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1
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
UMAE HOSPITAL DE PEDIATRÍA
CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
GUADALAJARA, JALISCO
Guía de Práctica Clínica
GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE ESTADO EPILEPTICO
Junio de 2010
Actualización, Junio de 2010
2
DIRECTOR GENERAL UMAE HOSPITAL DE PEDIATRÍA CMNO. Dr. José de Jesús Arriaga Dávila DIRECTOR MÉDICO Dr. Miguel Raymundo León Guzmán
DIRECTORA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD Dra. Susana Navarrete Navarro
PROFESORA TITULAR DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA MÉDICA Dra. Martha Ortiz Aranda PROFESORA TITULAR DEL SEMINARIO DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA Dra. Irma Carmela Rodríguez Rodríguez
PROFESOR ADJUNTO DEL SEMINARIO DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA Dr. Sergio Benjamín Sánchez Gómez
3
G41.9 Estado Epiléptico
Guía de Práctica Clínica
Diagnostico y tratamiento del Estado Epiléptico
Nombre Área de conocimiento/
especialidad
Institución/
Unidad
Adscripción/ Cargo
Autores:
Dra. Luz Dinora Sandoval
Castillo
Pediatría Médica IMSS Residente de Segundo Año
de Pediatría,
UMAE Hospital de Pediatría
CMNO Delegación Jalisco
Validación Interna
Dra. Irma Carmela
Rodríguez Rodríguez
Terapia Intensiva Pediátrica IMSS Jefe del Servicio de Terapia
Intensiva Pediátrica, UMAE
Hospital de Pediatría,
Delegación Jalisco.
Dr. Sergio Benjamín
Sánchez Gómez
Terapia Intensiva Pediátrica IMSS Médico adscrito del Servicio
de Terapia Intensiva
Pediátrica, UMAE Hospital
de Pediatría, CMNO
Delegación Jalisco
4
Índice
1.- Clasificación………………………………………………………………………………….. 5
2.- Preguntas a responder por esta guía……………………………………………………… 6
3.- Aspectos generales………………………………………………………………………….. 7
3.1 Justificación……………………………………………………………………………….. 7
3.2 Objetivo de esta Guía……………………………………………………………………..7
3.3 Definición………………………………………………………………………………….. 7
4.- Evidencias y Recomendaciones…………………………………………………………… 8
4.1 Etiologia……………….……………………………………………………………………8
4.2 Complicaciones en el manejo del estado epiléptico….………………………………10
4.3 Diagnostico………………………………………………………………………………. 11
4.4 Manejo del estado epiléptico……………………………………………………………12
5. Algoritmos………………………………………………….…………………………………..19
5.1 Algoritmo de tratamiento de estado epileptico en niños ……………………….19
5.2 Algoritmo de protocolo de tratamiento de estado epileptico ………………..……….20
6.- Anexos…………………………………………………………………………………………21
6.1Clasificacion de estado epileptico de Gastaut………………………………………......21
6.2 Estadios del status epileptico y pautas de tratamiento………………………………..22
6.3 Periodos clave en el tiempo en la historia natural de la convulsión…………………23
7.- Bibliografía. ……………………………………………………………………………………24
5
1.- Clasificación Registro
PROFESIONALES DE LA SALUD
Medicina familiar, pediatría, neurología, terapia intensiva.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
G 41.9 Estado epiléptico
CATEGORIA DE GPC Primero, segundo y tercer nivel de atención. Diagnostico y tratamiento.
USUARIOS POTENCIALES
Personal de salud y servicio social, médico general, médico familiar, pediatra, neurólogo, urgenciologo, intensivista.
TIPO DE ORGANIZACIÓN DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Pediatria: Coordinacion de aprendizaje.
POBLACION BLANCO Niños ambos sexos
FUENTE DE FINANCIAMIENTO / PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social.
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Historia clínica completa, exploración física, apoyo con laboratoriales completos y tomografía axial computada, EEG, niveles de anticonvulsivantes, toxicológicos, RM.
METODOLOGIA Definición del enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 10 Guías seleccionadas: 2 del periodo 2006 – 2010 o actualizaciones realizadas en este periodo Revisiones sistemáticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validación del protocolo de búsqueda por Coordinación UMAE Adopción de guías de práctica clínica internacionales Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y grabación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones
METODO DE VALIDACIÓN Y ADECUACIÓN
Método de validación de la GPC: Validación por pares clínicos. Validación: UMAE pediatría, Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social
CONFLICTO DE INTERÉS
No aplica
REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN
Registro ____________________ FECHA DE ACTUALIZACION a partir del registro 2 a 3 años
6
2.- Preguntas a responder por esta guía
¿Cuál es el concepto actual de estado epiléptico?
¿Cuál es la epidemiologia conocida?
¿Cuál es la clasificación del estado epileptico?
¿Cuál es su etiologia?
¿Qué es el estado epiléptico no convulsivo?
¿Cuáles son algunas de las complicaciones mas comunes del estado epileptico?
¿Cómo se realiza el diagnostico?
¿Cuál es el manejo inicial del estado epileptico?
¿Cuáles son los medicamentos de elección para el estado inicial?
¿Cuándo se trata de un estado epileptico?
¿Cuál es la definición de estado epileotico refractario?
¿Cómo se maneja el estado epiléptico refractario?
¿Cuál es la tasa de mortalidad de esta enfermedad?
7
3. Aspectos generales
3.1. Justificación
Es uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial, que constituye una emergencia médica frecuente, con costos elevados para la salud y elevada morbimortalidad. Es una enfermedad que tiene mayor impacto epidemiológico y de mortalidad en los niños. El diagnostico y tratamiento a tiempo se asocia con menores secuelas neurológicas a largo plazo, así como mejor control del mismo, ya que entre más tardado se inicie el manejo del estado epiléptico mas difícil se vuelve su tratamiento. Cerca de un 70% de los episodios de estado epiléptico son la manera inicial de presentación de la epilepsia y hasta un 27% de los niños con epilepsia presentan uno o más episodios, a pesar de que cada síndrome específico tiene un riesgo diferente.
3.2. Objetivo de esta Guía La finalidad de esta guía es establecer una referencia para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia disponible. También tiene como objetivo poder tener un criterio conjunto para evaluar adecuadamente en el servicio de urgencias y durante la hospitalización inicial los pacientes que se presenten estado epiléptico y clasificarlos según su grupo de riesgo, así como establecer guías terapéuticas dirigidas a los médicos que participan en el tratamiento de los estados epilépticos en base a la evidencia medica disponible. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de los niños, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud en el área pediátrica.
3.3 Definición Es una emergencia neurológica, definida como convulsiones recurrentes, con duración mayor a 30 min, sin la reanudación interictal de la función de base del SNC (1,4), pero más recientemente se refiere a periodos de 5 a 10 minutos y la Liga Contra Epilepsia no aplica ningún criterio en cuanto al tiempo de duración (3,5). Cerca del 70% de los episodios del Estado epiléptico son la convulsión inicial y por arriba del 27% de los niños con epilepsia se presentaran con uno o más episodios, aunque cada síndrome específico tiene su riesgo (1,3,4). La OMS lo define como condición caracterizada por crisis epilépticas continuas que duran al menos 30 minutos o convulsiones repetitivas sin recuperación de la conciencia entre cada una con una duración mayor o igual a 30 minutos (2,6). En cuanto a la práctica y para ser tratado, será definido como crisis convulsiva con una duración mayor a 5 min. (2,5). Para definir estado epiléptico refractario podemos usar conceptos temporales o farmacológicos. Estado epiléptico refractario se define como crisis que persistan por más de
8
60 a 90 minutos luego de iniciada la terapia (concepto temporal) o luego del tratamiento con benzodiacepinas una dosis más una dosis de carga de fenitoína o fenobarbital (concepto farmacológico) (4,6)
4.- Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las guías de
práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de
la literatura así como análisis de artículos de revisión.
La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías
seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios
relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados
de los estudios que las originaron.
Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la
fuerza de las recomendaciones.
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía.
4.1 Etiología
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Las infecciones del SNC son pasadas
por alto como causa de estado
epiléptico en países desarrollados y
como la causa principal en áreas
geográficas con recursos limitados1.
III [E: SHEKELLE]
RENZO GUERRINI, 2006
Nuestro país aun se encuentra en vías de
desarrollo por lo que se considera con
C
[E: SHEKELLE]
R
Evidencia
Recomendación
E
E
9
recursos limitados y se deberán descartar
la infecciones de SNC como primera
causa
RENZO GUERRINI, 2006
Estado epiléptico no convulsivo
generalizado manifestado como
inconsciencia, interacción reducida,
babeo y estado de ausencia atípico es
frecuente en encefalopatías1.
III [E: SHEKELLE]
RENZO GUERRINI, 2006
Traumas, daño hipóxico isquémico y
desordenes metabólicos son causas
menos comunes1.
III [E: SHEKELLE]
RENZO GUERRINI, 2006
No se deben descartar ninguna de
estas causas por menos comunes que
sean, a menos que desde un inicio se
cuente con el diagnostico
C
[E: SHEKELLE] RENZO GUERRINI, 2006
El retiro de medicamentos
antiepilépticos es un precipitante
conocido del estado epiléptico
(ocasionalmente cambio a un
medicamento "genérico" supuesta
mente de calidad), sin embargo el uso
de los medicamentos, tóxicos o drogas
recreacionales también lo puede
precipitar si es elegido
inapropiadamente o por una reacción
paradójica1.
IV
[E: SHEKELLE]
RENZO GUERRINI, 2006
Se debe interrogar intencionadamente
acerca de la omisión de la toma de
medicamentos, cambios en los mismo o
nuevos medicamentos agregados.
D [E: SHEKELLE]
RENZO GUERRINI, 2006
E
R
E
R
E
R
10
Los EVC isquémico o hemorrágico,
tumores cerebrales o como epilepsias
de difícil de control asociadas a
síndromes (Síndrome de Lennox
Gastaut, etc.) son considerados como
otras causas.2.
IV
[E: SHEKELLE]
MUÑOZ BERRIO, 2006
Aunque estas causas son raras, se
deben considerar y tomar estudios
radiológicos para ser descartadas.
D [E: SHEKELLE]
MUÑOZ BERRIO, 2006
En un tercio de los pacientes el estado epiléptico se observa como la primera manifestación de epilepsia2,3
IV
[E: SHEKELLE]
STUART LEWENA, 2009
En cuanto al pronóstico, de ser administrada puntualmente, la terapia, ayuda, evita o limita " el daño acumulativo " en el largo plazo7
D [E: SHEKELLE]
STUART LEWENA, 2009
4.2 Complicaciones en el manejo del estado epiléptico:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Algunas de las complicaciones son
encefalopatía hipóxica, inestabilidad
hemodinámica, broncoaspiración,
edema pulmonar neurogénico,
insuficiencia renal aguda por
rabdomiolisis, fracturas óseas o
aplastamiento de cuerpos vertebrales,
arritmias y colapso cardiovascular2
III [E: SHEKELLE]
MUÑOZ BERRIO, 2006
La depresión respiratoria es más
frecuente en pacientes con crisis
persistentes4
Ia
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
E
R
E
E
R
E
11
El manejo inicial es siempre con el
ABC cuidando de primera instancia la
via aérea.
A [E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
No hay diferencia de efectos adversos respiratorios y cardiacos entre lorazepam, diazepam, fenitoína y fenobarbital4
Ia
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
De primera eleccion se utiliza
Lorazepam por su acción rápida o
diazepam de no contar con el anterior.
A [E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
4.3 Diagnostico Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
En general se debe de solicitar el
complemento diagnostico indicado
según sea la causa aparente6.
Ia
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
Debemos de conocer niveles de
glicemia, electrolitos séricos, función
renal, EEG, punción lumbar siempre
que haya fiebre o se sospecha de
hemorragia subaracnoidea, TAC de
cráneo, simple y con contraste o RM,
hemograma, si se conoce con historia
de convulsiones se debe de solicitar a
demás niveles séricos de
anticonvulsivo6.
A
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
En caso de convulsión de etiología
desconocida será útil niveles de etanol
y tóxicos, gases arteriales, prueba de
embarazo, ECG 6.
A
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
E
R
R
E
R
R
12
Si el estado epiléptico es inexplicable
por la historia clínica o si aparecen
signos de focalización.2
I [E: SHEKELLE]
MUÑOZ BERRIO, 2006
Se debe realizar TAC
A
[E: SHEKELLE]
MUÑOZ BERRIO, 2006
Se recomienda uso de antibióticos parenterales a dosis meníngeas y punción lumbar si no esta contraindicada.1.
C
[E: SHEKELLE] RENZO GUERRINI, 2006
4.4. Manejo de estado epiléptico:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado
Los principios del manejo son la
reanimación avanzada, administración
de medicamentos anticonvulsivos para
cesar la crisis, diagnosticar y tratar la
causa subyacente 3.
Ib
[E: SHEKELLE]
STUART LEWENA, 2009
Lo mas importante como en toda
patología con compromiso neurológico es
la via aérea, ABC.
A
[E: SHEKELLE]
STUART LEWENA, 2009
Hay factores asociados a la pobre respuesta del manejo como la edad de los niños, la etiología y la duración de la crisis. Sin embargo la importancia de estos factores aun es desconocida, hay evidencias que sugieren que la duración prolongada de la convulsión es una causa independiente de daño cerebral 3.
Ib
[E: SHEKELLE]
STUART LEWENA, 2009
E
E
R
E
R
R
13
El manejo pre hospitalario se realiza
con lorazepam, diazepam o diazepam
rectal10.
A
[E: SHEKELLE]
APLEETON R., 2009
El manejo hospitalario (dentro de los 30 min de iniciada la crisis) los medicamentos de elección son lorazepam y Diazepam mas fenitoína además de fenobarbital como tercera opción4.
B
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
El manejo en la UCI (después de los
30 min de iniciada la crisis): En un
Estado epiléptico refractario de
primera elección se usa midazolam,
tiopental, pentobarbital y propofol4.
A
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
Otras de las opciones son Ac. Valproico IV, lidocaína, Ketamina, anestésicos inhalados, levetiracetam y topiramato pero con menor respuesta4.
D
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
Las benzodiacepinas son el
tratamiento de primera línea
recomendado para convulsiones de
más de 5 a 10 min3.
III [E: SHEKELLE]
STUART LEWENA, 2009
Frecuentemente son eficaces las benzodiacepinas IV o rectales pero en los pacientes con estado epiléptico no convulsivo y síndrome de Lennox Gastaut es muy resistente 1.
C
[E: SHEKELLE]
RENZO GUERRINI, 2006
Si la Crisis persiste de 10 a 20 min se
utilizan medicamentos de segunda
elección como la fenitoína y en
fenobarbital3.
III [E: SHEKELLE]
STUART LEWENA, 2009
R
R
R
R
E
R
E
14
Si falla y continua la misma por más de
20 a 30 minutos, se debe considerar la
secuencia rápida de inducción de
anestesia 3.
B
[E: SHEKELLE]
STUART LEWENA, 2009
El midazolam es tan efectivo y seguro
como el diazepam intrarectal, su
mecanismo de acción implica una
modulación positiva de los receptores
tipo A del acido gama-amino butírico
que suprime la excitabilidad neuronal6.
I [E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
En caso de no contar con un acceso
venoso se puede utilizar diazeoam
intrarectal4,6
A
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
El midazolam bucal es aun más
efectivo que el diazepam rectal10
A
[E: SHEKELLE]
APLEETON R., 2009
Se debe de administrar tratamiento
parenteral cuidadosamente ya que
puede provocar somnolencia excesiva
así como depresión cardiorespiratoria4.
Ia
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
Al administrar el tratamiento se debe
se tener monitorizado al paciente,
vigilando frecuencia cardiaca, patrón
respiratorio, presion arterial y
saturación de oxigeno4
A
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
La recurrencia de las convulsiones es
común con el uso del midazolam6.
Ia
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
R
E
R
R
E
R
E
15
Si el estado epiléptico es resistente a
benzodiacepinas iniciales se debe de
iniciar el protocolo6
A
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
Se habla de periodo premonitorio
cuando se presenta incremento de la
frecuencia de las crisis convulsivas1,4
Ia
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
Tratamiento en esta etapa a menudo
es suficiente para prevenir que
evolucione a estado epiléptico.1,4
A
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
Lorazepam es considerado por
muchos investigadores como el
medicamento de elección por su vida
media más prolongada y menor riesgo
de depresión cardiorespiratoria1,4 .
A
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
A pesar de que cedan las convulsiones
con el uso de benzodiacepinas se
debe de administrar un medicamento
antiepiléptico como la fenitoína a dosis
de mantenimiento, debe ser
administrada en cuanto reinicien las
convulsiones1.
III [E: SHEKELLE]
RENZO GUERRINI, 2006
Establecer el estado epiléptico se
habla usualmente de una convulsión
que haya durado por lo menos 30
min1,5.
II [E: SHEKELLE]
MIQUEL RASPALL-CHAURE,2007
Para propósitos prácticos, se sugiere
considerar establecer el estado
epiléptico si el tratamiento temprano a
fallado o cuando se desconoce el
tiempo aproximado de la duración5.
B
[E: SHEKELLE]
MIQUEL RASPALL-CHAURE,2007
R
E
R
R
E
E
R
16
En esta etapa la fenitoína en
considerado el medicamento de
elección5. II
[E: SHEKELLE]
MIQUEL RASPALL-CHAURE,2007
Si las convulsiones persisten de 30 a
50 min, se debe tratar con anestesia
general.6
Ia
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
Se recomienda sin embargo que
después de la primera dosis IV de
fenitoína 20mg/kg se debe administrar
una adicional de 10mg/kg antes de
iniciar fenobarbital6
A
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
Fenobarbital es considerado de 1ra
elección para SE refractario según
algunos autores a dosis altas 70-
80mg/kg/d6, sin embargo el uso de
pentobarbital es considerado mejor
ante el fenobarbital, ya que penetra
más rápido al cerebro y por su vida
media más corta, que permite que se
despierte más rápidamente el paciente
del coma inducido, aunque su
liposolubilidad incrementa el riesgo de
acumulo6.
Ia
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
El riesgo de morbimortalidad en esta
etapa es alto. La monitorización con un
EEG es esencial.4.
A
[E: SHEKELLE]
M. BELEN, 2007
Para otros el midazolam es preferido
para tratamiento del estado epiléptico
refractario ya que la mortalidad parece
ser menor1.
C
[E: SHEKELLE]
RENZO GUERRINI, 2006
E
R
R
E
R
R
17
Piridoxina IV 100mg deben ser
administrados a los niños con estado
epiléptico idiopático resistente a
anticonvulsivantes, aunque es más
común que funcione en neonatos,
pensando en convulsiones
dependiente de piridoxina1,6.
Ia
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
El propofol es otra opción terapéutica
en el SE refractario, aunque están
reportados casos de síndrome de
infusión de propofol, el cual se
presenta como falla cardiaca,
rabdomiolisis, acidosis metabólica,
falla renal y la muerte6,7,8.
B
[E: SHEKELLE]
C. DI BONAVENTURA
Aun no se establece la dosis adecuada
pero la que más ha tenido respuesta
sin tantas complicaciones han sido
bolo de 1-2mg/kg, segundos de la
infusión de 2mg/kg/hr, con monitoreo
continua y laboratoriales6.
Ia
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
Algunos anestésicos inhalados como
el sevoflourano ha tenido reportes de
descargas epileptiformes a dosis
terapéuticas, además de que estos
anestésicos provocan hipotensión que
requiere soporte vasopresor y los
pacientes presentan recurrencia de las
crisis al iniciar el retiro gradual del
anestésico6.
Ia
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
La Ketamina suele ser efectiva en
etapas tardías del SE refractario,
además de que brinda cierta
protección neurológica contra el daño,
aun se desconoce si se puede dar con
seguridad en pacientes con daño
neurológico ya establecido6.
Ia
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
R
E
E
E
E
18
Puede haber efectos adversos como
toxicidad cereberal por administración
prolongada, sin embargo se
recomienda ya que en estudios
recientes se habla de que aumenta el
flujo cerebral al incrementar la presión
arterial gracias a sus propiedades
simpaticomiméticas6.
A [E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
El topiramato aunque no es de
elección en SE puede ser utilizado
como co-adyuvante en pacientes con
coma inducido a dosis de 300 a
1600mg/día6.
A
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
Levetiracetam es un medicamento con
diferentes mecanismos de acción que
ha demostrado en estudios con
animales ser efectivo en el tratamiento
de SE con disminución de las
convulsiones8.
III [E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2006
También se han realizado estudios en
pacientes adultos y niños pero aun no
está demostrado por lo que aun se
considera para etapas tardías de SE
refractario como otra opción6.
Ia
[E: SHEKELLE]
NICOLAS S. ABEND, 2008
R
R
R
E
19
5.1 Algoritmo de tratamiento de estado epileptico en niños (1,6).
Estabiliazacion Inicial 1. Confirmar diagnostico 2. Asegurar Vía aérea, Oxigenación y aspiración de secreciones. 3. Monitorizar signos vitales, ECG, pulsioximetría y presión arterial.
Tiempo (min)
5 – 10 Responde
No responde Fosfofenitoína
10 - 15 Responde
No responde
15 – 35
No responde
No responde
35 – 50
No responde
ANEXO 3:
¿Acceso Intravenoso?
SI Tomar muestra para Glucosa, urea,
Creatinina, Ca, Mg, toxicológicos, test metabólicos.
Iniciar líquidos de mantenimiento con NaCl 0.45% / Gluc. 5%
NO Midazolam IM 0.1 – 0.2mg/kg
O Diazepam rectal 0.5mg/kg
Considerara IO
Lorazepam IV 0.05mg – 0.1mg/kg
Repetir dosis de Lorazepam
Fenitoína IV Infusión 20mg/kg, no más de 1mg /kg/min
Dosis de fenitoína adicional 10mg/Kg
Secuencia rápida Intubación + Ventilación mecánica. Ingresa UTIP
Fenobarbital 20mg/kg infusión, no más de 100mg/min.
Iniciar monitorización con EEG. Bolo de Midazolam 0.15 – 0.2 mg/kg seguido de
infusión de 1 a 2 mcg/kg/min incrementando cada 15 min de 1-2mcg/kg/min hasta que haya
respuesta
P
R
E
M
O
N
I
T
O
R
I
O
E
P
E
S
T
A
B
L
E
C
I
D
O
R
E
F
R
A
C
T
A
R
I
O
20
5.2 Algoritmo de protocolo de tratamiento de estado epileptico (4,6)
PREHOSPITALARIA HOSPITALARIA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
Lorazepam 2mg IV
Diazepam 5 mg IV
Diazepam 10 a 20mg Rectal.
Si persiste la crisis mas de 4
min se puede repetir la
dosis.
MINUTO 0 ABC, obtener historia clínica, examen
neurológico, acceso venoso. Administrar 100mg de tiamina + DxTx.
Muestras de hemograma, función renal, ES, toxicológicos, niveles de anticonvulsivos.
EEG para Dx y Respuesta al manejo. TAC y/o RM
SI PERSISTE MAS DE 5 MIN.
Iniciar manejo: A. Lorazepam 0.1 – 0.15 mg/kg IV con tiempo
infusión 1-2 mg/min. B. Diazepam 0.2 – 0.3mg/kg IV con un tiempo de infusión de 2 a 5 mg/min + Fenitoína dosis de carga 20mg/kg IV con tiempo de infusión de 50mg/min (Monitorizando TA y ECG por
riesgo de arritmias e hipotensión o hipertensión.
OTRAS OPCIONES C. Fenobarbital 10 – 20mg/kg IV para infusión
100mg/min. D. Acido Valproico 25 – 30mg/Kg IV con
velocidad infusión 3mg/kg/min, seguro de 5-6mg/kg/min es estados no convulsivos.
ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO. Tubo endotraqueal, VMC, sonda
vesical, monitoreo hemodinámico. * Considerar ingreso a UCI si han
pasado más de 30 min y no se controla la crisis.
Infusión de fenobarbital en UCI.
Crisis de 40 a 60 minutos A. Midazolam 0.2/kg IV Inicial
Mantenimiento 0.05 – 0.2mg/kg/Hr.
B. Propofol 1-2mg/kg o 2-4Mg/Kg/Hr (hasta 15mg/kg/Hr).
Coma barbitúrico:
A. Pentobarbital carga 5 – 20mg/kg. Mantenimiento 1-3mg/kg/hr. ** Precaución con depresión
miocárdica y edema pulmonar. B. Tiopental 100-250mg en 2 min
añadiendo bolos de 50mg. Cada 2-3 minutos, hasta el control de la crisis
o patrón de brote de supresión. Mantenimiento: 3-5mg/kg/hr
Monitoreo EEG Para evaluar el nivel de inducción de coma barbitúrico.
El trazo básico es llamado paroxismo supresión, caracterizado por periodos entre 2 a 10 segundos de actividad de fondo plana o casi plana menor a 5
micro voltios, interrumpidos por una actividad irregular de ondas lentas y de punta onda de gran voltaje de pocos segundos de duración. La supresión dura aproximadamente 5 segundos y los brotes incluyen una irregular y amplia variedad de forma de espigas, ondas agudas y ondas lentas. La
infusión se continúa por 4 hrs, luego se desciende la velocidad y se controla por EEG. Si persiste la actividad epileptiforme se continua por 4 hrs mas y si
no se suspende en las siguientes 12 a 24 hrs gradualmente.
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ANEXO 6.1 Clasificacion de estado epileptico de gastaut (1, 2, 4, 7)
Estado epiléptico convulsivo: - Generalizado
o Tónico o Tónico – clónico o Clónico o Mioclónico
- Focal (parcial) o Focal Motor o Focal motor con generalización secundaria o Epilepsia parcial continua
- Otros Estado epiléptico no convulsivo: (9)
- Ausencia o TÍpica o AtÍpica
- Estado epiléptico focal o Con sintomatología sensitive o Con sintomatología afectiva o Estado epiléptico parcial complejo o Pico – onda continua durante el sueño
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ANEXO 6.2 Estadios del status epileptico y pautas de tratamiento (4,6)
Estadios Lugar de manejo
Premonitorio Prehospitalario Lorazepam IV Diazepam IV Diazepam Rectal
Temprano Hospitalario Dentro de los 30 min, de
Iniciado el SE
Lorazepam IV Diazepam IV + Fenitoína
Midazolam IM en caso de no tener
acceso venoso
Establecido UCI Más de 30 min. De
Iniciado el SE
Fallan los Tx previos
Fenobarbital IV o Ac.
Valproico IV
Monitoreo EEG
Refractario UCI Midazolam IV Coma barbitúrico
Pentobarbital o Tiopental IV
o infusión.
Propofol IV e infusión.
Otras opciones: Lidocaína Ketamina Anestesia inhalada.
Topiramato
Monitor EEG
UCI : Unidad de Cuidados Intensivos SE: Estado Epiléptico
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ANEXO 6.3 Periodos clave en el tiempo en la historia natural de la convulsión.(5)
0 5 15 30
Tiempo después del establecimiento de las convulsiones (minutos)
Intervalo dentro del cual la mayoría de crisis ceden espontáneamente.
Tiempo de definir SE para propósitos de tratamiento (definición operacional)
Intervalo optimo dentro de el cual se intenta rescatar con terapia.
Tiempo de definir SE para Epidemiologia, fisiopatología y propósitos de resultados
24
8.- Referencias bibliográficas
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