DIARREA PERSISTENTE

DIARREA PERSISTENTEDR. EDUARDO SAGARO

DRA MARIA ELENA TRUJILLO TOLEDODR. RAFAEL JIMENEZ

HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE JUAN M MARQUEZ

DIARREA PERSISTENTEDEFINICIONES

DIARREA :

Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no formadas en 24 horas que adopten la forma del recipiente.

EPISODIO DIARREICO:

Es aquel que en las primeras 24 horas cumple el criterio de diarrea, y el ultimo día es seguido al menos por 48horas con deposiciones normales .

W.H.O. Update 1989; No.4: 1-4

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTECRITERIOSCRITERIOS

Mas de 14 días de duraciónMas de 14 días de duración Presunta etiología infecciosaPresunta etiología infecciosa Comienzo agudoComienzo agudo Afectación del estado nutricionalAfectación del estado nutricional Presentar riesgo sustancial de Presentar riesgo sustancial de

muertemuerte Exclusión de otros síndromes Exclusión de otros síndromes

diarreicos crónicosdiarreicos crónicos

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTE

La OMS en estudios preliminares La OMS en estudios preliminares planteaplantea

factores considerados de riesgo para factores considerados de riesgo para diarrea persistente.diarrea persistente.

W.H.O Persistent Diarrhea in children in developing W.H.O Persistent Diarrhea in children in developing countries. Report of a W.H.O. Meeting countries. Report of a W.H.O. Meeting Diarrhoeal Diseases Programme. Geneva, Diarrhoeal Diseases Programme. Geneva, W.H.O.1988 C/D/D/; p27. W.H.O.1988 C/D/D/; p27.

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO

SOCIALESSOCIALES

Propios del medio, de orden social:Propios del medio, de orden social:

Higiene personal y doméstica.Higiene personal y doméstica.

Abastecimiento de agua.Abastecimiento de agua.

Status socialStatus social

Practicas defecatoriasPracticas defecatorias

Nivel educacionalNivel educacional

Almacenamiento y preparación de los Almacenamiento y preparación de los alimentosalimentos

DIARREA DIARREA PERISISTENTEPERISISTENTEFACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL HUESPEDHUESPED

EDADEDAD MALNUTRICIONMALNUTRICION DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULARDEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMALINTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL Disminución de los factores protectores de la leche Disminución de los factores protectores de la leche

maternamaterna Contaminación de la leche animal Contaminación de la leche animal Hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca Hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca INFECCIONES PREVIASINFECCIONES PREVIAS

Episodios recientes de EDAEpisodios recientes de EDA Episodios recientes de DPEpisodios recientes de DP

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

AGENTES ENTEROPATOGENOSAGENTES ENTEROPATOGENOS

Aquellos que se aíslan con igual Aquellos que se aíslan con igual frecuencia en episodios de diarrea frecuencia en episodios de diarrea aguda y persistenteaguda y persistente

Aquellos que se aíslan con mayor Aquellos que se aíslan con mayor frecuencia en episodios de diarrea frecuencia en episodios de diarrea persistente que en diarrea agudapersistente que en diarrea aguda

Infecciones mixtas: coincidentes o Infecciones mixtas: coincidentes o secuencialessecuenciales

PATOGENOS ASOCIADOS A PATOGENOS ASOCIADOS A DPDP

Bacterias: ECEAg, ECEP, Bacterias: ECEAg, ECEP, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Klebsiella, etc.Clostridium difficile, Klebsiella, etc.

Parásitos: Giardia Lamblia, Parásitos: Giardia Lamblia, Blastocystis hominis, Blastocystis hominis, Cryptosporidium, Entoameba Cryptosporidium, Entoameba histolytica. Cyclospora cayetanenesishistolytica. Cyclospora cayetanenesis

Virus: VIH/SIDA, Enterovirus, Virus: VIH/SIDA, Enterovirus, PicornavirusPicornavirus


EDADEDAD

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

DP n=85 EDAn=102

>6M3-6M<3M

P,0.06

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO ESTADO NUTRICIONALESTADO NUTRICIONAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

DP EDA

>10p3-10p<3p

P<0.0001 OR <3P=19.49

Evolución Percentilar de Peso para la Edad de un Evolución Percentilar de Peso para la Edad de un Niño con diarrea aguda.Niño con diarrea aguda.

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTEFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

TIEMPO DE LACTANCIA MATERNATIEMPO DE LACTANCIA MATERNA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

DP EDA

Nunca<1m1-3m>3m

P<0.0001 OR <1m=15.94

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

EPISODIOS PREVIOS EDAEPISODIOS PREVIOS EDA

0

10

20

30

40

50

60

DP EDA

NOSI

P<0.0001 OR=4.22


EPISODIOS PREVIOS DPEPISODIOS PREVIOS DP

0102030405060708090

100

DP EDA

NOSI

P<0.0001 OR=20.83


AISLAMIENTO DE ENTEROPATOGENOSAISLAMIENTO DE ENTEROPATOGENOS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

DP EDA

SINO

P<0.02 OR= 1.94


FORMAS DE INFECCIONFORMAS DE INFECCION

0

5

10

15

20

25

30

DP EDA

SIMPLEMIXTA

P<0.01 OR: simple = 1.64 mixta =5.66

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOPATOGENOS POR ORDEN DE PATOGENOS POR ORDEN DE

FRECUENCIAFRECUENCIA

2110

82

56

22

21

21

22

19

12

5

0 5 10 15 20 25

Salmonella

ECEP

ECEH

Crytosp.

G Lamb.

Campylob.

AeromonaH

ECET

Shigella

Otros

DP EDA

DIARREA DIARREA PERSISTENTEPERSISTENTE

Factores de riesgoFactores de riesgoRazón de ventaja (OR) por orden de Razón de ventaja (OR) por orden de

importanciaimportancia Episodios previos de DP OREpisodios previos de DP OR=20.33=20.33 Estado nutricional <3p OR=19.44Estado nutricional <3p OR=19.44 Lactancia materna <1m OR=16.94Lactancia materna <1m OR=16.94 Infeccionas mixtas OR=5.66Infeccionas mixtas OR=5.66 Episodios previos de EDA OR=4.22Episodios previos de EDA OR=4.22 Aislamiento de enteropatógenos Aislamiento de enteropatógenos

OR=1.94OR=1.94


DROGAS USADAS EN LA FASE DROGAS USADAS EN LA FASE AGUDAAGUDA

Metronidazol y drogas antimotilidadMetronidazol y drogas antimotilidad

La peristalsis inefectiva y las La peristalsis inefectiva y las alteraciones de la flora intestinal alteraciones de la flora intestinal normal favorecen el normal favorecen el sobrecrecimiento bacteriano en el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado proximal, intestino delgado proximal, conduciendo a trastornos de la conduciendo a trastornos de la función digestiva y absortiva con el función digestiva y absortiva con el desarrollo de diarrea persistente. desarrollo de diarrea persistente.

DIARREA INFECCIOSA

ENTEROPATIA

DIARREA PERSISTENTE

MALNUTRICION

INMUNODEFICIENCIA

DEF. MICRONUTRIENTES

TTO. INADECUADO

REINFECCION

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTEPATOGENIAPATOGENIA

LESION DE LA MUCOSALESION DE LA MUCOSA

Lesión prolongadaLesión prolongada

Restauración ineficazRestauración ineficaz SOBRECRECIMIENTO BACTERIANOSOBRECRECIMIENTO BACTERIANO HIPERSENSIBILIDAD A LA HIPERSENSIBILIDAD A LA

PROTEINA DE LA LECHE DE VACAPROTEINA DE LA LECHE DE VACA AGENTES PATOGENOSAGENTES PATOGENOS

LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA

MALABSORCION DESNUTRICION

SOBRECRECIMIENTOBACTERIANO

HORMONAS ENTERICAS

INTOLERANCIA A MULTIPLES PROTEINAS

REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES

MALABSORCION

PROTEINAS GRASAS CARBOHIDRATOS

DESNUTRICION

CAPTACION AUMENTADA DE MACROMOLECULAS

HIPERSENSIBILIDAD A PROTEINAS

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTE LESION DE LA MUCOSA LESION DE LA MUCOSA

Hiperplástica: Vellosidad normal, Hiperplástica: Vellosidad normal, aumento de LIE, hiperplasia de aumento de LIE, hiperplasia de las criptas.las criptas.

Destructivas: Atrofia de Destructivas: Atrofia de vellosidades, LIE en criptasvellosidades, LIE en criptas

Hipoplásticas: Vellosidad atrófica, Hipoplásticas: Vellosidad atrófica, disminución de LIE, hipoplasia de disminución de LIE, hipoplasia de las criptaslas criptas

DIARREA INTRATABLE DE LA DIARREA INTRATABLE DE LA INFANCIAINFANCIA

Enteropatia perdedora de clorurosEnteropatia perdedora de cloruros Enf. de inclusión de las microvellosidadesEnf. de inclusión de las microvellosidades Enteropatía autoinmuneEnteropatía autoinmune Pseudo obstrucción intestinal crónicaPseudo obstrucción intestinal crónica Linfangiectasia intestinalLinfangiectasia intestinal Enteropatía eosinofílicaEnteropatía eosinofílica Abeta lipoproteinemiaAbeta lipoproteinemia Deficiencias enzimáticas congénitasDeficiencias enzimáticas congénitas

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTECLASIFICACIONCLASIFICACION

SEVERASEVERA Signos de deshidrataciónSignos de deshidratación Signos de malnutriciónSignos de malnutrición Infecciones extra intestinalesInfecciones extra intestinales Requieren tratamiento hospitalario Requieren tratamiento hospitalario

NO SEVERANO SEVERA No hospitalización del pacienteNo hospitalización del paciente No signos severos de desnutrición No signos severos de desnutrición

WHO/FCH/CAH/ 2000.1 52-54

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTEPREVENCIONPREVENCION

Educación sanitaria.Educación sanitaria. Lactancia materna exclusiva los primeros Lactancia materna exclusiva los primeros

cuatro meses de vida.cuatro meses de vida. Estado nutricional adecuado.Estado nutricional adecuado. No utilizar antibióticos ni antiparasitarios No utilizar antibióticos ni antiparasitarios

irracionalmente para tratar diarreas agudas.irracionalmente para tratar diarreas agudas.

Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001 May;20(2):59 Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001 May;20(2):59

DIARREA PERSISTENTE NO DIARREA PERSISTENTE NO SEVERASEVERA

Tratamiento ambulatorio.Tratamiento ambulatorio. Prevenir la deshidratación Prevenir la deshidratación

(SRO).(SRO). Prevenir la desnutrición.Prevenir la desnutrición. No antibióticos ni No antibióticos ni

antiparasitarios de rutina.antiparasitarios de rutina.

DIARREA PERSISTENTE NO DIARREA PERSISTENTE NO

SEVERASEVERA MANEJOMANEJO

Lactancia materna a libre demanda.Lactancia materna a libre demanda. Leche sin lactosa, bajo contenido, o Leche sin lactosa, bajo contenido, o

yogurt.yogurt. Ofrecer otros alimentos según Ofrecer otros alimentos según

esquema de ablactación y edad del esquema de ablactación y edad del niño.niño.

Alimentación cada 4 horas, seis veces Alimentación cada 4 horas, seis veces al día.al día.

Vitaminas y minerales.Vitaminas y minerales.

DIARREA PERSISITENTE SEVERADIARREA PERSISITENTE SEVERA

DIARREA PERSISITENTE SEVERADIARREA PERSISITENTE SEVERA

DIARREA PERSISITENTEDIARREA PERSISITENTEMANEJOMANEJO

Control diario de las deposicionesControl diario de las deposiciones Peso diarioPeso diario Evaluación antropométrica completa semanalEvaluación antropométrica completa semanal Estudio de las heces fecales: parasitológico, Estudio de las heces fecales: parasitológico,

PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras, PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras, esteatocrito y Sudan IIIesteatocrito y Sudan III

Estudio hematológico: hemograma, Estudio hematológico: hemograma, eritrosedimentación, lámina periférica, índices eritrosedimentación, lámina periférica, índices y constantes, reticulocitos, transferrinay constantes, reticulocitos, transferrina

Bioquímica: proteínas totales y electroforesis, Bioquímica: proteínas totales y electroforesis, prealbumina, dosificación de Vitamina Aprealbumina, dosificación de Vitamina A

DIARREA PERSISTENTE SEVERA DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONALMANEJO NUTRICIONAL

Rescatar y mantener la Rescatar y mantener la lactancia materna en niños lactancia materna en niños menores de cuatro meses.menores de cuatro meses.

Las madres VIH positivas Las madres VIH positivas que no pueden lactar deben que no pueden lactar deben ser bien orientadas.ser bien orientadas.

Las dietas deben aportar al Las dietas deben aportar al menos 110 kcal- kg- dia.menos 110 kcal- kg- dia.

DIARREA PERSISTENTE SEVERADIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL MANEJO NUTRICIONAL

INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOSINTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS

Malabsorción de lactosa (leche sin Malabsorción de lactosa (leche sin lactosa)lactosa)

Malabsorción secundaria de todos los Malabsorción secundaria de todos los monosacáridos (nutrición parenteral) monosacáridos (nutrición parenteral)

DIARREA PERSISTENTE DIARREA PERSISTENTE SEVERA SEVERA MANEJO NUTRICIONALMANEJO NUTRICIONAL

HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINASHIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS Fórmula de soyaFórmula de soya Hidrolizado de proteínasHidrolizado de proteínas Dieta semi elemental de pechuga de pollo o Dieta semi elemental de pechuga de pollo o

conejo:conejo: Pechuga..................................100gr Pechuga..................................100gr 200gr200gr Crema de arroz........................ 50grCrema de arroz........................ 50gr Dextrosa................................. 50grDextrosa................................. 50gr Agua c.s.p.......................... 1000grAgua c.s.p.......................... 1000gr Aceite vegetal al 1, 2, 3 %Aceite vegetal al 1, 2, 3 %

DIARREA PERSISTENTE SEVERA DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJOMANEJO

La alimentación debe La alimentación debe restablecerse lo más rápido restablecerse lo más rápido posible, seis veces al día.posible, seis veces al día.

Los niños con infecciones severas Los niños con infecciones severas pueden requerir inicialmente pueden requerir inicialmente alimentación enteral. alimentación enteral.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJOMANEJO

REHIDRATACION ORALREHIDRATACION ORAL Efectiva en la mayoría de los pacientesEfectiva en la mayoría de los pacientes HIDRATACION PARENTERALHIDRATACION PARENTERAL Cuando existe mal absorción de Cuando existe mal absorción de

monosacáridos, aumento del volumen monosacáridos, aumento del volumen de las deposiciones, sed, signos de de las deposiciones, sed, signos de deshidratación,deshidratación,

glucosa en heces fecales.glucosa en heces fecales.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO ANTIMICROBIANOSMANEJO ANTIMICROBIANOS

No deben utilizarse de rutinaNo deben utilizarse de rutina En pacientes con infección intestinal o En pacientes con infección intestinal o

extra intestinal bien identificada: extra intestinal bien identificada: neumonía, sepsis, infecciones urinarias, neumonía, sepsis, infecciones urinarias, otitis media, etc. otitis media, etc.

Si presencia de sangre en heces fecales Si presencia de sangre en heces fecales (disentería) utilizar antibióticos efectivos (disentería) utilizar antibióticos efectivos en la comunidad para la Shigella.en la comunidad para la Shigella.

En pacientes de alto riesgo basándonos en En pacientes de alto riesgo basándonos en la sensibilidad in vitro.la sensibilidad in vitro.

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTEMANEJOMANEJO

Tratar la amebiasis con Tratar la amebiasis con Metronidazol oral si el examen Metronidazol oral si el examen microscópico de las heces fecales microscópico de las heces fecales demuestra trofozoítos de ameba demuestra trofozoítos de ameba histolítica.histolítica.

Tratar la Giardiásis con Tratar la Giardiásis con Metronidazol si en las heces Metronidazol si en las heces fecales se observanfecales se observan

quistes o trofozoítosquistes o trofozoítosWHO/FCH/CAH/2000.1 52

DIARREA PERSISTENTE DIARREA PERSISTENTE SEVERA:SEVERA: MANEJOMANEJO

Todos los niños con diarrea persistente Todos los niños con diarrea persistente deben recibir diariamente un suplemento deben recibir diariamente un suplemento de vitaminas y minerales.de vitaminas y minerales.

Pediatrics 2002 Jan; 109(1): Pediatrics 2002 Jan; 109(1): E6E6

La vitamina A ,el Zinc y el ácido fólico La vitamina A ,el Zinc y el ácido fólico reducen la duración y severidad de los reducen la duración y severidad de los episodios de diarrea aguda y persistente, episodios de diarrea aguda y persistente, contribuyendo a disminuir la mortalidad contribuyendo a disminuir la mortalidad infantil. infantil.

Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S151 Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S151

Am J Clin Nutr 2000 Dec;72(6)1516-22Am J Clin Nutr 2000 Dec;72(6)1516-22

DIARREA PERSISTENTE DIARREA PERSISTENTE

SEVERASEVERA MANEJOMANEJO

MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES

Vitamina AVitamina A

Vitamina B12Vitamina B12

Acido fólicoAcido fólico

Sulfato de ZincSulfato de Zinc

HierroHierro

DIARREA DIARREA PERSISTENTEPERSISTENTE

El manejo nutricional El manejo nutricional adecuado, y la suplementación adecuado, y la suplementación con micro nutrientes tienen un con micro nutrientes tienen un efecto sustancial e inmediato efecto sustancial e inmediato en la recuperación de niños en la recuperación de niños con diarrea persistente.con diarrea persistente.

Valentiner-Branth P, Am J Clin Nutr 2001 May;73(5):968-74Valentiner-Branth P, Am J Clin Nutr 2001 May;73(5):968-74

RESULTADOS DEL RESULTADOS DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

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