Erken Meme Kanserinde Radyofrekans Ablasyon

Meme Koruyucu Cerrahiye

Bir Alternatif Olabilir mi?

Dr. Cihangir ÖzaslanAnkara Onkoloji EA Hastanesi

• Cerrahiden daha iyi lokal kontrol

• Daha kolay uygulama

• Daha az morbidite

• Daha iyi kozmezis

• Daha az maliyet

Cerrahi• Uygulanan yönteme bağlı olarak %1-20

lokal nüks

• Aynı zamanda aksilla değerlendirilir

• Operasyon mortalitesi 0

• Morbidite %10

• Tümörün tüm özelliklerinin belirlenmesi

• %80 mükemmel-iyi kozmetik sonuç

• Başka bölümlere bağlılık yok

Radyofrekans ablasyon

• En eski tedavi yöntemlerinden birisi

• Isı etkisiyle canlı hücrelerin yokedilmesi

• Yüksek frekanslı alternatif elektrik akımı ile alanın ısıtılması

• Sıcaklık 100ºCye kadar ulaşabilir

• 42ºC’nin üzerinde hücre ölümleri başlar

• Süre, sıcaklık ve etkilenen alana bağımlı

Radyofrekans ablasyon

• Karaciğer primer tümörlerinde, metastazlarında, böbrek, akciğer, kemik, adrenal tümörlerinde kullanılıyor.

• Genellikle ameliyat mortalitesi yüksek veya ilgili organ rezervinin yetersiz olduğu hastalarda

• Japonyada hepatosellüler kanserlerin %50si RF ile tedavi ediliyor.

Radyofrekans ablasyon

• İlk kez Hipokrat sıcaklığın etkili olduğunu vurgulamış. Tümörün eksizyonla çıkartılabileceğini, çıkartılamıyorsa yakılabileceğini, ikisi de yapılamıyorsa tedavisinin olmadığını belirtmiş.

Meme kanserinde ablatif tedavilerde tam cevap

• Radiofrekans ablasyonla %76-100

• Laser ablasyon %13-76

• Microwave ablasyon %0-8

• Kiryoablasyon %36-83

• High-intensity focused ultrasound ablasyon %20-100

• Çalışmaların çoğu RF sonrası tümörün eksizyonunda cevabın değerlendirilmesi

• Meme kanserinde ilk kullanım: 1999 yılında Jeffrey 5 hastada uygulamış, 4’ünde tam cevap almış, komplikasyon gözlememiş.

Teknik

• RF öncesi mutlaka doku tanısı, ER, PR, cerbB2 çalışılmış olmalı.

• Kor biopsi yeterli mi? Heterojen tümörün tüm özelliklerini gösterebilir mi?

Tekniklerin karşılaştırılması

• LeVeen iğne, Cool-tip karşılaştırması

• Tam cevapta fark yok (%89x%90)

• İşlem süresi cool-tipte daha kısa (12dkx28dk)

• Cilt hasarı LeVeen iğnede daha fazla

Hung WK. Breast Cancer 2011; 18: 124-8.

Derinin korunması

Derinin korunması

Derinin korunması

• Subdermal ve retromammarian alana 20-40 ml %5 glukoz enjeksiyonu veya lokal anestezik-izotonik

RF sonrası tümörün değerlendirilmesi

• Hemotoksilen-eozin• Nikotinamid Adenin Dinükleotid-diaphorase

(NADH-diaphorase)• Nitroblue tetrazolium chloride (NBT)• Single-stranded DNA (ssDNA)• Sitokeratin-8• MIB-1• Proliferating cell nuclear antigen (PCNA)

Motoyoshi AI. JSO 2010; 102: 385-91.Klimberg S. Ann Surg Oncol 2011; 18: 3079-87

HE ile değerlendirme

• Epitelyal hücrelerde ve fibröz stromada hasar. Epitelyal hücreler piknotik “streaming” nukleusla uzamış eozinofilik sitoplazmalar. İntersellüler bağlar, nükleer ve sitoplazmik yapının detayları belirsiz.

• Fibröz dokuda dens homojen dejeneratif eozinofilik görünüm.

Seki K. Breast Cancer 2011; 18: 18-23.

NADH diaphrose ile değerlendirme

• Canlı hücrelerde intrasellüler mavi boyanma görülür.

Nadh (-) ve nadh (+)

RF sonrası tümörün değerlendirilmesi

• HE ile NADH arasında uyum olmayabilir. (Uyum %79) NADH ile değerlendirmede daha fazla pozitif cevap oranı. HE ile daha geniş alan değerlendirilir. Sensivitesi %100, spesifitesi %50.

Tsuda H. Breast Cancer 2011; 18: 24-32.

RF’ın etkisinin değerlendirilmesi

• MRG’de ablasyon zonunu tam gösterir.

• NADH ile uyum %90ın üzerinde.

• Tümör boyutunun saptanmasında

• Ekstensif intraduktal komponentin belirlenmesinde

• MRG rehberli RF?

Yamamato N. Breast Cancer 2011; 18: 3-9.Vilar VS. Am J Roent. 2012; 198: 285-91.

Ablasyona etkili faktörler• Tümör boyutu

– ≤1 cm %100, 1-2 cm %73, ≥2cm %25*– ≤ 2cm %86, >2cm %30**– ≤ 2cm %92, >2cm %54.5***

• Ekstensif intraduktal komponent– EİK (+) %11, EİK (-) %76*– EİK (+) %39, EİK (-) %85**

*Tsuda H. Breast Cancer 2011; 18: 24-32.**Kinoshita T. Breast Cancer 2011; 18: 10-17.***Medina-Franco H. Ann Surg Oncol 2008; 1689-95.

Eksizyonsuz RF• Non palpabl, <1.5cm tm, >70 yaş, 5 hasta

• Sedasyon ve interkostal blok

• 1 hastada daha sonra mastektomi

• 49-88 ay takip, mamografide kitle yok

• >75 yaş, <2cm, 3 hasta, RF sonrası 18 aylık takipte nüks yok

Head JF. Cancer Epidemiol. 2009; 33: 300-5.Susini T. Gynecol Oncol. 2007; 104: 304-10.

Eksizyonsuz RF

• <2cm tm, 52 hasta, RF’den 3-4 hafta sonra İİAB, MRG ile takip, ortalama 15 ay takipte nüks yok

Oura S. Breast Cancer 2007; 14: 48-54

Komplikasyonlar

• Cilt yanığı %4

• M. Pectoralis major yanığı %4.6

• Diğer %8.7

İmoto S. Breast. 2009; 18: 130-134

Kozmetik sonuçlar

• %83 mükemmel, %12 iyi, %6 kötü*

• %80 mükemmel, %20 iyi**

Oura S. Breast Cancer 2007; 14: 48-54Medina-Franco H. Ann Surg Oncol 2008; 1689-95.

Nüks meme kanseri• <3cm nüks meme kanseri, RF sonrası

mastektomi yapılmış. NADHD ile 10 hastanın üçünde tümörün varlığı saptanınca çalışma faz I aşamasında sonlandırılmış.

• Daha önce radyoterapi uygulandığı için probun yerleştirilemesi zor

Garbay JR. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 3222-3226

Eksizyon sonrası RF

• Image-guided vacum assisted excisional biopsy (IVEB) sonrası, MRG’de rezidü <1cm olan hastalarda RF uygulaması sonrasında yapılan lumpektomide tümör saptanmamış.

Klimberg S. Ann Surg Oncol. 2011; 18: 3079-87.

Eksizyon sonrası RF

• ABLATE çalışması

• MKC sonrası reeksizyon ve lokal nüksü azaltmak

• Kavite çevresine RF uygulanmış

• 250 hasta çalışmaya alınması planlanıyor.

• 16 hastaya uygulanmış.

Mackey A. Ann Surg Oncol 2012

Eksizyon sonrası RF• 20 hastaya lumpektomi sonrası kaviteye 15 dk

RF• Cerrahi sınır negatifliğini artırır.

Rubio IT. EBCC 2012

SONLANDIRILMIŞ MRI in Predicting Tumor Reponse After Radiofrequency Ablation in Women With Invasive Breast Cancer

DEVAM EDİYOR Excision Followed by Radiofrequency Ablation for Breast Cancer

TAMAMLANMIŞ Radiofrequency Ablation in Treating Patients With Early Invasive Breast Cancer or Ductal Carcinoma in Situ

DEVAM EDİYOR Radiofrequency Ablation After Breast Lumpectomy (ABLATE)

DEVAM EDİYOR Percutaneous Removal and Margin Ablation for Breast

Cancer AKTİF Pilot Study of Radiofrequency Ablation of Breast Cancer

Lumpectomy Sites to Decrease Re-operation

• Lokal kontrol ?

• Tümörün özelliklerinin tam gösterilmesi? (gen analizi?)

• Kolay uygulama (-)

• Daha az morbidite ?

• Daha iyi kozmezis (+?)

• Daha az maliyet (?)