bronquitis crónica obstructiva: obstrucción de las vías aéreas periféricas (bronquiolitis)
Enfisema: destrucción de las paredes de las vías aéreas con agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos, pérdida de elasticidad pulmonar y obstrucción de las vías aéreas periféricas
EPOC
Enfisema Enfisema
Posteroanterior Posteroanterior Lateral Lateral
Vía aérea normalVía aérea normalASMAASMA BRONQUITISBRONQUITIS
Alvéolo normalAlvéolo normal
ENFISEMAENFISEMA
Asma y EPOC
AsmaAsmaAgente sensibilizanteAgente sensibilizante
EPOCEPOCAgente NocivoAgente Nocivo
Inflamación vía aérea ASMAInflamación vía aérea ASMACD4 + Linfocitos TCD4 + Linfocitos T
EosinófilosEosinófilos
Inflamación vía aérea EPOCInflamación vía aérea EPOCCD8+ linfocitos TCD8+ linfocitos T
Macrófagos - NeutrófilosMacrófagos - Neutrófilos
ReversibleReversible Limitación alLimitación alFlujo AéreoFlujo Aéreo
IrreversibleIrreversible
Características Histopatológicas de la EPOC
Barnes PJ. N Engl J Med. 2000;343:269-280. Copyright © 2004 [2000] Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
CA
Normal Bronquiolitis Obstructiva Enfisema
B
Inflamación vía Inflamación vía aérea, edemas y aérea, edemas y
exceso de secrecionesexceso de secreciones
Ventilación/perfusión Ventilación/perfusión aumentada, (aumento del aumentada, (aumento del
espacio muerto,espacio muerto,alteraciónalteración
ventilación/perfusión) ventilación/perfusión)
Pérdida de la Pérdida de la retracción elásticaretracción elástica
Diafragma aplanadoDiafragma aplanadoy acortadoy acortado
BroncospasmoBroncospasmo
Fisiopatología de la EPOC
Vaciamiento Alveolar NormalDesinflado alveolar en el estado normal
Ciclo de desinflado e inflado
Vía aérea pequeña
Desinflado alveolar en el estado normalCiclo de desinflado e inflado
Vía aérea
pequeña
Vaciamiento Alveolar en EPOC
En EPOC, el flujo de aire está limitado porque el alveolo pierde su elasticidad, las estructuras de apoyo están perdidas, y las vías aéreas
pequeñas son estrechas
Desinflado alveolar en el estado normalCiclo de desinflado e inflado
Vía aérea
pequeña
Desinflado alveolar en EPOCCiclo de desinflado e inflado
Vía aérea
pequeña
Mecanismos de la Limitación del Flujo Aéreo EPOC
InflamaciónInflamación
Enfermedad de vías Enfermedad de vías aéreas pequeñasaéreas pequeñas Destrucción del parénquimaDestrucción del parénquima
Limitación de Limitación de flujo aéreoflujo aéreo
Respirando en el Estado Normal
Respirando en el estado normalCiclo de desinflado e inflado
Respirando en COPD
Respirando en el estado normalCiclo de desinflado e inflado
Respirando en EPOCLa limitación de la vía aérea lleva a
atrapamiento de aire
Atrapamiento de AireAtrapamiento de Aire Ocurre en pacientes con EPOCOcurre en pacientes con EPOC Resulta en un incremento en el trabajo de respirar Resulta en un incremento en el trabajo de respirar Pone a los músculos respiratorios en desventaja Pone a los músculos respiratorios en desventaja
mecánicamecánica Contribuye a la sensación de falta de respiración Contribuye a la sensación de falta de respiración
(disnea)(disnea)
NormalNormal HiperinflaciónHiperinflación
Imágenes cortesía de Denis O’Donnell, Queen’s University, Kingston, CanadáImágenes cortesía de Denis O’Donnell, Queen’s University, Kingston, Canadá
Curso Clínico de la EPOC
Atrapamiento de aireLimitación al Flujo Espiratorio
Acortamiento de la respiración
Inactividad
Pobre calidad de vida relacionada con la salud
Hiperinflación
Descondicionamiento
EPOCEPOC
Incapacidad Progresión de enfermedad Muerte
Capacidadde ejercicio
reducida
Exacerbaciones
Tasa de Mortalidad en las Principales Enfermedades Crónico Degenerativas
00
0.50.5
1.01.0
1.51.5
2.02.0
2.52.5
3.03.0Proporción de TasaProporción de Tasa
1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
––59%59% ––64%64% ––35%35% +163%+163% ––7%7%
EnfermedadEnfermedadcoronariacoronaria
InfartoInfarto OtrasOtrasEnfermedades Enfermedades
CVCV
EPOCEPOC TodasTodaslaslas
otrasotrascausascausas
Tasa de Muerte Ajustada por Edad EUA 1965-1998 Tasa de Muerte Ajustada por Edad EUA 1965-1998
EpidemiologíaRiesgo de EPOC al año 2020
Llegará a ser la 12a. causa más importante de incapacidad física
Llegará a ser la 3a. causa de mortalidad a nivel mundial
Llegará a ser la 5a. causa más importante en impacto económico y social
10-15% de los fumadores desarrollarán EPOC
Sullivan. The Economic Burden of COPD. Chest 2000.Sullivan. The Economic Burden of COPD. Chest 2000.
prevalencia de la EPOC
estrechamente relacionada con la prevalencia de tabaquismoelevada tasa de infradiagnósticoel 12,7% de los mayores de 40 años sufren bronquitis crónica en Brasil (1) en México, la EPOC es la octava causa de muerte en mayores de 65 años (2) la prevalencia de EPOC en Latinoamérica se estima en 2,8% en hombres mayores de 60 años (3)
(1) Menezes. Thorax 1994; 49: 1217-1221. (2) Sansores & Perez-Padilla. Piensa Ed. 1997. (3) Christopher. WHO 1997.
ALAT
tabaquismohumo de leña
humo de leña en el hogar factor de riesgo de BC (1) cocinar con leña RR= 9,7 para BC (2) mujeres no fumadoras con EPOC, el 97% expuestas a humo de leña (3)
exposición profesional a humos y polvosinfecciones en la infanciabajo nivel socioeconómico
factores de riesgo de EPOC
(1) Pérez-Padilla et al. AJRCCM 1996;154:701 (2) Dennis et al. Chest 1996;109:115 (3) Luna J et al. Rev Med Intern Guat 1996;3:16.
ALAT
factores de riesgo para EPOCen Latinoamérica
grado de certeza
establecida
alta evidencia
factores ambientales
tabaquismo
humo de leña
contaminación ambiental y laboral
nivel socioeconómico bajo
tabaquismo pasivo
alcoholismo
ALAT
riesgo de EPOC y exposición al humo de leña
ALAT
(1) Denis. Chest 1996;109:115-9. (2) Pérez Padilla. AJRCCM 1996;154:701-6. (3) Luna. Rev Med Intern Guatemala 1996;3:16-20
Colombia: 50% en mujeres expuestas (1) México: 68% en mujeres expuestas (2) Guatemala: 42% en mujeres expuestas (3)
(Todas no fumadoras)
G O L DGlobal Iniciative for ChronicObstructiveLungDisease
gold
WHO. World health organization NHLBI. National heart, lung and
blood institute. ACCP. ATS. BTS. Otros.
Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Global Initiative for ChronicObstructiveLungDisease
Actualización 1998, 2003, 2005.
Objetivos en el Manejo a Largo Plazode la EPOC
Mejorar y disminuir la velocidad de declinación del FEV1
Aliviar los síntomas (disnea, tos, fatiga) Disminuir las exacerbaciones Disminuir los internamientos Mejorar la calidad de vida Incrementar la expectativa de vida
Broncodilatadores. Tratamiento Angularen la EPOC
Ninguno de los medicamentos actuales para EPOC ha demostrado modificar la disminución de la función pulmonar a largo plazo. Se usan para mejorar síntomas y disminuir las complicaciones
La disminución escalonada del tratamiento no es aplicable en la EPOC
ESTADIO 0: EN RIESGO
ESPIROMETRIA NORMAL.
SINTOMAS CRONICOS (TOS, AUMENTO DE LA PRODUCCION DE ESPUTO).
ESTADIO I: EPOC LEVE
FEV1/FVC < 70%. FEV1>80% del predicho. CON O SIN SINTOMAS
CRONICOS (TOS AUMENTO DE LA PRODUCCION DE ESPUTO).
ESTADIO II: EPOC MODERADA
FEV1/FVC < 70%. 50%<FEV1<80% del predicho.
CON O SIN SINTOMAS
CRONICOS (TOS, AUMENTO DE LA PRODUCCION DE ESPUTO).
ESTADIO III: EPOC SEVERA
FEV1/FVC < 70%. 30%<FEV1<50% del predicho. CON O SIN SINTOMAS
CRONICOS (TOS, AUMENTO DE LA PRODUCCION DE ESPUTO).
ESTADIO IV: EPOC MUY SEVERA.
FEV1/FVC<70%. FEV1<30% del predicho para
FEV1<50% del predicho MAS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
TX CUALQUIER ESTADIO
EVITAR LOS FACTORES DE RIESGO.
VACUNA ANTIGRIPAL.
TX. ESTADIO 0.
IDEM.
TX. ESTADIO I.
BRONCODILATADORES DE ACCION CORTA A DEMANDA.
Formulaciones de los broncodilatadores
Agonista beta 2
Inhalador (ug)
Nebulizador (mg)
Oral (mg)
Duración (h)
fenoterol 100-200 0.5-2.0 4-6
salbutamol 100-200 2.5-5.0 4 4-6
terbutalina 400-500 5-10 5 4-6
formoterol 4.5-12 12+
salmeterol 25-50 12+
Formulaciones de los broncodilatadores
Anti colinergicos
Inhalador (ug)
Nebulizador (mg)
Duración (h)
Bromuro de Ipatropio
20-40 0.25-0.5 6-8
Bromuro de Oxitropio
100 7-9
TIOTROPIO 18 24+
Formulaciones de los broncodilatadores
metilxantinas Oral (mg) Duración (h)
Aminofilina (de liberación lenta)
200-600 Variable, hasta 24 h.
Teofilina (de liberación lenta)
100-600 Variable, hasta 24 h.
Formulaciones de los broncodilatadores
Combinaciones de corta acción
Inhalador (ug)
Duración (h)
Fenoterol/ipatropio 200/80 6-8Salbutamol/ipatropio 75/15 6-8
Formulaciones de los broncodilatadores
Glucocorticoides inhalados
Inhalador (ug)
Beclometasona 50-400.
Budesonide 100,200,400.
Fluticasona 50-500.
Triansinolona 100.
Formulaciones de los broncodilatadores
Combinacion de Beta2 de larga accion y glucocorticoides
Inhalador (ug)
Formoterol/Budesonide 4.5/80,160.9/320.
Salmeterol/Fluticasona 50/100,250,500.25/50,125,250.
Formulaciones de los broncodilatadores
Glucocorticoides sistemicos
oral IV
Prednisona 5-60 tab.
Metilprednisolona 4,8,16. 10-2000 mg
TX ESTADIO II. TODO LO ANTERIOR. TX. REGULAR CON UNO O MAS
BRONCODILATADORES DE LARGA ACCION.
REHABILITACION.
TX. ESTADIO III. TODO LO ANTERIOR GLUCOCORTICOIDES
INHALADOS SI SE REPITEN EXACERBACIONES.
TX. ESTADIO IV.
TODO LO ANTERIOR. OXIGENOTERAPIA A LARGO
PLAZO SI EXISTE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA.
CONSIDERAR TX. QUIRURGICOS.
INDICACIONES DE 02 EN ESTADIO IV
Pa O2 < o igual 55 mm HG, o Sat O2 <88% con o sin
hipercapnea.
INDICACIONES DE 02 EN ESTADIO IV
Pa O2 55 – 60 mm HG, o Sat O2 89% más HIPERTENSION PULMONAR, EDEMA DE MIEMBROS SUGESTIVO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA O POLICITEMIA (Ht > 55%).
OXIGENOTERAPIA
> 15 HORAS AL DIA HA DEMOSTRADO MEJORAR LA SUPERVIVENCIA, ASI COMO EL HEMOGRAMA, GASTO CARDIACO, LA CAPACIDAD DEL EJERCICIO, LA MECANICA PULMONAR Y LA CAPACIDAD INTELECTUAL.
META: Pa O2 >60 mm HG y/o Sat O2 > 90 %.
ESTEROIDES
NO MODIFICAN LA REDUCCION PROGRESIVA A LARGO PLAZO DEL FEV1.
NO SE RECOMIENDA EL USO DE ESTEROIDES ORALES A LARGO PLAZO.
ESTEROIDES. LOS GLUCOCORTICOIDES
SISTEMICOS SON BENEFICIOSOSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC.
REDUCE EL TIEMPO DE RECUPERACION Y AYUDA A RESTAURAR LA FUNCION PULMONAR MAS RAPIDAMENTE.
ESTEROIDES SISTEMICOS.
SE DEBEN USAR COMBINADOS CON BRONCODILATADORES.
PRINCIPALMENTE SI FEV1 < 50%.
40 MG DE PREDNISOLONA/DIA POR DIEZ DIAS.
Verdades Fundamentales acerca de la EPOC
Los anticolinérgicos, los agentes de primera línea en la terapia de mantenimiento para la EPOC, incrementan el FEV1, disminuyen las exacerbaciones y tienen efectos colaterales mínimos
Verdades Fundamentales acerca de la EPOC
Los agonistas beta dos NO son los agentes de primera línea en la terapia de mantenimiento para EPOC. Se usan en exacerbaciones y a través de la combinación 2 + anticolinérgico
Los corticosteroides son mucho menos efectivos en la EPOC que en el asma. Se usan sólo en exacerbaciones
Intervenciones que Modifican la Historia Natural de la EPOC
TERAPIA CON OXIGENO
PROGRAMAS PARA DEJAR DE FUMAR
definición de exacerbación de la EPOC
exacerbación de la EPOC es la presencia de un incremento en la disnea, en la cantidad o en la purulencia de la expectoración, que requiere un cambio en el tratamiento habitualla presencia de al menos dos de los síntomas anteriores indica una mayor probabilidad de etiología infecciosa (1) de entre todos los síntomas, el incremento en la purulencia del esputo es el que mejor correlaciona con la posible etiología infecciosa (2)
(1) Anthonisen. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204. (2) Stockley. Chest 2000; 117: 1638-1645.
ALAT
los pacientes con EPOC sufren una media de 2 exacerbaciones por año, con un elevado consumo de fármacos y hasta un 10% requieren ingreso (1) las exacerbaciones son la causa observable de muerte más frecuente en estudios prospectivos (2)
(1) Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179(2) Burrows et al. NEJM 1969; 280: 397-404
importancia de las exacerbaciones de la EPOC
ALAT
Consecuencias de las exacerbaciones de EPOC
ExacerbacionesExacerbaciones
Mortalidad Incrementada por Hospitalizaciónpor Exacerbación
Incremento en la Utilización de Recursos
para la Salud y costos directos
Calidad de Vida Relacionadacon la Salud
Reducida
DeclinaciónAceleradaen VEF1
Causas Comunes de Exacerbaciones de EPOC.
PRIMARIAS. Infecciones Traqueobronquiales. Contaminación del Aire.
BacteriasBacterias
TNFTNFGM-CSFGM-CSF
Lesión deLesión defibroblastosfibroblastos
MacrófagoMacrófagoalveolaralveolar
Molécula 1 de Molécula 1 de adhesión adhesión
intercelularintercelularEpitelio tipo IEpitelio tipo I
Factor de necrosisFactor de necrosisTumoral (TNF) Tumoral (TNF)
GM-CSFGM-CSF
MacrófagoMacrófagointersticialintersticial
Lesión de Lesión de fibroblastosfibroblastos
Interleucina (IL)-1Interleucina (IL)-1Factor estimulante deFactor estimulante de
colonias de granulocitos-colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF0)macrófagos (GM-CSF0)
Epitelio Epitelio tipo IItipo II IL-1IL-1
TNFTNF
Via aéreaVia aérea AlvéolosAlvéolos
BacteriasBacterias
Virus y Exacerbaciones de la EPOC
La infección viral estimula las: Taquicininas:
broncoconstricción aumento de permeabilidad vascular aumento de secreción de glándulas migración de leucocitos
La infección hace que se pierda la endopeptidasa, que degrada a las taquicininas
Virus y Exacerbaciones de la EPOC
Las infecciones virales disminuyen la N-metiltransferasa, enzima que inactiva a la histamina
Los virus hacen que el receptor M2 pierda su función
Causas Comunes de Exacerbaciones de EPOC.
SECUNDARIAS. Neumonía. Embolia Pulmonar. Neumotórax. Fracturas de costillas/trauma de
tórax. Uso inadecuado de sedantes,
narcóticos, beta-bloqueadores. IC Derecha y/o IZQ, o arritmias.
Tratamiento de Exacerbaciones en EPOC
CRITERIOS DE INGRESO
Marcado incremento de la intensidad de los síntomas, tales como desarrollo repentino de disnea durante el descanso.
Antecedentes severos de EPOC. Inicio de nuevos signos físicos
(cianosis, edema periférico).
CRITERIOS DE INGRESO
Co-morbilidades significativas. Arritmias nuevas. Diagnóstico incierto. Mayor edad. Insuficiente apoyo en casa. Falla de exacerbación para
responder al manejo médico inicial.
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
DISNEA SEVERA QUE RESPONDE INADECUADAMENTE A LA TERAPIA DE EMERGENCIA INICIAL.
COFUSION, LETARGO, COMA.
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Hipoxemia persistente o empeorada (PaO2 < 40 mm Hg).
Hipercapnea (> 60 mm Hg). Acidosis respiratoria
severa/empeorada (PH < 7.25)
“A PESAR DE O2 SUPLEMENTARIO”
TX DE URGENCIA-INTRAHOSPITALARIO
Valorar la severidad de sintomas, GSA, Rx de Tórax.
Administrar terapia de oxígeno controlada y repetir mediciones de GSA después de 30 minutos.
TX DE URGENCIA-INTRAHOSPITALARIO
BRONCODILATADORES: Incrementar dosis o frecuencia. Combinar beta2 y anticolinergicos. Utilizar espaciadores o
nebulizadores manejados por aire. Considerar añadir aminofilina IV si
es necesario.
TX DE URGENCIA-INTRAHOSPITALARIO
Añadir glucocorticoides orales o intravenosos.
Considerar ANTIBIOTICOS: cuando existan signos de infeccion bacteriana (oral u IV).
Cosiderar Ventilación Mecánica No Invasiva.
TX DE URGENCIA-INTRAHOSPITALARIO
EN TODOS LOS CASOS: Monitorear balance de líquidos y
nutrición. Considerar heparina subcutánea. Identificar y tratar condiciones
asociadas (IC, arritmias). Monitorear de cerca las condiciones
del paciente.
INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA INVASIVA
Disnea severa con uso de músculos accesorios y movimiento abdominal paradójico.
Frecuencia respiratoria > 35xmin. Hipoxemia amenzadora de la vida
(PaO2 < 40 mm HG PaO2/FiO2 < 200 mm HG).
INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA INVASIVA
Acidosis severa (PH < 7.25) e Hipercapnia (PaCO2 > 60 mm HG).
Paro respiratorio. Somnolencia, estado mental
deteriorado. Complicaciones cardiovasculares
(hipotensión, choque, IC).
INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA INVASIVA
OTRAS COMPLICACIONES. Anormalidades metabólicas. Sepsis. Neumonía. Embolia pulmonar. Barotrauma. Derrame pleural masivo.
Muchas exacerbaciones requieren hospitalización, un incremento de 100 ml de FEV1 en las primeras 48 horas reduce el riesgo de fracaso terapeútico en mas de un 20%
Pacientes de más de 65 años tienen un peor pronóstico en los episodios de exacerbación
Pacientes con mas de 10 años de EPOC presentan un mayor riesgo de presentar exacerbaciones
CRITERIOS DE ALTA
La terapia con agonista beta2 inhalado no se requiere con mas frecuencia que cada 4 horas.
El paciente, si fue previamente ambulatorio, puede caminar a través de la habitación.
El paciente puede comer y dormir sin despertar frecuentemente debido a disnea.
CRITERIOS DE ALTA
El paciente ha estado estable durante 12-24 horas.
Los GSA han sido estables por 12-24 horas.
El paciente (o cuidador) entiende por completo el uso correcto de los medicamentos.
CRITERIOS DE ALTA
Se han completado los arreglos de seguimiento y cuidado en casa (enfermera, entrega de oxígeno, provisión de comidas).
El paciente, familia y médico tienen confianza en que el paciente puede manejarse con éxito.
Seguimiento a las 4-6 Semanas después del ALTA.
Capacidad para luchar en el ambiente normal.
Medición de FEV1. Revaloración de la técnica del
inhalador. Comprensión del régimen de
tratamiento recomendado. Necesidad de TX con O2 y/o
nebulizador en casa (EPOC III-IV).
GOLD
Dejar de fumar es la única forma efectiva – y costo efectiva en la mayoría de las personas para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progreso (Evidencia A).
GOLD
Por lo tanto, la farmacoterapia para la EPOC se utiliza para disminuir los sintomas y/o las complicaciones.
SEGÚN GOLD: Casí no tendriamos herramientas para
modificar está enfermedad.
Uso Clínico de Tiotropio
Sólo tiotropio mantiene 24-horas la permeabilidad de la vía aérea para un flujo aéreo mejorado, con una sola dosis al día
Ganglio Ganglio parasimpáticoparasimpático
Fibras Fibras postganglionarespostganglionares
Músculo lisoMúsculo lisode la vía aéreade la vía aérea
Fibras Fibras preganglionarespreganglionares
ReceptoresReceptoresNicotínicos (+)Nicotínicos (+)Receptores M1 (+)Receptores M1 (+)
Receptores M2 (-)Receptores M2 (-)
Receptores M3 (+)Receptores M3 (+)AChACh
AChACh
Barnes PJ. Eur Respir Rev 1996Barnes PJ. Eur Respir Rev 1996
Subtipos de Receptores Muscarínicos en las Vías Aéreas
AtropinaAtropina
IpratropioIpratropio
TiotropioTiotropio
CHCH33
NN
HHOO
OO
CHCH22OHOH
CHCH22OHOH
OO
OO
OOHH
Br–Br–
HH33CC CC33HH77
NN++
OHOH
OOHH
Br–Br–
HH33CC CHCH33
NN++
OO
SS
SS
Estructuras Anticolinérgicas
Tiotropio: Inhalado como Polvo Vía el HandiHaler®
Anticolinérgicos y Dinámica de la Vía Aérea en EPOC
En EPOC, la hipertrofia de la pared de la vía aérea exacerba los efectos de la constricción colinérgica
El tono vagal es mediado por acetilcolinaTiotropio bloquea los receptores M3
Normal EPOC
AcetilcolinaTiotropio
Tiotropio: Farmacocinética y Farmacodinamia
1 inhalación = 18 microgramos, de los cuáles 10 pasan a sistema respiratorio
Se absorbe en forma muy escasa por tubo digestivo
No inhibe los citrocromos P450, 2D6 y 3A4 en los microsomas hepáticos
Tiotropio: Farmacocinética y Farmacodinamia
La excreción es urinaria (14%) y tras la inhalación, la vida media de eliminación es de 5-6 días, el resto se elimina por heces fecales
Posterior a la administración diaria el estado estable se alcanza después de 2 semanas
En la farmacodinamia, la mayor broncodiltación es al tercer día y el estado estable se alcanza a la semana
TIOTROPIO
Perfil Clínico Mejoría en FEV1 y FVC Disminuye disnea Reduce la propensión para exacerbaciones
de EPOC y hospitalizaciones asociadas Mejoría en calidad de vida (cuestionarios)
Poor health-related quality of life
Air trapping
Hyperinflation
Reduced activity
Expiratory airflow limitation
Deconditioning
Mejora calidad de vida relacionada con la salud
Incrementa actividad
Alivia disnea
Reduce atrapamiento de aire
Reduce hiperinflación
Descondicionamiento
Mejora la limitación al flujo aéreo espiratorio
Tiotropio Interrumpe el Ciclo que Lleva a Tiotropio Interrumpe el Ciclo que Lleva a Alteración en la Calidad de Vida Relacionada Alteración en la Calidad de Vida Relacionada
con la Saludcon la Salud
Curso Clínico de la EPOC
Atrapamiento de AireLimitación al flujo espiratorio
Acortamiento de la respiración
Inactividad
Pobre Calidad de Vida Relacionada con la Salud
Hiperinflación
Descondicionamiento
EPOCEPOC
Incapacidad Progresión de la Enfermedad Muerte
Capacidadde EjercicioReducida
Exacerbaciones SPIRIVASPIRIVA
SPIRIVA
SPIRIVA
SPIRIVA
SPIRIVA
SPIRIVA
Resumen
Los conceptos de modificación de la enfermedad en EPOC están evolucionando
Los datos de estudios a 1 año, indican beneficios a largo plazo del tratamiento de mantenimiento con tiotropio
Los datos clínicos apoyan el concepto de que el curso clínico de la EPOC puede ser modificado por Spiriva
UPLIFT proporcionará datos definitivos respecto a la modificación de la enfermedad
Anticolinérgicos y Dinámica de la Vía Aérea en el Estado Normal
El tono vagal es mediado por acetilcolina
