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lucia-gorreto-lopez
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TRIAJE DE ENFERMERÍA
¨ Detectar rápidamente al paciente grave:
¤ Piel fría y pálida o sudada y caliente, o muy caliente. ¤ Falta de pulso radial, pulso débil o pulso muy fuerte. ¤ Pulso muy lento o muy rápido. ¤ Respiración lenta y profunda, o superficial y rápida. ¤ Somnolencia o confusión.
Sistema de triaje SET
TRIAJE DE ENFERMERÍA
¨ Detectar rápidamente al paciente grave: ¤ PAS <90 o >200 mmHg. ¤ FC <40 o >125 lat/min. ¤ FR <10 o >30 respiraciones/min. ¤ SpO2 <92%. ¤ Tra <35´5 o >40º C. ¤ Glucemia capilar <40 mg/dl. ¤ Glasgow <14.
Sistema de triaje SET
TRIAJE DE ENFERMERÍA
¨ Qué haremos? ¤ Avisar rápidamente al médico. ¤ Mientras viene el médico……. ¤ Pondremos oxígeno a la concentración más alta
posible y canalizaremos vía endovenosa.
TRIAJE DE ENFERMERÍA
¨ Si no es un paciente con una insuficiencia respiratoria grave……
¨ Hacer anamnesis para saber ante qué tipo de
patología respiratoria estamos: ¤ Asma ¤ EPOC ¤ Otros….
TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Mientras tomamos constantes……
¤ Preguntar por: aumento de disnea, aumento de volumen del esputo o cambios en la coloración del esputo. (Criterios de Anthonisen)
¤ Historial de agudizaciones en el último año: si 2 o más,
crisis moderada. ¤ Ver gravedad basal de la EPOC. ¤ Ver postura y uso musculatura accesoria.
TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Tomar constantes: ¤ Tra. ¤ FC. ¤ FR!!!!!! ¤ T.A. ¤ SpO2. ¤ Según comorbilidades: ECG, glucemia…. DERIVAR AL MÉDICO O DECIRLE QUE BAJE
TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Tratamiento: ¤ Sentar o incorporar lo que se pueda al paciente
¤ Broncodilatadores de acción corta. n Salbutamol: 4-6 puffs / 4-6 horas (1puff = 100mcg) n Terbutalina. n Bromuro de Ipratropio: 4-8 puffs/4-6 horas (1puff=20mcg)
Siempre que se pueda: Con cámara. Si el paciente no colabora: con nebulizador. Si necesita O2: en aerosol.
TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Tratamiento: ¤ ATB.
¤ Corticoides: n Sistémicos en crisis moderadas-graves. n 0,5 mg/kg/día vía oral. n Si el paciente tiene tanta disnea que no puede tragar,
endovenosos.
n Inhalados a dosis altas: con cámara o nebulizador.
TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Tratamiento: ¤ Oxigeno:
n De forma controlada. n En estos pacientes el estímulo del centro respiratorio
depende más del grado de hipoxemia que del de hipercapnia. Si hiperoxigenamos se olvidará de respirar.
TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Tratamiento: ¤ Ventilación Mecánica No Invasiva.
n En pacientes graves que no responden al tratamiento. n En muchos casos evita la intubación. n En modo BiPAP.
TRIAJE DE ENFERMERÍA: EPOC
¨ Realizar reevaluación periódica.
¨ La frecuencia depende de la gravedad del paciente.
¨ Monitorizaremos: FC, FR y SpO2
TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA
¨ Mientras tomamos constantes…… ¨ Preguntar por inicio de los síntomas:
¤ Si es un empeoramiento progresivo, el mecanismo es una inflamación, preguntar por abandono del tratamiento, mal uso de los inhaladores, IRA….
¤ Si es brusco, el mecanismo es una broncoconstricción, preguntar por exposición a alérgenos. ES MÁS GRAVE PERO RESPONDE MÁS RAPIDO AL TRATAMIENTO
TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA
¨ Signos de mal pronóstico:
¤ Ingresos previos en UCI. ¤ Ingresos o múltiples consultas en el último año. ¤ Más de 2 envases de salbutamol x mes. ¤ Si ya toma corticoides vo. ¤ No percibe bien sus síntomas. ¤ Antecedentes familiares de asma mortal. ¤ Comorbilidades: cardiovascular, pulmonar, psiquiatrica….. ¤ Nivel socioeconómico bajo.
TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA
¨ Observar postura, musc. accesoria, tiraje….. ¨ Tomar constantes:
¤ Tra. ¤ FC. ¤ FR.!!!! ¤ PEAK-FLOW: clasifica la gravedad de la crisis. ¤ SpO2. ¤ Según comorbilidades: ECG, glucemia….
TRIAJE DE ENFERMERÍA: ASMA
¨ Antes de que se vaya el paciente………
¨ Es un buen momento para EPS!!
¤ Uso peak-flow. ¤ Reconocimiento de síntomas. ¤ Medidas de evitación. ¤ Técnica inhalatoria.
TRIAJE DE ENFERMERÍA: OTROS
¨ Otras patologías que cursan con aumento de disnea……
¤ Neumotorax. ¤ TEP. ¤ Derrame pleural. ¤ Traumatismo torácico. ¤ Ins. Cardíaca. ¤ Arritmias. ¤ IAM ¤ Obstrucciones de la vía aérea superior.
TÉCNICAS: TOMA DE CONSTANTES.
q Tra. Axilar. q F.C:
q Rítmica o arrítmica. q Entre 60-100 lxmin.
q F.R: q Contar durante un min. q Entre 12-20 rxmin.
q T.A. q TA Sistólica entre 90 -140 mmhg.
TÉCNICAS: TOMA DE CONSTANTES.
q Spo2: q Útil para detectar hipoxemia: SpO2 < 90%
q Cuidado: q Poco específica. q Relatividad en paciente respiratorio. q Artefactos: anemia, mala perfusión periferia, luz ambiental
intensa, laca de uñas…..
TÉCNICAS: TOMA DE CONSTANTES.
q Peak-Flow q Útil para clasificar la gravedad de la crisis asmática y
monitorizar su evolución. q Mejor si tenemos valor de MMP. q Si no lo tenemos usar tablas referencia.
q > 70% valor ref: crisis leve q 70-50% valor ref: crisis moderada
TÉCNICAS: TOMA DE CONSTANTES.
q Técnica Peak-Flow: ¨ Colocar la aguja del medidor en la posición cero (0)
y sujetar el medidor en posición horizontal sin interrumpir el carril de la aguja.
¨ Póngase de pie y con la espalda recta. ¨ Haga una inspiración lo más profunda posible. ¨ Ponga la boquilla del medidor en la boca ajustando los labios a su alrededor. ¨ Sople tan fuerte y rápido como le sea posible expulsando lo más instantáneamente
que pueda todo el aire de sus pulmones. ¨ Anote provisionalmente la cifra obtenida y repita 2 veces más esta maniobra
desde el punto 1. Al final anote como válida la mejor cifra obtenida (sólo una).
TRATAMIENTO: BRONCODILATADOR.
q Salbutamol: ICP
q Dosis: 200-400 mcg (2-4 puff) Asma q Dosis: 400-600 mcg (4-6 puff) EPOC q Cuidado con la técnica.
+
TRATAMIENTO: BRONCODILATADOR.
q Salbutamol Solución:
q Nebulizador: Dosis 5 mg diluido en SF.
q Aerosol con oxígeno a 6-8 lxmin q Dosis 5 mg pero cuidado…..
5mg=1ml 5mg=5ml
TRATAMIENTO: BRONCODILATADOR.
q Bromuro de Ipratropio:
q Cámara: 4-8 puffs (80-120 mcg)
q Nebulizador: Dosis 500 mcg
q Aerosol con oxígeno a 6-8 lxmin q Dosis 500 mcg
TRATAMIENTO: BRONCODILATADOR
¨ Adrenalina inhalada: ¤ Más frecuente en niños: bronquiolitis, laringitis,
laringotraqueitis…… ¤ Dosis:
n 0.5 ml/kg (max 5 mg) diluida en 5-10 ml de SF n Con oxígeno a 6-8 litros x min.
TRATAMIENTO: CORTICOIDES
¨ Vía oral. ¤ De elección, tan eficaz como la ev ¤ Dar precozmente. ¤ Prednisona: 0,5-1 mg/kg
¨ Vía endovenosa. ¤ Si disnea intensa, vómitos….. ¤ En pacientes graves. ¤ Metilprednisolona 0,5- 1 mg/kg ¤ Hidrocortisona: 100-200mg/6h ¤ En bolo.
TRATAMIENTO: CORTICOIDES
¨ Vía inhalada:
¤ Cámara: Fluticasona 2 puffs (250 mcg/puff) ¤ Inhalador polvo seco: budesonida 2 puffs
(800mcg) / 10-15 min
¤ Nebulizador: 2 mg/ 20 min
TRATAMIENTO: TÉCNICA ICP + CÁMARA
¨ Abrir y agitar el inhalador y acoplarlo a la cámara
¨ Paciente sentado con la espalda recta o de pie (máxima expansión torácica). Espirar suavemente
¨ Colocar la boquilla de la cámara en la boca, mantener los labios cerrados y apretados evitando que los dientes y la lengua interfieran. Cámara en posición horizontal
¨ Apretar el pulsador UNA sola vez
¨ Inspirar lenta y profundamente (durante 4-5 segundos)
¨ Retirar la cámara de la boca
¨ Realizar apnea de unos 19 seg.
¨ Expulsar el aire lentamente
¨ Esperar 30seg- 1 minuto antes de una segunda dosis
¨ Enjuagarse la boca y lavarse los dientes
¨ Si no puede hacer apnea, respirar 4-6 veces.
TRATAMIENTO: LIMPIEZA CÁMARAS
¨ Usar desinfectante de alto nivel sin aldehidos. ¤ Zona Son Espases: Instrunet Anioxyde 1000.
Cod. SAP: 107147
¤ Zona Manacor: Instrunet Anioxyde 1000. Cod. SAP: 107147. Tiras reactivas para control, cod:106222
¤ Zona Inca: Resert® XL HLD.
Cod: 111037
TRATAMIENTO: OXÍGENO
¨ Cuidado con hiperoxigenar. ¨ Sólo si hay hipoxemia. ¨ Poner la concentración mínima necesaria para
mantener SpO2 >90%
TRATAMIENTO: OXÍGENO
q Concentración de O2 según dispositivo:
1 lx´= 24% 1´5 lx´= 26% 2 lx´= 28% 2´5 lx´= 30% 3 lx´= 32%
4 lx´= 24% 5 lx´= 26% 6 lx´= 28% 7 lx´= 30% 8 lx´= 35% 9 lx´= 40% 10lx´=50%
15 lx´= 100%
TRATAMIENTO: SULFATO DE Mg
¨ Sólo en pacientes con obstrucción muy grave. ¨ Por vía ev. ¨ Dosis única 2gr (13cc de la presentación 15%) ¨ Diluido en 100cc de SG 5% pasar en 15 min.