Estado de mal epileptico 2015

ESTADO DE MAL EPILEPTICO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2013

-CRISIS EPILEPTICA -ESTADO DE MAL EPILEPTICO

EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA2015

CRISIS EPILEPTICAESTADO DE MAL EPILEPTICO*Representa el 1% de todas las consultas en el servicio de emergencia, la mayora no relacionadas con epilepsia*El 41% de causa desconocida, 19% relacionadas al alcohol y drogas, 8% relacionadas a lesiones cerebrales y solo 7% relacionadas a epilepsia previa.*Otras: tumores cerebrales 3%, alteraciones metablicas 3%.

EMP January 2015 Volume 17, Number 1

DefinicionesCrisis epilptica:

Evento generado por una alteracin transitoria de la funcin cerebral debido a una descarga neuronal anormal, excesiva y sincrnica, con la consiguiente expresin clnica: alteracin del comportamiento en forma sbita caracterizado por cambio en la percepcin sensorial o motora

EMP January 2015 Volume 17, Number 1

Definiciones

Sndrome epilptico:

Constituido por la agrupacin de: tipo de crisis, patrones EEG, edad de comienzo, pronstico, antecedentes familiares, severidad, etc.

EpilepsiaEnfermedad crnica de diversas etiologas, caracterizada por la ocurrencia de 2 o ms crisis, en general recurrentes y no provocadas

Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE):Enfermedad cerebral caracterizada por una alteracin y/o predisposicin sostenida a generar crisis y por sus consecuencias neurobiolgicas, cognitivas y psicosociales.

EPILEPSIA* Crisis epilptica y epilepsia no son sinnimos

*En EEUU un 10% de la poblacin experimenta una Crisis epilptica a lo largo de su vida, mientras que la incidencia acumulada de Epilepsia es del 3%

*La consulta por crisis epilptica representa el 1-2% de todas las consultas en el servicio de emergencia

Tipo de crisis epilpticasParciales: Simples Complejas Generalizacin secundaria

Generalizadas

Crisis parciales simplesActividad anormal que se origina en una regin focal de la corteza cerebralSin prdida de la concienciaSignos o sntomas variables de acuerdo al rea cerebral involucrada en la descarga: motores, sensitivos, sensoriales, psquicos, vegetativosPuede no estar presente una anormalidad en elEEGPuede evolucionar hacia una crisis parcial complejao generalizada

Crisis parciales complejasActividad anormal que se origina en una regin focal de la corteza cerebral

Aura (alucinacin visual, gustativa, olfatoria, sensacin emocional intensa)

Perdida o distintos grados de ruptura de contacto ( al menos 2 de los siguientes: percepcin, atencin, emocin, memoria o funcin ejecutiva)

Crisis parciales complejasAnormalidad focal en el EEG

Duracin 1 a 3 minutos

Automatismos, movimientos repetitivos o comportamientosin un objetivo especfico, mirada fija

Amnesia del episodio

Perodo postictal con confusin y recuperacin gradual

Crisis generalizadasCompromiso de ambos hemisferios cerebrales

Alteracin de la conciencia, salvo en las crisis mioclnicas

Semiologa: Ausencias, tnicas, clnicas, tonico-clnicas, mioclnicas, atnicas

Crisis tnico-clnicas generalizadasSin prodromoPrdida de la concienciaPatrn ictal: 1 a 3 minutosCada, si la persona no est acostadaFase tnicaApnea, cianosisFase clnicaMaceracin lingualIncontinencia de esfinteres, salivacin, broncorreaComa postictal y recuperacin gradual (10 a 30) min

Crisis tnico-clnicas generalizadasManifestaciones sistmicas de la actividad convulsiva:TaquicardiaTaquipneaHipertensin arterialHiperglucemiaAcidosis lcticaCompromiso de la va areaMaceracin lingualIncontinencia de esfnteresSalivacin y vmitos

Crisis tnico-clnicas generalizadasComplicaciones a veces no evidentes:Luxacin o fracturas en columna torcicaLuxacin de hombroLuxacin mandibularLesiones en boca y lengua

Crisis de ausenciaPrdida breve de conciencia (5 a 20 segundos)Suspensin temporal de la actividadMirada perdidaManifestaciones mioclnicas sutiles: parpadeo,movimientos faciales menoresAutomatismos simples en crisis de duracin msprolongadaRecuperacin inmediata sin efecto postictal

CRISIS PARCIAL SIMPLE

CRISIS PARCIAL COMPLEJA

CRISIS TONICOCLONICA GENERALIZADA

Factores que descienden umbral convulsivo

Trastornos electrolticosEncefalopata hipertensivaEncefalopata hipxico-isqumicaPrivacin de sueoEstimulacin visualMenstruacinDilisisFalla multiorgnicaPacientes oncolgicos: Metstasis cerebrales, endocarditis no bacteriana, infecciones oportunistas, quimioterapia, sndromes paraneoplsicos (encefalitis lmbica)Transplantes

FarmacosImipenemquinolonasFenotiazinas, clozapina, haloperidolAntidepresivos tricclicos, bupropinTeofilinaTramadolEtopsido, Cisplatino, Ifosfamida,ciclosporina, busulfnSuspencin de opiceos, hipnticos, baclofn, zolpidemAbstinencia alcohlica

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CRISIS EPILEPTICASPerodo postictal: minutos a horas

Intervalo despus de la crisis, de variable duracin, caracterizado por deterioro cognitivo(desorientacin, amnesia, cefalea)a veces con manifestaciones psicolgicas variadas hasta dficit motor (Parlisis de Todd) o edema pulmonar neurognico.Si persiste en forma prolongada sospechar en estado de mal no convulsivo

CRISIS EPILEPTICASParalisis de Todd:

Puede ocurrir luego de una crisis generalizada o parcial compleja con un dficit motor focal que puede persistir hasta 24 hs. y puede ser causada por hipoperfusin transitoria.Se asocia con alta probabilidad de lesin estructural como causa de la convulsin

CRISIS EPILEPTICASEdema pulmonar neurognico:

Relativamente comn, pero frecuentemente subclinico.Complicacin de cualquier agresin del SNC (trauma, hemorragia, convulsin).Diagnstico diferencial con neumona por aspiracin.Sospechar ante la presencia de hipoxia y congestin pulmonar.

CRISIS EPILEPTICASClasificacin etiolgica:*Sintomticas agudas o provocadas: las que se producen dentro de los 7 das de la causa neurolgica o sistmica*Sintomtica remota o no provocadas: las que se producen luego de los 7 das de la lesin cerebral o causa sistmica. Ann Emerg med. 2014; 63:437-447

Etiologa de crisis epilpticasSintomtica agudaCrisis asociadas a enfermedad aguda dentro de los 7 das del comienzo de la misma- Anoxia/hipoxiaInfecciones (SNC: meningitis, encefalitis, absceso, sepsis)ACV isqumicoHemorragia intracerebralTrastornos electrolticosHipoglucemia/HiperglucemiaInsuficiencia renal, hepticaTxicos: cocana, frmacosAlcohol: sndrome de abstinencia alcohlicaTrauma encefalocraneanoAnomala estructural: aneurisma, masa.

Etiologa de crisis epilpticasSintomtica remotaCrisis sin un factor precipitante agudo, con historia deenfermedad del SNC temporalmente remota a la ocurrencia de la crisisAccidente cerebrovascularMeningitis/encefalitisMalformaciones vascularesMalformaciones congnitas del SNCTumores, abscesos, quistesSecuelas postraumticasLesiones cicatrizales, gliosisAtrofia difusas/localizadas

Etiologa de crisis epilpticasIdioptica: Sin causas identificables agudas o remotas, probable carga gentica.

Criptognica: Sin causa identificable, pero con elementos clnicos, historia evolutiva o antecedentes que sugieren causa subyacente.

Diagnstico clnico Sntomas prodrmicos Sntomas ictales Sntomas postictalesDiagnstico tipo de crisisDiagnstico topogrficoDiagnstico etiolgico

Diagnstico diferencial de crisis epilpticasEventos paroxsticos no epilpticos

SncopeMovimientos anormalesMigraaSndrome confusional agudoAmnesia global transitoria (AGT)Accidente cerebrovascularPatologa del sueoAtaques paroxsticos de la esclerosis mltiple: Crisis tnicasPatologa psiquitrica

Diagnstico diferencial de crisis epilpticasSignoCrisis epilpticaSncope__ ___ProdromoAuraOscurecimiento visinOscurecimientocompleto, frecuentevisin poco frecAcfenosPosturaCualquiera Posicin de pi o noAl incorporarseComienzoSbitoLentoS. VitalesTaquicardiaPulso lento, palidezHTA, cianosishipotensin, sudoracinSist motorTonico, clnicoInmovilidad, clonas, miomioclnico, maceraclonas + cortas y suavescon lingual frecuentem. Lingual muy raraRecuperaGradual. IndependienteRpida. Especialmente cinde la posicin corporalen posicin supina

Diagnostico diferencial de crisis epilepticasA favor de crisis epilptica:*Confusin postictal que resuelve en 1 hora*Maceracin lingual*Inconciencia confirmada*Cianosis*Precediendo al cuadro: deja vu o jamas Vu, desviacin de la mirada o la cabeza, sacudidas de un miembro o postura distnicaEMP 2015 Vol 17N1

Diagnstico diferencial de crisis epilpticasCrisis epilptica AGTRecurrente Episodio nico

Dura pocos minutosHasta 12-24hs

Ruptura de contactoPreguntas repetidas y reiteradas

Sin amnesia retrgrada Amnesia global

Varios desencadenantesEjercicio (20%)o ninguno Tensin emocional

Diagnstico diferencial de crisis epilpticasCrisis epilpticaSindrome confusionalComienzo sbito Gradual

Duracin: minutos Horas a das

Igual distribucin en Horas vespertinael da y la noche

Automatismos simples Automatismos simples Automatismos complejos

Mejora con benzodiazepinas No mejora

Manejo inicial de crisis epilpticasSituaciones que motivan la concurrencia al servicio de emergenciasPrimera crisisCrisis recurrentes o cluster en pacientes epilpticos conocidosCrisis epilpticas en pacientes internados por patologa extraneurolgicaStatus epilptico

Conducta ante una primera crisis10% de la poblacin sufrir una primera crisis epilptica1 - 2% tendr una recurrencia de crisisNo todos los pacientes requieren tratamiento antiepilptico crnico luego de una crisisUn gran porcentaje de pacientes que consultan o son llevados a la sala de emergencias por una primera crisis, presentan antecedentes de crisis previas que no fueron advertidas

Atencin y manejo inicial de crisis epilpticas en la sala de emergencias

Todo paciente adulto que presenta una primer crisis epilptica requiere evaluacin .En pacientes con antecedentes de 1 crisis previa o epilepsia la internacin es selectiva.

Causas de crisis

Sintomticas agudas: Crisis que ocurren en el contexto de enfermedades o trastornos mdicos agudos o temporalmente cercanos a las mismas.Ejemplo: Alteraciones metablicas, electrolticas, meningitis, encefalitis, intoxicaciones (drogas, frmacos, alcohol), repercusin de enfermedades sistmicas, abandono de medicacin antiepilptica

Atencin y manejo inicial de crisis epilpticas en la sala de emergencias

Sintomticas remotas:Crisis que ocurren sin un factor precipitante agudo, y existe historia de enfermedad del SNC temporalmente remota a la ocurrencia de las crisis.Ejemplo: Tumores, antecedentes de infecciones del SNC, abscesos, secuelas de trauma, malformaciones congnitas, secuelas de stroke.

Idiopticas:Crisis que ocurren sin un factor precipitante agudo y en ausencia de enfermedad remota del SNC, o sea sin causa identificable.

Atencin y manejo inicial de crisis epilpticas en la sala de emergenciasEstabilizacin del paciente: Va area, respiracin, circulacin

Acceso venoso, presin arterial, pulso, temperatura, glucemia en la cama del paciente, oxgeno

Extraccin de muestras de sangre y orina para: de acuerdo a sospecha

Hemograma, urea, creatinina, glucemia, ionograma, hepatograma, proteinograma, calcio, fsforo, magnesio, VDRL, HIV, orina completa, drogas de abuso, dosaje de anticonvulsivantes, alcoholemia.

Si pasados 5 minutos desde el inicio, la crisis no cede tratar con protocolo de status epilptico.

Atencin y manejo inicial de crisis epilpticas en la sala de emergenciasAntecedentes de relevancia en la historia mdica:

Traumatismos de crneo (prdida de conciencia, amnesia postraumtica, fracturas de crneo, contusiones, hematomas, secuelas)Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis)Retraso madurativoAntecedentes de cualquier enfermedad, sobre todo primaria del SNC o sistmicas con repercusin sobre el mismo.Consumo de sustancias y medicacin habitualSi la persona toma antiepilpticos investigar cambios en el ltimo tiempo, descenso de dosis, abandono u olvidos en el tratamiento. Privacin de sueo, stress.

Atencin y manejo inicial de crisis epilpticas en la sala de emergenciasExamen neurolgico

TAC de cerebro con y sin contraste y ventana sea si hubo trauma de crneo. Siempre debe hacerse luego una resonancia magntica, en centros que dispongan se puede realizar sta directamente sin pasar por la tomografa.

EEG

Considerar estudio de LCR segn las caractersticas individuales del caso ante la ocurrencia de una primera crisis.

En los pacientes epilpticos se intentar establecer si existe un desencadenante agudo de crisis (intercurrencia clnica) mediante los estudios de laboratorio de rutina y otros que se desprendern del cuadro clnico en particular.

Atencin y manejo inicial de crisis epilpticas en la sala de emergenciasSe realizar TAC cerebral y de columna cervical de rutina si hubo trauma de crneo en el contexto de la crisis. Si cuentan con resonancia magntica no es necesario repetirla en la sala de emergencias y quedar a consideracin para realizarla en forma diferida.

La necesidad de internacin ser en funcin de los resultados de dichos estudios, de la recuperacin postcrtica del paciente, de enfermedades concomitantes y otros factores individuales de cada caso.

La necesidad de medicar o no con antiepilpticos una primera crisis quedar a criterio del control ambulatorio por un neurlogo en base a una serie de factores generales e individuales de cada paciente.

Conducta ante una primera crisisRecurrencia luego de una primera crisis: 23-90 %

Factores que incrementan el riesgo de recurrencia:Crisis sintomtica remotaEEG anormalCrisis parcialesOcurrencia de la crisis durante el sueoHistoria familiar de Epilepsia

Factores que no modifican el riesgo de recurrencia:Edad, sexo, crisis previa provocada, status epilptico como primera crisis, mltiple crisis en un perodo de 24 hs

CRISIS EPILEPTICASTAC O RMN para todos los adultos con primera convulsin no provocada (Academia Americana de Neurologa )TAC de emergencia en: nuevo dficit focal, estado mental alterado persistente, fiebre, trauma reciente, cefalea persistente, antecedentes de cncer, anticoagulacin, sospecha o historia de HIV, mayor de 40 aos, convulsin parcial compleja.

CRISIS EPILEPTICASTAC en paciente con epilepsia conocida: *Cambio en el patrn convulsivo *Estado postictal prolongado *Persistencia del estado mental alterado

Conducta ante una primera crisisEl riesgo individual de recurrencia se establece con la ayuda de los siguientes factores predictivos

EEG: Normal EEG: anormal EEG: anormal RMN: normal RMN: normal RMN: anormal Riesgo recurrencia Riesgo recurrencia Riesgo recurrencia24% 64% 80 90%

Tratar o no tratar la primera crisis*Si la crisis tiene una causa estructural( tumor, ACV, TEC, etc.) es probable que recurra y requiere iniciar tratamiento

*Si la crisis fue nica y no provocada, o provocada pero sin lesin estructural , la conducta es no tratar con anticonvulsivantes: razones: En 20-25% no es una crisis Menos del 50% recurre en los prximos dos aos Efectos adversos de la medicacin

CONVULSIONES RELACIONADAS AL ALCOHOL*El 20-40% de las convulsiones encontradas en el servicio de emergencia estn relacionadas al alcohol

*El alcohol es factor causal del estado de mal epilptico en el 15-24% de los casos

Emerg.Med.Clin. N.A. 2011(29):117

CONVULSIONES RELACIONADAS AL ALCOHOL*Diagnsticos diferenciales:

Abstinencia a alcohol o drogas Exacerbacin de enfermedad epilptica de base Intoxicacin aguda por drogas (cocana, etc.) Trastornos metablicos: hipoglucemia, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia Infecciones (SNC o sistmicas) Trauma agudo o remoto ACV No adherencia a drogas antiepilpticasEmerg.Med.Clin. N.A. 2011(29):117

ESTADO DE MAL EPILEPTICO*Emergencia medica que amenaza la vida*Actividad convulsiva clnica y/o electroencefalogrfica continua por ms de 5 minutos o convulsiones recurrentes sin recuperacin del estado de conciencia basal

Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193

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ESTADO DE MAL EPILEPTICO*Razones de la definicin actual: La mayora de las convulsiones de 5 o ms minutos (clnicas y/o electroencefalogrficas ) no ceden espontneamente La injuria neuronal y la falta de respuesta farmacolgica ocurre tempranamenteNeurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193

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ESTADO DE MAL EPILEPTICO*Mortalidad: Del 10-40% relacionadas con la etiologa. El 5% de los pacientes con epilepsia desarrollan un episodio de estado de mal en su vidaEMP 2015 Vol17N1

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El tiempo es clave para el desarrollo de injuria neuronal y farmacorresistencia!!

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ESTADO DE MAL EPILEPTICO*Clasificacin: Convulsiva No convulsiva Estatus refractarioNeurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193

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ESTADO DE MAL EPILEPTICOConvulsiva: convulsiones asociadas a sacudidas rtmicas de las extremidadesCaractersticas del estado de mal epileptico generalizado: Movimientos tnico-clnicos generalizados de las extremidades Alteracin del estado mental(confusin, letargia, coma) Puede haber dficit neurolgico focal postictalNeurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193

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ESTADO DE MAL EPILEPTICO No Convulsivo: Actividad epilptica en el electroencefalograma sin hallazgos clnicos asociados al estado de mal epilptico convulsivo Dos fenotipos: Confusin vaga: buen pronstico o con sndromes epilpticos cronicos Estatus sutil: pacientes agudamente enfermos con severo deterioro del estado mental( con o sin movimientos sutiles : espasmos musculares, desviacin tnica de los ojos)Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193

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ESTADO DE MAL EPILEPTICO No Convulsivo: presente en el 5% de los pacientes con estado mental alterado en el servicio de emergencia Etiologas:*Infecciones*Alteraciones electrolticas*Abstinencia a benzodiacepinas

Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193American Journal of Emergency Medicine 2013(31):1578EMP 2015 Vo1 17N1

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ESTADO DE MAL EPILEPTICO No Convulsivo: Espectro semiolgico: Sntomas negativos: anorexia, afasia, mutismo, amnesia, catatonia, coma, confusin, letargia, mirada prdida Sntomas positivos: agitacin, agresividad, automatismos, llanto, delirium, ecolalia, ilusiones, nauseas, vmitos, nistagmius, desviacin ocular, perseveracin, psicosis, temblor, espasmos faciales, risa.Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193American Journal of Emergency Medicine 2013(31):1578

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ESTADO DE MAL EPILEPTICO Refractario: Pacientes que no responden al tratamiento habitual: (persistencia de actividad epilptica clnica o electroencefalogrfica) luego de recibir una adecuada dosis de benzodiazepina ms una droga de segunda lnea. El 30% de los estado de mal progresan a refractario

Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193EMP 2015 Vol 17 N1

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ESTADO DE MAL EPILEPTICOEpidemiologa:En EEUU:2.000.000 de personas sufren epilepsia*3% de la poblacin ha tenido epilepsia en algn momento de su vida*El estado de mal epilptico ocurre en el 7% de todos los epilpticos / ao con una incidencia anual de 50.000-200.000 casos anuales*El estado de mal epileptico refractario representa del 30-43% de todos los estados de mal*En un 12-30% de los pacientes, el estado de mal epilptico es el primer evento epilptico Emergency Deparment Resucitation of the Critically Ill ACEP (2011):167Up to date 2013

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ESTADO DE MAL EPILEPTICOEpidemiologa:Mortalidad:Total: 22%Adultos jvenes: 13%Adultos mayores: 38%En mayores de 80 aos: 50% Emergency Deparment Resucitation of the Critically Ill ACEP (2011):167

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ESTADO DE MAL EPILEPTICOMortalidad:

Para el primer episodio de estado de mal en adultos es del 20%. Depende de la etiologa y cuando el cuadro presenta de anoxia cerebral:69-81% Los cuadros sntomticos agudos tienen mayor mortalidad que en la epilepsia crnica. Otros factores: edad, comorbilidades.

ESTADO DE MAL EPILEPTICOEtiologias potenciales:Procesos agudos: Alteraciones metablicas: anormalidades en electrolitos(hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia), hipoglucemia, hiperglucemia, insuficiencia renal, encefalopatia heptica Sepsis Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis, absceso ACV: isquemico, hemorragia intraparenquimatosa, HSA, trombosis venosa cerebral TEC: con o sin hematoma subdural o extradural Drogas: toxicidad(teofilina, imipenem, isoniazida, litio, bupropin), abstinencia, suspensin de drogas antiepilpticas Hipoxia, paro cardaco Encefalopatia hipertensiva, encefalopatia posterior reversible Encefalitis autoinmune, sndromes paraneoplasicosNeurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193

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ESTADO DE MAL EPILEPTICOEtiologias potenciales:Procesos cronicos: Epilepsia prexistente: sndrome epilptico subyacente, discontinuacin de drogas antiepilpticas Intoxicacin-abstinencia alcohlica Tumores del SNC Patologa remota del SNC( parlisis cerebral, neurocirugia previa, ACV, absceso, trauma)


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ESTADO DE MAL EPILEPTICOComplicaciones:

Autonmicas y cardiovasculares: Arritmias, hipertensinhipotensin, insuficiencia respiratoria, hipertermia, edema pulmonar, broncoaspiracin, shock cardignico

Metablicas: Hipoglucemia, hiponatremia, acidosis lctica,Disfuncin heptica y renal, deshidratacin, pancreatitis

Cerebrales: Hipoxia/isquemia, edema, trombosis venosa, hemorragia, encefalopata, trastornos mnsicos, afasia. Muerte neuronal despus de 30-60 minutos de actividad convulsiva continua.

Otras: Coagulacin intravascular, rabdomiolisis, fracturas, tromboflebitis, infecciones respiratoria, urinaria, piel

ESTADO DE MAL EPILEPTICORecurrencia:

En el seguimiento a 10 aos hay recurrencia del estado de mal en un tercio de los pacientes.

ESTADO DE MAL EPILEPTICOEstudios diagnsticos:A todos los pacientes: *Hemoglucotest *Signos vitales *TAC de cerebro *Laboratorio: hemograma, glucemia, calcio, magnesio, ionograma, EAB, niveles de drogas antiepilepticas *EEG continuoA considerar: *RMN *Puncin lumbar *Txicos: Dosaje *Otros: hepatograma, troponinas, coagulacin Neurocrit Care 2012 (17):3 Neurocrit Care 2013 (18):193

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ESTADO DE MAL EPILEPTICOObjetivo:

Control definitivo del estado de mal dentro de los 60 minutos del inicio


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TRATAMIENTO DEL ESTADO DE MAL EPILEPTICOAtencin en el servicio de emergencias

Diagnsticosdiferenciales

Medidas Tratamientogeneralesantiepilptico

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ESTADO DE MAL EPILEPTICOFrmacos ms eficaces segn las etapas

Etapa prehospitalaria:

Midazolam IM (Grado A) 10 mg IM( de eleccin)

o Fenobarbital en las reacciones adversas respiratorias o cardacas


Etapa hospitalaria: Lorazepm IV (Grado A)Diazepm Midazolam IM ( si no hay va)Fenitona (Grado A)Fenobarbital (Grado B)Valproato de sodio(Grado A)No hay diferencias entre Lorazepn, Diazepn, Fenitona o Fenobarbital en las reacciones adversas respiratorias o cardacas


Etapa hospitalaria: ms de 30 minutos de iniciada la crisis

Status epilptico refractario (Grado A)MidazolmPentobarbitalPropofol Otras opciones teraputicas (Grado C-D)

Acido Valproico , Anestsicos inhalatorios, Levetiracetm

ESTADO DE MAL EPILEPTICO

Lorazepm: 0,1/kg intravenoso hasta 4 mg/dosis, (2 mg/minuto) puede repetirse en 5-10 minutos

o

Diazepm: 0,15mg/kg hasta 10 mg/dosis intravenoso (5 mg/minuto) puede repetirse en 5 minutos +

Fenitona: Dosis de carga: 20 mg/kg en solucin fisiolgica(50 mg/minuto), puede darse una dosis adicional 10 minutos despus al finalizar la carga de 5-10 mg/Kg con monitoreo cardaco

Dejar mantenimiento: 300 400 mg/da

Duracin de esta fase de tratamiento de 30 minutos

Dejar mantenimiento: 3-5 mg/kg ,(100-200mg/da)1 lnea2 lnea


Si persiste el estado de mal: estado de mal refractario

Asegurar va area:

Intubacin orotraqueal

ESTADO DE MAL EPILEPTICO DROGA_______ _DOSIS______ ___PARA 70KG__ 80KG_ _90KG - 1)Diazepam 0,1mg/kg 0,7ml 0,8ml 0,9ml2)Propofol 1,5mg/kg 10ml 12 ml 14ml3)Succinilcolina 1,5 mg/ kg Amp =100 mg(2ml) 2 ml 2,4ml 2,6ml

____________________________________________________________________En caso de contraindicacin de Succinilcolina reemplazar por: Vecuronio en dosis paralizante: 0,1mg/kg: fco. Ampolla diluido en 10 ml.de sol.fisiol. 7ml 8ml 9ml


Midazolam: 0,05 0,6 mg/Kg/h

Propofol : 1-2 mg/Kg en bolo seguido de 3-7 mg/Kg/h..

Fenobarbital: 20 mg/kg (30-50 mg/minuto)

Dejar mantenimiento: 3-5 mg/kg ,(100-200mg/da)

Pentobarbital: 10-20 mg/Kg a velocidad max. 2 mg/Kg/min seguido de 0,5-3 mg/Kg /h..

Valproato : 20-30 mg/Kg EV a velocidad max. 20 mg/min

Levetiracetam: 30-50 mg/Kg EV velocidad max. 5mg/Kg/min

3 lneaRequiereEstabilidad hemodinamicaPrimera opcin si hayinestabilidad hemodinamica


Duracin del tratamiento:

Infusin EV por 24 hs. y luego descender lentamente durante otras 24 hs.

Si recurre, se repite infusin por 24 hs.

Control clnico y electroencefalogrfico (EEG)


Descargas ictales continuas registradas en un paciente de 68 aos de edad antes del tratamiento. La actividad ictal continua persisti durante 101 minutos, terminando luego de la carga completa de Fenitona .( de Treiman DM, Walton NY, Kendrick C. Una secuencia de cambios electroencefalogrficos progresivos, durante un status epilptico convulsivo. Epilepsy Res 1990;5:49-60, con permiso).

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