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H. Vilar 1
PCCU – INSCRIÇÃO Data:_____/_____/_____
Idade: Nome:
Naturalidade: Etnia:
Compareceu neste Centro de Saúde para inscrição e coleta de material para exame Colpocitológico:
1. Residência:
1.1. Número:
1.2. Bairro:
1.3. Município:
1.4. U.F:
1.5. Tipo de casa (Tipo de moradia, nº de cômodos, Tipo de piso, Tipo de cobertura, tipo de fossa, nº de pessoas residentes):
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.6. Água encanada: 1.7. Energia Elétrica:
Sim
Não
1.8. Coleta de Lixo:
Diário.
2 vezes p/semana.
3 vezes p/ semana.
Não há coleta.
Outros:
Sim
Não
1.6.1. Fornecimento:
Abastecimento público.
Poço.
Outro:
1.6.1.2. Tratamento para consumo:
Hipoclorito de Sódio.
Água fervida.
Água filtrada.
Sem tratamento
2. Grau de escolaridade:
Analfabeta Alfabetizada Ensino Fundamental Completo Ensino Fundamental Incompleto (.........ª série) Ensino Médio Completo
Ensino Médio Incompleto (........ª série) Ensino Superior Incompleto Ensino Superior Completo Pós-graduação
3. Profissão/ Ocupação:
4. Situação conjugal:
Solteira
Casada
Divorciada
Viúva
H. Vilar 2
5. Renda familiar per capita:
Um salário mínimo
Dois salários mínimos
Três salários mínimos
Quatro salários mínimos
Cinco salários mínimos
Acima de cinco salários
6. Tipo de encaminhamento:
Encaminhado por ACS
Encaminhado por Médico
Encaminhado por outro Centro de Saúde.
Procura espontânea
Outros:
7. Queixas:
8. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
8.1. Menarca (idade):
8.2. Ciclos menstruais:
8.2.1 D.U.M: _____/_____/_____
8.2.2. Duração:
8.2.3. Intervalo: 8.2.4. Regularidade:
Regular Irregular
8.2.5. Fluxo:
Abundante Exíguo Moderado Anos
8.3. Infertilidade e esterilidade:
Sim Não
8.3.1. Tratamento: 8.4. Uso de métodos anticoncepcionais:
8.4.1. Quais:
8.4.2. Quanto tempo:
8.5. DSTs: Sim Não
8.5.1.Tratamentos realizados:
8.6. Mamas: 8.7. Última colpocitologia oncótica:
8.6.1.Alteração:
8.6.2.Tratamento: 8.7.1. Data:
______/_____/_____
8.7.2. Resultado:
9. ANTECEDENTES PESSOAIS
9.1. Início da atividade sexual (idade):
9.2. Desejo sexual (libido):
Presente Ausente
9.3. Orgasmo:
Presente Ausente
9.4. Dispareunia:
Sim Não
9.5.Número de parceiros: 9.6. Climatério (menopausa) Tempo:
Observação:
Anos
9.7 Hábitos:
9.7.1. Fumo:
Sim Não
9.7.1.1 Quanto tempo:
9.7.2. Álcool:
Sim Não
9.7.2.1 Quanto tempo:
9.7.3. Drogas ilícitas:
Sim Não
9.7.3.1 Quais: 9.7.3.2 Quanto tempo:
H. Vilar 3
10. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
10.1. Gestações:
10.2. Partos:
10.3. Abortos:
10.4. Primeira gestação (idade): 10.5. Tipo de Parto:
Natural Cesário Fórceps Anos
11. AO EXAME GINECO-OBSTÉTRICO:
11.1. Mamas:
Amastia: uni bi
Planas
Periformes
Pendulares
Globosas.
11.2. Mamilos:
Protuso.
Semi-protuso.
Invertido.
Pseudo-invertido.
Hipertrófico.
11.3. Aréolas:
Normocoradas.
Hipopigmentadas
Hiperpigmentadas
11.4. À palpação:
Indolores
Doloridas
11.5. À expressão:
Derramepapilar.
Secreção leitosa.
Secreção serosa.
Secreção purulenta.
Secreção sanguinolenta. 12. EXAME ESPECULAR:
12.1. Genitália externa:
12.2. Parede vaginal: 12.3. Conteúdo vaginal:
12.4. Colo uterino:
Periforme. Globoso.
Atrófico. Ausente.
12.5. Orifício externo:
Circular. Fenda. Puntiforme.
12.4.1 Posição:
Centralizado. Lateralizado à direita.
Lateralizado à esquerda. A.V.F. (ântero-verso flexão) R.V.F. (retrovertido)
13. Orientações:
14. Retorno: ____/____/____.
15. Assinatura/Carimbo:
Outras alterações observadas: