PIE DIABÉTICO

ENFERMEDAD VASCULAR DIABÉTICA

DM: Enfermedad ateroesclerótica es más difusa y grave.

Cambios ateroescleróticos en los vasos tibioperoneos. (alta carga de calcificaciones).

Isquemia, grave y extensa.

Neuropatía lesiones ulceraciones. Inspecciones diarias de los pies.

Pérdida del tono de los músculos de los pies subluxación de las articulaciones metatarsofalángicas destrucción completa de la articulación (pie de Charcot)

TRASTORNOS NO ATEROESCLERÓTICOS QUE CAUSAN ISQUEMIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

TROMBOANGITIS OBLITERANTEEnfermedad de Buerger

•Múltiples oclusiones segmentarias de las arterias tibial y pedia.•Derivación imposible.•Flebitis migratorias.• Infiltración de células redondas en las tres capas de la pared arterial.

•Varones jóvenes fumadores.•Dx: histología tisular•Tx: simpatectomía disminuye el espasmo arterial. Amputación, en caso de dolor persistente o gangrena

SX DE ATRAPAMIENTO DE LA ARTERIA POPLÍTEA

•Estenosis u oclusión debido a un recorrido anómalo de ésta arteria.•La arteria pasa medial a ambas cabezas del gastrocnemio, comprime la arteria cuando la rodilla se extiende.•En el sitio de la compresión la íntima se engrosa con tejido fibroso.

•Síntomas: claudicación de la pantorrilla.•Paciente joven, saludable.•Disminución en la fuerza del pulso pedio.•Dx: MRI y CT•Cambios ateroescleróticos ausentes.•Tx: devolver a la arteria poplítea a su recorrido normal o derivarla con una vena safena.

DEGENERACIÓN QUÍSTICA DE LA ARTERIA POPLÍTEA

•Quiste mucoide en la adventicia, en el tercio media de la arteria.•Síntomas: claudicación de la pantorrilla.•Disminución en la fuerza de los pulsos periféricos.•Rara vez se palpa una masa.•Dx: ultrasonido o CT.•Tx: quiste y arteria afectada deben resecarse.

COARTACIÓN DE LA AORTA ABDOMINAL

•Congénita o resultado de una arteritis vascular extensa (enfermedad de Kawasaki o Takayasu).•Síntomas de la extremidad inferior, mesentéricos o de isquemia renal.•Congénita, medios quirúrgicos, reparación autógena.•Inflamación, no se recomienda cirugía.

AMPUTACIÓN DE LA EXTREMIDAD

INFERIOR

Consideraciones generales

•Más de la mitad de amputaciones de la extremidad inferior se realizan por complicaciones de la DM.•15.50% de los diabéticos amputados perderán la otra extremidad en 5 años.•El riesgo es más alto en varones que en mujeres.•Otras indicaciones para amputación: infección no diabética con isquemia, infecciones sin isquemia, osteomielitis, traumatismo, congelamiento, tumores, neuromas y otras.

Determinación de la altura de la amputaciónA) Exploración clínica•Pulsos pédicos palpables en un extremidad caliente y rosada.•Pulso femoral (amputación arriba de la rodilla) y poplíteo (amputación por debajo de la rodilla).

Probabilidad alta de cicatrización primaria.

B) Medición de la presión sanguínea. Medida con Doppler en el tobillo (poco confiable).

C) Mediciones de la tensión de oxígeno.• Medición transcutánea con un electrodo de

oxígeno tipo Clarck modificado.• PO2 =0 mmHg cicatrización insatisfactoria.• PO2 = +40mmHg buena cicatrización.• No es exacta en casos de edema.

D) Niveles de amputación de la extremidad inferior

1. Amputaciones de los dedos y de los rayosResección falángica media o metatarsiana para asegurar que todas las superficies articulares cartilaginosas se removieron. Indicaciones: gangrena, infección, ulceración neuropática, congelamiento y osteomielitis limitada a la falange media o distal.

Contraindicaciones: demarcación imprecisa, infección a nivel del metatarso, palidez al levantar el pie o rubor al colgarlo.Gangrena seca: sin infección de uno o más dedos, puede permitirse la amputación espontánea.

•La amputación en rayo o cuña incluye la remoción del dedo y de la cabeza del metatarsiano apoyo inestable del cuerpo.•Complicaciones: infección, osteomielitis del hueso remanente y la falta de cicatrización de la incisión.

2. Amputación transmetatarsiana. Preservan el apoyo del peso corporal normal.• Indicación: gangrena de varios dedos o del

dedo gordo, con o sin infección de tejidos blandos u osteomielitis.

• No es obligatoria una prótesis.• Modificación de los zapatos.

3. Amputaciones mayores de la piernaA) Amputación por abajo de la rodilla• Técnica de Burgess, con un colgajo

posterior largo. Arteria Sural.• Uso de vendajes rígidos, prótesis

posoperatoria inmediata y uso de un aparato de yeso.

B) Amputación por arriba de la rodilla.• Indicaciones: contractura en la articulación

de la rodilla y los músculos de la pantorrilla o la piel no son viables para la creación de un colgajo.

• Se realiza a diferentes alturas que incluyen la desarticulación de la rodilla.

• Pueden usarse colgajos anterior y posterior cortos, colgajos sagitales o una incisión circular.

• El hueso se divide en un punto más alto que la piel y los tejidos blandos para evitar tensión cuando la herida se cierre.

• Se aplica un vendaje simple.

PROBLEMAS ESPECIALES DE

LOS AMPUTADOS

Tromboembolismo• Riesgo de trombosis venosa profunda (15%)• Embolismo pulmonar (2%)• La amputación va seguida de inmovilización prolongada.• La operación incluye ligadura de venas grandes que causan estancamiento de la sangre.

Rehabilitación • Pacientes jóvenes recuperar el estado ambulatorio.• Pacientes más viejos con afecciones comórbidas, pueden permanecer en silla de ruedas y gran parte de la rehabilitación está enfocada al acceso a estas mismas e

su vida y trabajo.

Dolor y contractura en flexión• Tendencia natural a asumir la postura en flexión.• Aplicar un vendaje rígido en el posoperatorio.

Dolor fantasma• Sensaciones persistentes de una extremidad residual• Antidepresivos tricíclicos, estimulación nerviosa

eléctrica transcutánea y calcitonina.

Isquemia en extremidad residual• 8% de las amputaciones por encima de la rodilla y 1%

por debajo de la rodilla.• Operaciones para mejorar el flujo arterial cuando se

desarrolla gangrena en la extremidad residual.