Embed Size (px)
Citation preview
ERKEN EVRE MEME KANSERİNDE CERRAHİ
TEDAVİ
Dr Cumhur Arıcı
ERKEN EVRE MEME KANSERİ
• Meme kanseri tanısında görev alan temel kadro
genel cerrahi uzmanı –klinisyen- (veya
meme cerrahı), radyolog, radyoloji
teknisyeni, patolog ve sorumlu hemşireden
oluşur.
• Klinisyen ister pratisyen, ister cerrah veya
radyolog olsun, semptomatik vakalarda en
büyük sorumluluğu üstlenir.
ERKEN EVRE MEME KANSERİ
Her bir hastanın durumu ve tanı
çalışmalarının sonucu, cerrahi
operasyondan önce ve sonra
multidisipliner bir toplantıda
tartışılmalıdır.
Tanım
• Primer tümör ( Palpabl veya değil )
• < 5 cm kitle (T1&T2)
• Fikse olmayan LN (patolojik sınıflama: N0&N1)
• Uzak metastaz olmayacak
Evreleme
Erken evre
Lokal ileri evre
Erken evre meme kanseri
Meme Koruyucu Mastektomi Cerrahi
REKONSTRÜKSİYON talepleri ve önemi daha da artmaktadır!!!
Hedefler
• Lokorejyonel nüksün önlenmesi
• Hastalıksız ve genel sağkalımın sağlanması
• Mümkün olan en iyi kozmetik sonuç
Meme koruyucu tedavi, evre I ve evre II invaziv meme kanseri bulunan kadınlarda standart tedavidir.
Meme koruyucu “TEDAVİ”
• Cerrahi sınırlar negatif olacak şekilde kitlenin
total eksizyonu (lumpektomi) + RT
• Aksillaya yaklaşım
• SLNBx
• Aksillanın ışınlanması veya ALND
Mastektomi / MKC
MKC ve Mastektomi karşılaştırıldığında, genel
sağkalım ve lokal rekürrens bakımından sonuçlar
açısından fark olmadığı, günümüzde tartışma konusu
olmaktan çıkmıştır.
Meme Koruyucu Cerrahi
Primer tümörün negatif sınırlarla (≥2 mm)
çıkartılması (Boyalı sınırda tümör yoksa re-eksizyon
gerekmez-13th St Gallen IBCC Mart 2013)
Meme Koruyucu Cerrahi
• MKC’de cerrahın
sorumluluğu;
1. Tümörün yeterli
kontrolü
2. İyi kozmetik sonuç
3. Radyasyon
onkoluğunun
oryantasyonu
Meme Koruyucu Cerrahi
Kitlenin çıkartılması
• Palpabl ise geniş lokal eksizyon şeklinde
• Tel ile işaretlenerek çıkarılma
• ROLL (radioactive occult lesion localisation)
• Kitlenin I-125 seed (çekirdek) ile işaretlenmesi
ROLL & I-125
Palpabl olmayan tümörlerin Tc 99m kolloid
enjeksiyonu veya I-125 seed’leri ile
işaretlenmesi ve gama prob ile tespit edilen
sınırlarla çıkartılması.
MKC için mutlak kontrendikasyonlar
• Lokal nüks riskini artıran durumlar• Malign görünümlü yaygın veya diffüz
mikrokalsifikasyonlar
• Multisentrik tümör
• Hastaya RT verilemeyecek durumlar• Gebelik
• Daha önceden herhangi bir nedenle RT verildiyse
• Kollajen doku hast.
MKC için göreceli kontrendikasyonlar
• Tatmin edici kozmetik sonuç elde edilmesinin zor olduğu durumlar
Küçük meme & büyük tümör
Santral yerleşimli tümörler
• Yinelenen eksizyonlara rağmen cerrahi sınır
pozitifliği
• Yaygın intraduktal komponent
• BRCA 1, BRCA 2 pozitif olgular
Erken evre meme kanserinde MASTEKTOMİ!
• Cilt koruyucu (NAC koruyucu?)
• Eş zamanlı rekonstrüksiyon
• Otolog doku ile:
– Mykokutan flepler (TRAM, LD, DIEP flepler)
• Protez ile rekonstüksiyon
Erken evre meme kanserinde MASTEKTOMİ!
Cilt koruyucu mastektomi ile birlikte yapılan
doku genişletme, subpektoral protez
implant yerleştirme ve otojen dokularla
rekonstrüksiyon gibi tekniklerin birlikte
kullanılması, rekonstrüksiyonla elde edilen
sonuçların daha iyi olmasını sağlanmıştır.
Erken evre meme kanserinde MASTEKTOMİ!
• Cilt koruyucu mastektomi, rekonstrüksiyon ile
aynı seansta yapıldığında, meme altı kıvrımını
korumakta ve anatomik olarak memenin iç ve
dış sınırları için bir referans noktası
sağlamaktadır.
• Adjuvan RT’ye sekonder oluşabilecek meme
dokusundaki olası çökme ve şekil bozuklukları
içinde tercih edilebilecek bir yöntemdir.
Aksilla Cerrahisinin Amacı
- Evreleme
adjuvan tedavi
prognoz
- Lokorejyonel kontrolü sağlamak (aksilla pozitifse)
- Sağkalıma katkısı (indirekt)
Aksiller değerlendirme
• Sentinel LN biyopsisi (SLNBx)
• Aksiller lenf nodu disseksiyonu (ALND)
• Aksillanın ışınlanmasıALND ile benzer sonuçlar elde edilmesi ile azalan ALND
oranları ve artan minimal invaziv aksilla
yaklaşımları…
Aksilla disseksiyonuna bağlı morbidite
• Kronik lenfödem - %2-30
• Omuz ekleminde kısıtlılık - %10 – 20
• Güçsüzlük - %16 – 27
• Parestezi - %78 – 81
• Ağrı - %16 -33
SLNBx
• SLNB aksiller lenf nodu tutulumunu belirlemede
güvenilir, morbiditesi düşük bir yöntemdir.
• Aksillanın klinik olarak negatif olduğu erken evre
MK’lerinde SLNB uygulanmalı ve SLNB negatif ise
aksilla diseksiyonu yapılmamalıdır.
KANIT DERECESİ : I, ÖNERİ DÜZEYİ : A• Veronesi U N Engl J Med 2003;349:546–53. • •Mansel RE, Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary
treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006 98(12):876. • •Krag DN, Lancet Oncol 2007;8:881–8. • •Zavagno G Ann Surg 2008;247:207–13. • •Gill G Ann Surg Oncol 2009;16:266–75 • •Krag DN,Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node
dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010 Oct;11(10):927
SLNBx
• Palpabl LN varlığında
• Geçirilmiş aksiller cerrahi (SLN bulma oranı %69)
• KT veya RT alanlarda
• Multisentrik tm varlığında
yapılmamalıdır.
SLN işaretlemesi & tespiti
• Tc 99m kolloid enjeksiyonu (Nükleer Tıp)
• Preop peritümöral mavi boya enjeksiyonu
• Kombine ile yapılmaktadır.
SLNBx
Sentinel Lenf Nodu (+) ise:
•Hastaların yarıdan çoğunda sadece
sentinel lenf nodunda metastaz vardır (%30-
57)
•Non-sentinel lenf nodu metastazı: Mikrometastaz varlığında % 12-25
İzole tümör hücreleri varlığında % 1-3
SLN patolojik inceleme
ACOSOG Z-0011:
Erken evre meme kanseri olgularında
SLN+ olması durumunda MKC ve RT
(MKT) uygulanacak ise aksiller
disseksiyon yapılmayabilir.
Tanı amaçlı meme görüntüleme biriminin koşulları
• Yılda en az 1000 mamogram çekmeli
• Tanı amaçlı MG ve US için özel teçhizata sahip
olmalı ve uygun görüntüleme koşulları
bulunmalı
Tanı amaçlı meme görüntüleme biriminin koşulları
• Mamografiyi çeken profesyonel (teknisyen), en
az 40 saatlik özel eğitimi görmüş olmalı,
düzenli olarak kalite değerlendirme eğitimlerine
ve bilgi tazeleme kurslarına katılmalı
• Radyolog, en az 60 saat özel eğitim almış ve
yılda en az 500 mamografi okumalı.
Radyoloji
• Görüntüleme
– Mamogram (Dijital?, 2D?,3D?,Doz?, Yorumlama?)
– USG
– MRG ???
• Lokalizasyon
• Spesifik uzman !!!
Girişimsel Radyoloji
• Biyopsi (Kor, Vakum bx…)
• Stereotaktik işaretleme
– Telin yerleştirilmesi, teknik, tecrübe…
• Radyoaktif I-125 kullanımı (MARI Procedure…)
Stereotaktik işaretleme
• MG veya USG eşliğinde
• İşlem sonunda telin ucunun lokalizasyonun
yazılı raporda belirtilmesi
• Sabitleme – Kaymanın engellenmesi
• Hastanın işlem öncesi ve sonrası bilinçlendirilmesi
• Eksizyonel bx sonrası kontrol MG???
Nükleer Tıp
• Sentinel LN Bx (Tc-99 enjeksiyonu)
• 24 saat (doğru zamanlama)
• Eğitilmiş personel (doğru enjeksiyon, doğru
lokalizasyon)
• PET-BT
• Evreleme…
• ROLL (Radioguided Occult Lesion Localisation)
• Radyoaktif I-125 seed yerleştirilmesi
• LN veya primer tümöre yönelik (+Girişimsel rad. ile)
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi
• Hastanın isteği & mümkün olan en iyi kozmetik
sonuç
• Olası postoperatif komplikasyonlar• Protez enfeksiyonu?!
• Flep nekrozu?!
• Organ kaybı?!
• Tekrarlayan ameliyatlar?!
• Doğru hasta ve teknik seçimi
Patoloji
• Patologlar aldıkları LN’larının hepsini incelemeli,
toplam sayı ve metastaz saptananların sayısını
raporlarında belirtmelidirler.
• Patologlar bütün bulgularını standart histopatolojik
rapor formlarına kaydetmeli ve tümör boyutu,
yaygınlığı, ‘grade’i, tipi, vasküler invazyon, sınır
ve reseptör durumu gibi prognozu belirleyecek
verileri de dahil etmelidirler.
MARI Procedure
MARI (Marked Axilla with Radioactive I-125)
• Aksillada sitolojik olarak kanıtlanmış metastatik LN varlığında (N1&2 hastalarda) neoadj.KT’ye aksiller yanıtın değerlendrilmesi…
MARI (Marked Axilla with Radioactive I-125)
• İlk kez 2010’da tanımlanan MARI’de;– MARI node(-) ise KT tam yanıt: Ek cerrahi girişim
Ø– N1→ MARI node(+) halinde aksillaya RT– N2 → MARI node(+) halinde ALND
Yanlış negatif oranı 103 hastada 7 olarak bildirilmiştir. (~%93)
‘‘Meme kanseri ile mücadelenin son satırları halen yazılmayı bekliyor’’
15.04.2023Alıntıdır
