ALTERACIONES DE CONCIENCIA Y ESTADO VEGETATIVO.

Dr. Sergio Aceves GuzmánNeuropsiquiatra.

Querétaro.

Estados de conciencia.

Definición.

Vigilia y Conciencia:

Es importante diferenciar estos dos

términos que a menudo se confunden

para entender el concepto de estado

vegetativo.

Estado de Vigilia

La vigilia se refiere a unestado en que los ojosestán abiertos y hay un grado de alerta o vigilancia; contrasta con el sueño, un estado de cierrede ojos e inmovilidadmotora.

Hay diferentes grados devigilia.

La vigilancia está normalmente asociada con el conocimiento consciente, pero en determinadas situaciones estos dos conceptos pueden disociarse.

Esto puede suceder porque los sistemas cerebrales del control de la vigilia, que residen en el tronco del encéfalo superior y tálamo, son diferentes a las estructuras que se encargan de la conciencia.

Conciencia

Conciencia (Bonnet) deriva de los vocabloslatinos conscientia (con ciencia, con conocimiento) y conscius (sabedor), que fueempleado por Crisipo (276 a.C.) para significarde ese modo el "darse cuenta".

Por conciencia nos referimos a reconocimientode uno mismo o del medio, a la capacidad de tener experiencias de cualquier tipo, memoria, pensamientos,emociones e intenciones.

Es un proceso mental, es decir, neuronal, mediante el cual nos percatamos del yo y de su entorno en el dominio del tiempo y del espacio.

Aunque el conocimiento de los mecanismoscerebrales de la conciencia es incompleto, existen estructuras en los hemisferioscerebrales que juegan un papel importante.

La conciencia no es una capacidad única e indivisible.

El daño cerebral puede afectar selectivamente algunos aspectos de la conciencia dejando otros intactos.

Conciencia se refiere a la aptitud paradiscernir, entender, comprender, interpretar, apreciar, reflexionar, resolver o advertir, respecto de un hecho, cosa o persona determinada.

Conciencia del Yo

1) Vitalidad del Yo, conciencia del existir. 2) Actividad del Yo: se refiere a la vivencia de que

uno es actor de sus propios actos. 3) Demarcación del Yo, conciencia del Yo en

oposición a lo externo, viene de marco, de enmarcar.

4) Consistencia del Yo, también llamado identidad o unidad del Yo, se refiere a que Yo soy Yo en los distintos tiempos en que he vivido.

5) Imagen de sí mismo: conciencia de la personalidad.

Conciencia Opacada

Para Jaspers, la conciencia opacada presenta los siguientesrasgos:

- Disminución de la capacidad de fijación y conservación de imágenes (sensopercepción, atención y memoria).

- Disminución de la aptitud de orientarsetemporoespacialmente (desorientación parcial).

- Disminución de la capacidad de asociación ideativapensante y verbal (incoherencia).

- Disminución del juicio crítico. - Desinterés afectivo por el mundo exterior (apatía), o por el

contrario, exaltación vivencial afecto-primitiva. - Hipotonía de la voluntad (sugestionabilidad, labilidad de la

conducta).

- Amnesia fragmentaria e hipomnesia global.

Estado vegetativo

El Estado Vegetativo Persistente (EVP) es un problema de gran magnitud que se ha incrementado en los últimos años, debido a la generalización en nuestro medio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) de los sujetos que han sufrido un PCR muchos de los cuales padecen encefalopatía postanóxica de gravedad y duración variables.

El EV persistente se sitúa en el extremo de mayor gravedad y duración.

Causas del Estado Vegetativo.

I. Lesiones agudas

1. Traumáticas

- Traumatismos craneoencefálicos agudos

- Politraumatizados complejos

- Traumatismos perinatales

2. No traumáticas

Encefalopatías isquémicas hipóxicas

- Asfixia perinatal

- Paro cardiorrespiratorio

- Enfermedades pulmonares

- Hipertensión mantenida

Enfermedades cerebrovasculares

- Hemorragia intracraneal espontánea

- Infartos cerebrales

- Hemorragia subaracnoidea

Infecciones del sistema nervioso

- Meningoencefalitis bacteriana

- Empiema

- Abscesos cerebrales

Tumores del sistema nervioso

- Glioblastoma multiforme

- Astrocitoma

- Meduloblastoma

- Metástasis

Intoxicaciones y trastornos metabólicos agudos

II. Trastornos metabólicos y degenerativos

1. En adultos

- Enfermedad de Alzheimer

- Enfermedad de CreutzfeldtJakob

- Enfermedad de Parkinson

- Corea de Huntington

- Otras demencias

2. En niños

- Leucodistrofia metacromática

- Enfermedad de Tay Sachs

- Encefalopatías mitocondriales

- Otros trastornos degenerativos de la sustancia gris

o la sustancia blanca cerebral

III. Malformaciones congénitas

- Anencefalia

- Hidranencefalia

- Hidrocefalia congénita y síndromes relacionados

- Encefaloceles graves y síndromes malformativos

relacionados

- Esquizoencefalia

- Lisencefalia

- Craneosinostosis

- Otros defectos graves del desarrollo cerebral

Los pacientes en EV generan una importante carga asistencial y consumo de recursos materiales y humanos tanto en la UCI como fuera de ella, pero además provocan sufrimiento familiar.

Estos factores, unidos a la gravedad del pronóstico, hacen que la toma de decisiones en el tratamiento de estos enfermos plantee problemas, tanto clínicos como éticos y legales.

Coma.

El coma se diagnostica de forma operativa cuando un paciente, tras estimulación sensorial máxima, cumple los 3 siguientes criterios: no obedece órdenes, no abre los ojos y no pronuncia palabras comprensibles (Escala de Coma de Glasgow< 9: motor < 6; ocular = 1; verbal < 3)

Definición de estado vegetativo.

La MultisocietyTask Force on Persistent VegetativeState, y la American Academy of Neurology han definido el EV de la siguiente manera:

“El EV es una condición clínica de completa inconsciencia (ausencia de reconocimiento) de uno mismo y del medio, acompañada de la presencia de ciclos sueño-vigilia, con preservación parcial o completa de las funciones autonómicas del tronco encefálico y del hipotálamo.”

El EV persistente puede definirse como un EV presente durante un mes después del episodio lesivo, traumático o anóxico.

El EV permanente implica un estado irreversible.

El EV persistente se considera permanente cuando el diagnóstico de irreversibilidad puede establecerse con un alto grado de certeza clínica, siendo las posibilidades de recuperar la conciencia extremadamente raras. Se establece como limite de tiempo 12 meses para los pacientes con traumatismo cráneo-encefálico y 6 meses para los EVP de otras causas.

Estado de Mínima Conciencia

Se incluye en esta definición a un subgrupo de pacientes con alteración grave del nivel de conciencia que no cumple criterios de coma ni de EV.

Dichos pacientes presentan alguna evidencia discernible de conciencia.

La definición y los criterios diagnósticos del estado de mínima conciencia se basan en consenso de expertos.

El estado de mínima conciencia es una condición en la que la conciencia se halla gravemente alterada, pero en la que existen evidencias mínimas del reconocimiento de uno mismo o del medio.

Dichos comportamientos conscientes son habitualmente esporádicos e inconsistentes.

Los siguientes comportamientos, demostrables de forma reproducible o sostenida, avalan la existencia de algún grado de conciencia: a) obedecer órdenes sencillas; b) respuestas verbales o gestuales sí/no (independientemente de que sean o no correctas); c) verbalización inteligible; d) comportamiento intencionado, incluyendo movimientos o conductas afectivas que ocurren en relación con estímulos ambientales relevantes y no se deben a actividad refleja, por ejemplo risa o llanto apropiados en respuesta a estímulos visuales o lingüísticos con contenido emocional, pero no en respuesta a contenidos neutros; vocalizaciones o gestos que se producen en respuesta directa al contenido lingüístico de las preguntas; búsqueda, localización, seguimiento o alcance de objetos con las extremidades; tacto o sujeción de objetos, de manera que (el tocar o aprehender) se acomoda al tamaño y forma de los mismos, y movimientos de seguimiento visual o de fijación sostenida, que se producen en relación directa a estímulos en movimiento.

Criterios diagnósticos del EV

Los siguientes prerrequisitos deben cumplirse antes de poder considerar el diagnóstico de estado vegetativo:

1.- Debe conocerse claramente la causa que ha provocado este estado: traumatismo, lesión cerebral aguda, enfermedades metabólicas, degenerativas, infecciones, malformaciones congénitas etc.

2.- Se ha de descartar que la presencia de fármacos, drogas etc.… sean los responsables del estado mental del paciente o por test de laboratorio.

3.- Deben considerarse y excluirse la posibilidad de que alteraciones metabólicas sean las responsables del cuadro clínico. Las alteraciones metabólicas pueden ocurrir durante el curso de un estado vegetativo ya diagnosticado.

4.- Excluir mediante una prueba de imagen la presencia de causa estructural potencialmente tratable.

5.-Estabilidad hemodinámica.

La mayoría de las veces el diagnóstico se realiza de modo multidisciplinario.

Criterios Clínicos de EV

1.- Ausencia de conciencia de uno mismo y del entorno en la totalidad de su curso clínico.

Ausencia de respuesta frente estímulos visuales, auditivos, táctiles o dolorosos que sugieran voluntad propia; no debe existir evidencia de comprensión del lenguaje.

Todas estas condiciones son necesarias para el diagnóstico.

2.- Típicamente hay ciclos de ojos cerrados y abiertos que dan la apariencia de ciclos de sueño-vigilia.

3.- La función hipotalámica y del tronco del encéfalo suelen estar lo suficientemente conservadas para asegurar el mantenimiento de la ventilación y de la circulación.

“Despierto, pero inconsciente”

Características compatibles.

Los pacientes en EV pueden tener periodos de movimientos espontáneos que incluyen:

masticación, rechinar de dientes, deglución, bostezos, desviación de la mirada, movimientos involuntarios de las extremidades; también pueden realizar movimientos faciales como sonrisas o muecas, lagrimeo, hacer quejidos o gruñidos sin una razón aparente.

Pueden reaccionar frente algunos estímulos como a los reflejos del tronco encefálico (fotomotor, corneal, oculocefálico, oculovestibular y nauseoso).

Estímulos nociceptivos pueden provocar una respuesta de excitación generalizada con taquipnea, muecas o movimientos de las extremidades y reflejos de retirada de las extremidades; Los ojos del paciente se pueden mover siguiendo un objeto o un sonido fuerte.

Puede estar presente el reflejo de prensión.

2.- Características compatibles pero atípicas:

Es inusual para estos pacientes seguir un objetivo móvil durante más de una fracción de segundo, fijar la mirada o reaccionar frente una amenaza visual.

3.-Características incompatibles:

Es incompatible con el diagnóstico de EV la evidencia de percepciones discriminativas, acciones voluntarias y actos comunicativos.

Diagnóstico Diferencial.

Debe distinguirse el estado vegetativo de:

- Estado de mínima conciencia - Estado de discapacidad severa permanente con conciencia conservada. - Síndrome del Cautiverio. - Coma. - Muerte encefálica.

Curso clínico y pronóstico

El pronóstico del estado vegetativo está influenciado por factores como la edad, la causa que lo ha provocado y su duración en el tiempo.

Se describe en la literatura que la definición de permanente se establece en el paciente traumático craneal a los 12 meses después del traumatismo y a los seis meses en las otras etiologías en general.

Valoración del px a largo plazo 1. Realización de potenciales evocados

somatosensoriales (PES):

La ausencia bilateral del componente N20 (componente tálamo-cortical) de los PES, es útil para establecer el mal pronóstico del EV.

La predicción evolutiva con esta técnica no debe realizarse antes de las primeras 72 h del inicio del coma.

2. Valoración de la ausencia de respuesta motora al dolor al tercer día, que es indicativa de mal pronóstico.

3. Realización de EEG con presencia de salvas de supresión en la primera semana, es indicativo de mal pronóstico.

4. Ausencia de reacción pupilar a la luz al tercer día.

Manejo del estado vegetativo.

Altamente dependiente de los cuidados de enfermería

La aparición de complicaciones es inversamente proporcional a la calidad de los cuidados que reciben estos pacientes.

Sin embargo no existe ningún tratamiento específico para el EV persistente que haya demostrado la reversibilidad del proceso.

Si hay una clara evidencia científica que los cuidados médicos, fisioterapéuticos, y de rehabilitación adecuada, mejoran el pronóstico vital de estos pacientes.

Medidas estándares de manejo.

Realización y cuidados de la traqueostomía. -Succión traqueal para minimizar las posibles aspiraciones. -Nutrición e hidratación adecuada. - Colocación de gastrostomía percutánea. –

Prevención y tratamiento de las úlceras de decúbito. -Movilizaciones pasivas para minimizar las contracturas musculares. -Adecuado manejo e higiene de la incontinencia de esfínteres anal y vesical. - Higiene oral y dental.

Aspectos éticos.

No existe actualmente ninguna directriz profesional que permita la decisión unilateral del médico de limitar el tratamiento de soporte vital.

Sin embargo,en situación irreversible confirmada, sin tratamiento curativo, es posible su limitación; además, ésta tiene justificación ética suficiente y parece legítimo pensar en ella.

Hay que evitar la obstinación terapéutica, con la prolongación abusiva del proceso de morir , que se aparta de lo estándares de la buen praxis médica.

Aspectos éticos y asistenciales.

Dialogo correcto, comprensible y continuado con los familiares, para que asuman y entiendan la situación clínica y tengan una previsión a corto y largo plazo.

Los familiares deben entender las limitaciones en el manejo de esta patología.

No se deben expresar falsas esperanzas de curación del paciente.

Consideraciones en la limitación del esfuerzo terapéutico

Acuerdos entre los deseos de los familiares, representantes legales o la voluntad anticipada si la hubiera.

En caso de no ponerse de acuerdo se deberá acudir al Comité de Ética Asistencial de la institución o a expertos ajenos.

!MUCHAS GRACIAS!