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Modulo de Fertilidad Humana
Infertilidad secundaria
Diagnóstico y tratamiento del factor tuboperitoneal
Dr. Jésser Martín Herrera Salgado
Médico Residente Ginecología y Obstetricia
Mayo 2015
Objetivo de la presentación
Hacer un recordatorio de la anatomía y fisiología de la trompa uterina.
Dar a conocer la evidencia científica disponible y proveer recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento del factor tuboperitoneal en infertilidad secundaria.
Sumario
IntroducciónEpidemiologíaMorfología y fisiología tubáricasFisiopatologíaDiagnósticoTratamientoResumen de las recomendaciones
Introducción
Como parte del estudio de la pareja infértil el factor tuboperitoneal es uno de los más importantes, dado que representa
APROXIMADAMENTE 35% DE LOS CASOS DE INFERTILIDAD.
Epidemiología
Según la población estudiada, la frecuencia del FTP como causa de infertilidad puede variar entre 25% y 70% (SART, 2009; FIVNAT, 2013).
Mas frecuente en los estratos sociales bajos.
Embriología
Tubas uterinas se
forman en la semana 8
• Semana 1
• Blastocito• Células
de la masa interna
Fertilización
• Semana 2• Gastrulació
n • Semana 3
Epiblasto
• Semana 4• Cresta
urogenital
Mesodermo
• Conductos paramesonéfricos
• Semana 6• A partir de la
cresta urogenital forma
Anatomía
Las trompas de FalopioGabriel Falopio, las describió por
primera vez en su obra Observationes anatomicae. Venecia, 1561.
Del griego “Salpinx ", trompeta.
Anatomía
Forma cilíndrica, canalizada, longitud variable, de 7 a 14 cm
Porción intramural, que mide 1 a 1.5 cm.
Relacion con pared lateral y posterior del cuerpo uterino
Anatomía
Infundíbulo 2 mm.Ampolla 1 cm.Istmo 2 mm.Porción intramural 1mm.
a, Infundíbulo; b, Ampolla; c, Istmo
Anatomía
IrrigaciónAa uterina: Ramas tubáricasAa ovárica: IDEM
Drenaje Venoso y linfático paralelas a
las arterias, ganglios aórticos y pre aórticos.
Histología
MucosaCélulas columnares (anatomía epitelio)
Indiferentes (en proceso de diferenciación)
Secretorias (en clavo, no ciliadas, son secretoras, ayudan a la capacitación espermática)
Ciliadas (permiten el movimiento de los espermatozoides y del oocito fecundado)
Fisiología
Captación del óvulo (fimbria debe acercarse al ovario).
Transporte de gametos y del óvulo fertilizado.
Mantenimiento del medio necesario.
Fisiopatología
Obstrucción tubaria; proceso limitado en tiempo y probablemente reversible.
Oclusión: permanente y que nos habla de un proceso patológico intrínseco o de etiología iatrógena (OTB).
Fisiopatología
Obstrucción causada por EIPPequeños inóculos transitorios de
bacterias que ocurren especialmente durante las menstruaciones.
Etiología microbiana: bacterias ascienden al tracto genital superior.
Fisiopatología
Instrumentación del tracto genital femenino
Legrado uterinoInserción de un DIUPersuflaciónHidrotubación o histerosalpingografía.
Fisiopatología
N. gonorrhoeae (con “pili”, en cepas mas patógenas), atacan primero las células columnares no ciliadas, por continuidad destruyen las cilias.
Luego pasan a la capa subepitelial, Destrucción del endosalpinx Exudado purulento.
Fisiopatología
Area cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar es más susceptible a las infecciones por C. trachomatis.(ectropión)
Solo crecen en epitelio glandular, transicional.
15 serotipos principales, HLA tipo I, HLA A-31
Fisiopatología
EndometriosisExposición tubárica a productos
inflamatorios del líquido peritoneal, causa obstrucción o ciliodisfunción.
Afecta la peristalsis normal de la trompa uterina.
35% de la infertilidad por factor tubárico.
Diagnóstico
Histerosalpingografía (HSG)1895 creación de la radiología.1910 Rindfleisch Rx a base de
bismuto.En 1914, William Cary, uso de
"colargol " (plata coloidal), abandonado por ocasionarimportante irritación peritoneal.
Diagnóstico
1920, Rubin " Prueba de Rubin " Permeabilidad demostrada por manometría usando oxigeno transcervical.
Diagnóstico
1921 Francia, HSG ampliamente aceptada, usando lipiodol (yodo al 40% en sol oleoso).
En 1925 Hueser fue el primero en documentarlo.
Diagnóstico
El urografin 370 ( 10% de diatrizoato de sodio y 66 % de diatrizoato de meglucamina)
El salpix (53% de acetrizoato de sodio y polivinil pirolidona)
Diaginol viscous (40% de acetrizoato de sodio y dextrano).
Diagnóstico
Se administra medio de contraste oleoso o acuoso y se hacen radiografías a los inmediato, 20 y 30 min.
Salida del medio de contraste a cavidad pélvica (prueba de Cotte)
Diagnóstico
VentajasEfecto terapéutico al
realizarse con soluciones oleosas.Drenando y desobstruyendo canal tubárico.
Inhibiendo fagocitosis espermática.
Diagnóstico
DesventajasEspasmo tubario falso
positivo hasta en 50%.No puede detectar
adherencias peritubarias.
Exposición a radiación ionizante y material de contraste yodado.
Diagnóstico
Laparoscopia:Detectar adherencias,
estadifica y verifica diagnostico de enfermedad inflamatoria pélvica y endometriosis.
1.5% de complicaciones.No es necesario de
rutina.
Diagnóstico
CROMOTUBACION:Para efectuarla se
inyecta un colorante en el útero, generalmente azul de metileno, a través del cuello uterino.
Diagnóstico
InmunologíaLa detección de
anticuerpos anti-Chlamydia (IgG) (Inmunocomb Chlamydia bivalent®)
Abordaje más costo-efectivo y menos invasivo para enfermedad tubaria.
Diagnóstico
InmunologíaHerramienta de
escrutinio. Sensibilidad de 72.7%Especificidad de 75-77%, No provee información
anatómica.
Tratamiento
Obstrucción proximal: MFC, EIP, endometriosis, pólipos, SIN.Salpingografía selectiva
Tasa de embarazo de 48%Complicaciones 3 a 11%Reoclusión hasta un 30%
Tratamiento
Reimplantación tubárica:Estenosis hasta en el 80%, en desuso por tal motivo.
22 a 49% de tasa de embarazo.
Ectópico del 16%.
Tratamiento
Obstrucción distal: Salpingitis, endometriosis, OTB quirúrgica, adherencia pólipos.Salpingostomía.
La tasa de embarazo de aproximadamente 30%.
Hasta 25% de estos resultando ectópicos.
Tratamiento
Obstrucción distal: Fimbrioplastia.
Lisis de adherencias entre las fimbrias o la dilatación de fimosis fimbrial.
Tratamiento
Obstrucción distal: Tratamiento del hidrosalpinxFimbrioplastia.
Lisis de adherencias entre las fimbrias o la dilatación de fimosis fimbrial.
Resumen de recomendaciones
La endometriosis altera el transporte uterino y tubario de gametos, disminuyendo la tasa de embarazo. (I-A)
Resumen de recomendaciones
Hidrosalpinx causa anormalidades en el desarrollo y diferenciación endometrial por efecto tóxico del fluido tubárico sobre el endometrio. (I-A)
Resumen de recomendaciones
La oclusión o remoción del hidrosalpinx genera un retorno al desarrollo y diferenciación normal del endometrio. (I-A)
Resumen de recomendaciones
El dispositivo Essure® ha demostrado ser seguro y efectivo, genera oclusión tubaria adecuada. (I-A)
Resumen de recomendaciones
Aún existe cierto conflicto con respecto al efecto que pudieran tener las espirales intrauterinas del dispositivo con el embarazo. (II-B)
n-butyl-2-cyanoacrylate
Resumen de recomendaciones
Detección de IgG de Chlamydia como un estudio diagnóstico adecuado para patología tubaria, relegando a la HSG como un estudio de confirmación (I)