Introducción al Fallo en el destete de la Ventilación Mecánica

Lic. Jessica dos Santos

Destete (weaning) :

TRANSICIÓN

Es exitoso si

mantiene

VE >48-72hs

postextubación

Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29:1033.

Destete simple: Extubación en la 1°PVE

Destete difícil: Requiere hasta 3 PVE y/o <7 días de evolución

Destete prolongado: Fallo de > 3 PVE y/o > 7 días hasta la extubación

Clasificación:

1. La evaluación frecuente de los pacientes

2. Los pacientes que continúan necesitando ayuda

ventilatoria deben ser continuamente re-evaluados

3. La estrategia de apoyo debe maximizar la comodidad del

paciente y proporcionar descarga muscular.

4. Los pacientes que requieren soporte ventilatorio

prolongado, deben ir a centros especializados en weaning

En el año 2004, el American College of Chest Physicians, la Society of Critical Care

Medicine y la American Association for Respiratory care, tras una extensa revisión de la

literatura sobre la desconexión de la VM, elaboraron una guía de actuación basada en la

evidencia científica la cual se postula en 5 principios:

5.Los protocolos de desconexión de

la ventilación mecánica y extubación

son llevados a cabo más eficazmente

por profesionales sanitarios no

médicos:

ENFERMERAS Y TERAPISTAS

RESPIRATORIOS

Epidemiología: De los ptes que son extubados luego de un

proceso de weaning:

57% : en la 1° PVE

43% : promedio de 3 dias

40% - 50% del

tiempo en AVM es

usado para el

weaningo 5 % - 33% : requieren re-intubación

Si tu UTI presenta:

5 % aprox: política muy conservadora en cuanto a

la desconexión de AVM

33% aprox. : agresividad y excesiva flexibilidad en

criterios de extubación

Tasas entre 10% - 19% son clínicamente aceptables

Pilbeam, S. P., & Cairo, J. M. (2006). Mechanical ventilation: Physiological and clinical applications Mosby Inc.

(Capitulo) Discontinuation from ventilation and long-term ventilation. 4ª edición. Frutos-Vivar F, Esteban A. Desconexión de la ventilación mecánica. ¿Por qué seguimos buscando métodosalternativos? Med Intensiva. 2013;37:605---617

7 veces más probabilidades de morir

31 veces más de pasar >14 días en la UTI.

El fallo de la extubación es el predictor independiente de muerte; no la

reintubación en sí.

McConville JF, Kress JP. Weaning patients from the ventilator.N Engl J Med 2012;367:2233-9.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997;112:186-92.

Complicaciones

EXTUBACIÓN PREMATURA EXTUBACIÓN RETRASADA

Hipertensión Neumonia asociada

Arritmias cardíacas Barotrauma

Aspiración Lesión pulmonar asociada a

la ventilación

Parálisis de las cuerdas

vocales

Sinusitis

Laringoespasmo Lesión de las vías

respiratorias,

Fatiga de la musculatura

respiratoria

Tromboembolismo venoso

Distres psicológico Sangrado gastrointestinal

Fallo cardiovascular Depresión, delirio

Etapas:

1. Valoración de la preparación del paciente para el destete (readiness testing):

Evaluación de criterios objetivos, para determinar si un paciente puede llevar a cabo de forma segura y con éxito el destete del AVM (x ej: mejoría del proceso patológico, mejoría en el intercambio gaseoso, etc)

2. El destete (weaning): Proceso de disminución del apoyo ventilatorio hasta lograr la ventilación espontánea sin ayuda del ventilador (T en T).

3. Extubación : Remoción del TET. Paso final en la «liberación» del pte a la AVM

Epstein SK. Weaning from mechanical ventilation: readiness testing. [Monografía en Internet]. Walthman

(MA): UpToDate; 2013 [acceso 4 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com/.

Nuevas tendencias: miscelaneas

Índices predictivos Tests que ayudan y orientan a predecir el éxito/

fracaso del weaning.

No predicen por sí solos, por lo que deben ser

utilizados con criterio clínico y en conjunto con

los demás parámetros del pte.

VALORACIÓN CLÍNICA +

INDICES PREDICTIVOS =

¿EMPEZAMOS EL WEANING?

• FR/Vt < 105

• Mejor indicador en probabilidades de fallo que de destete exitoso.

• Conviene medirlo en la PVE (TeT) con espirómetro

INDICE DE RESPIRACIÓN

RÁPIDA Y SUPERFICIAL (Indice

de Tobin y Yang)

• <5/6 lts x min

• Estima la demanda al sistema respiratorio

• > En pte con AVM, acidosis,hipoxemia.

VENTILACIÓN MINUTO

• <-30 cm H2O

• Máx presión generada en un esfuerzo inspiratorio

• Para evaluar la fuerza de músculos respiratorios

PIMAX (presión inspiratoria

máx.)

• >- 6 cm H2O

• Mide el drive respiratorio

• Mejora la predicción con la PIMAX

PO.1 (Presión de la oclusión

en la vía aérea)

• Vt + presión intratorácica generada por contracción muscular (medido con balón esofágico)

• Elevado en fallo del weaning

Trabajo Respiratorio

• Hay isquemia de la mucosa gástrica en fallo del weaning

• Medido con sonda nasogástrica especial

Acidosis de la mucosa gástrica

Test Positivo Test Negativo

Controlado por

Volumen

Fuga < 110 ml Fuga > 110 ml

Fuga < 15%

Fuga > 15%

Modos Asistidos

(CPAP, PSOP)

Ausencia de

Sonido

Existencia de

Sonido

Tubo en T No Valorable No Valorable

Mejora la predicción junto con la tos efectiva:

• tos audible y test de fuga (+) = 10 veces más de

probabilidad de desarrollar estridor laringeo

post-extubación

Bauman KA, Hyzy RC. Extubation Management. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2013

[acceso 4 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.uptodate.com/.

No es predictivo en sí mismo: analizarlo junto a factores

de riesgo para edema laringeo ( intubación prolongada,

intubación traumática, TET de gran calibre, sondas

nasogástricas, etc ).

Sólo si el test de fuga dio positivo: se sugiere terapia de

glucocorticoides Grado 2B

( ya que reintubación por edema laríngeo es < 5%)

• Metilprednisolona 20mg c/4hs por 4 dosis previo a la

extubación

• Metilprednisolona 40mg única dosis 4 hs previas a la

extubación.

Más misceláneas de lo «

nuevo»… Ultrasonografía laríngea: un estudio rápido,

simple y noinvasivo para evaluar el estridor

post-extubación.Ding LW, Wang HC, Wu HD, et al. Laryngeal ultrasound: a useful method in predicting post-extubation stridor. A pilot study. Eur Respir J 2006; 27:384.

Sutherasan Y, Theerawit P, Hongphanut T, et al. Predicting laryngeal edema in intubated patients by portable intensive care unit ultrasound. J Crit Care 2013; 28:675.

Dispositivo para entrenar la musculatura

respiratoria: se adhiere un dispositivo que

crea resistencia en la tubuladura inspiratoria

del circuito. Se deben hacer ejercicios diariosMartin AD, Smith BK, Davenport PD, et al. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: a randomized trial. Crit Care 2011; 15:R84.

La movilización temprana de ptes ventilados mejora el

weaning. Actividades fuera de la cama: sentarse, simular

actividades del diario vivir, deambulación. Schweickert WD, Pohlman MC,

Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373:1874.

Preparación psicológica : 40% de los ptes en AVM

prolongado presentan desórdenes depresivos que

afectan el weaning.

Explicar el proceso del weaning antes y durante

Sueño adecuado

Estímulo ambiental: tv, radio, libros, reloj.

Atención espiritual

¡muchas gracias!