-
1
ACUAN (TARIF)
JASA MEDIK DOKTER
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia Jakarta, Oktober 2013
-
Kata Pengantar
Puji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita
diberikan kesehatan dan kekuatan dalam melaksanakan tugas sebagai
insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari di masyarakat.
Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan
menghasilkan kebijakan dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan
kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesi tidak terlepas dari
Sistem yang berlaku di Indonesia. Pemerintah telah menerbitkan UU
No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang
mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas
jaminan sosial untuk dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang
layak dan meningkatkan martabatnya menuju terwujudnya masyarakat
Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosial
menurut Undang-Undang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan
kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan
kematian. Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah
satu pemberi pelayanan kesehatan, mempunyai arti penting dalam
pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besar
pada seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan
Dokter Indonesia telah Menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter.
Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam
menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang
dirancang dalam pembiayaan BPJS Ina CBGs. Acuan ini merupakan dasar
perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan
diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah
Sakit; di masing-masing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum
sempurna, oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk
perbaikan yang akan datang.
Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi
sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) Jasa
Medis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi
peningkatan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat.
Ketua Tim Pokja Harmonisasi Tarif Jasa Medis Dr. H. N Nazar,
Sp.B, M.H.Kes
-
Kata Sambutan
Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia Salam Sehat
Indonesia, Dalam mewujudkan sistem kesehatan yang baik tidak lepas
dari dua sistem yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan
kesehatan. Dalam sistem pelayanan, selain sarana prasarana
pelayanan, standar pelayanan dari tenaga kesehatan harus tetap
diperhatikan. Standar pelayanan merupakan bagian dari standar
profesi yang merupakan kewenangan organisasi profesi untuk
menyusunnya. Begitupun dengan standar pembiayaan, diperlukan suatu
kendali agar masyarakat dapat merasakan pelayanan kesehatan yang
bermutu. Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem
pembiayaan mengharuskan IDI sebagai organisasi profesi kedokteran
untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran
yang diamanahkan oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran yaitu Kendali Mutu dan Kendali Biaya. Atas
amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan
organisasi yang dijadikan acuan bagi seluruh dokter yang melakukan
praktik di Indonesia agar tercipta sistem kesehatan yang baik.
Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di
layanan primer, IDI dengan segenap Perhimpunan Dokter Spesialis
(PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimana
diharapkan menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam
pelayanan kesehatan di masa mendatang. Apalagi, menjelang
pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan,
permasalahan terkait pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan
IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidak terjadi disharmoni antar
spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di
dalam pembiayaan. Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter
spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadap perbaikan
mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem
kesehatan di Indonesia pada umumnya. Terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurus
perhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan
Yang Maha Kuasa meridhoi upaya kita semua. Amin Billahit Taufiq
Walhidayah, Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Dr.Zaenal Abidin,M.H.
-
DAFTAR ISI
Kata Sambutan.. i
Kata
Pengantar.................................................................................................................................
ii
Daftar
Isi...........................................................................................................................................
iii-iv
Pendahuluan....................................................................................................................................
v-viii
Lingkup
Bedah..................................................................................................................................
1
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah
Umum......................................... 2-13
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah
Anak............................................ 14-18
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis
BedahOrthopaedi&Traumatologi..... 19-27
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah
PlastikRekonstruksi&Estetik..... 28-40
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah
Saraf............................................ 41-45
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis Bedah
Toraks Kardiovaskular................ 46-52
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis
BedahUrologi........................................ 53-58
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis
Obstetri&Ginekologi............................ 59-63
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis
THT........................ 64-71
Tarif Jasa Medis Tindakan Pembedahan Dokter Spesialis
Mata......................................................
72-77
Lingkup
Non-Bedah..........................................................................................................................
78
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Penyakit
Dalam...........................................................
79-84
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
Jantung&PembuluhDarah........................................
85-88
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
Anak............................................................................
89-90
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Saraf
(Neurologi).........................................................
91-95
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
Kulit&Kelamin............................................................
96-98
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
KedokteranJiwa..........................................................
99-100
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
OnkologiRadiasi.........................................................
101-102
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
KedokteranNuklir.......................................................
103-106
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Kedokteran
Olahraga.................................................. 107
-
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
Okupasi..........................................................
108-110
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
Akupuntur....................................................................
111-115
Lingkup Penunjang
Medis................................................................................................................
116
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
FarmakologiKlinik....................................................
117
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Gizi
Klinis.....................................................................
118
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Mikrobiologi
Klinik.......................................................
119-121
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Parasitologi
Klinik........................................................
122
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi
Anatomi.........................................................
123-124
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi
Klinik..............................................................
125
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
Radiologi......................................................................
126-159
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi
Medik.......................................................
160-164
Lingkup Anestesi, Terapi Intensif di ICU, dan Pengelolaan
Nyeri...................................................... 165
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis
Anestesi.......................................................................
166-243
Lampiran.244-246
Referensi..........................................................................................................................................
247-249
-
v
Pendahuluan
Perkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat
ini menuntut hubungan
dokter pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat
paternalistik tetapi menjadi
hubungan yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika
dalam hubungan itu disertai dengan
hak dokter untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien
bersedia memenuhinya maka
hubungan itu menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual
terjadi karena para pihak yaitu
dokter dan pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan
mempunyai kedudukan yang
setara. Kedua belah pihak mengadakan suatu perikatan atau
perjanjian di mana masing-masing
pihak harus melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap
yang lain. Peranan tersebut bisa
berupa hak dan kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas
berlangsung dan berlaku dalam lingkup
Rumah Sakit.
Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi
kedokteran, sebagai bentuk
konsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau
rambu-rambu hubungan tersebut.
Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi,
yaitu autonomy (menghormati hak-hak
pasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non
maleficence (tidak mencelakakan
atau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan
distribusi, meniadakan diskriminasi)
sebagai prinsip utama profesionalisme seorang dokter.
Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme
tersebut maka secara tidak
langsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal
yang sangat sensitif.
Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan
BPJS, ditenggarai
bahwa perhitungan komponen jasa medis yang tidak proporsional
berpotensi terjadinya
kecenderungan penurunan profesionalisme seorang dokter hingga
kemungkinan menimbulkan
moral hazard.
Mengingat penting dan sangat mendasarnya hal tersebut di atas,
maka PB-IDI kembali membentuk Pokja Harmonisasi (Tarif) Jasa Medis
Dokter (SK No 474/PB/A.4/06/2013 tanggal 19 Juni 2013) tentang Tim
Kelompok Kerja Harmonisasi Tarif Jasa Medis Ikatan Dokter Indonesia
.Tugas utama Pokja adalah menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter
untuk semua tingkat pelayanan (primer, sekunder & tertier).
Acuan Jasa Medis ini diharapkan menjadi salah satu dasar
perhitungan dalam menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan
sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS Ina CBGs. Tidak
kurang pentingnya pula bahwa Acuan Jasa Medis ini merupakan dasar
perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa medis yang akan
diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah
Sakit; di masing-masing Rumah Sakit.
-
vi
Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para
dokter anggota IDI bagaimana
selayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi
dalam bentuk nominal, sekaligus
menunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk
program BPJS ini.
Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter
Indonesia, IDI telah membuat
suatu ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan
jasa (dikenal dengan jasa medis)
yang bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter
dilingkungan IDI, MPPK;
narasumber dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja
Harmonisasi Acuan Tarif Jasa
Medis. Sebagai perbandingan kami juga melakukan bench marking
jasa medis / take home pay para
dokter di negara-negara tetangga seperti Malaysia, Thailand,
Filipina, Myanmar, Australia, dan
Jerman.
Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari
seluruh peserta pokja dihasilkan
tarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter
atau tenaga medis tetapi juga bagi
semua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit.
Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis
menyesuaikan dan selaras dengan
masa transisi periode awal era BPJS - Ina CBGs, yaitu
berdasarkan:
1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa
sampai tindakan/prosedur
medis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan
dalam scoring system.
2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen
tarif pelayanan yaitu Relative
Value Unit.
Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang
bersifat konstan, yaitu:
1. Kualifikasi SDM ( F.1 )
2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 )
3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya
anestesi ( F.2.2 )
4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 )
5. Faktor waktu, yang diperlukan melakukan tindakan (F.4 )
Relative Value Unit merupakan komponen harga satuan setiap
tindakan; bersifat fleksibel
baik terhadap masing-masing spesialisasi, maupun terhadap
sebagian/sekelompok spesialis yang
akan mengalami penyesuaian mengikuti kesepakatan dan kondisi
masing-masing pemangku
kepentingan di masing-masing Rumah Sakit.
Oleh karena itu sangat penting bahwa terteranya dengan jelas
posisi Jasa Medis setiap
dokter / setiap tindakan dalam hal ini Regulasi dari Kemenkes
sebagai pengadil sangat dibutuhkan,
-
vii
untuk menghindari sak-wasangka terhadap Direksi Rumah Sakit
sebagai pembagi Jasa Medis
tersebut.
Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja
Harmonisasi Acuan
Tarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang
komprehensif, diyakini bahwa cara
pembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem
remunerasi. Namun untuk
menyusun sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan
penelaahan akademis yang lebih
sempurna serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga
disepakati dalam masa transisi ini
cara pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada:
1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary )
2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service )
Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic
salary merupakan penghasilan
dasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun
waktu tertentu sesuai dengan
kesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan
dasar ini meliputi / terdiri dari
antara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan
keluarga, tunjangan natura, dan lain-lain
sejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga
sebagai fee for position.
Acuan Basic salary yang ideal antara lain :
1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00
sampai Rp 15.000.000,00 / bulan
2. Acuan basic salary Dokter Spesialis : Rp 22.500.000,00 sampai
Rp 42.500.000,00 / bulan
Penghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee
for service besarannya
tergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang
bersangkutan; merupakan tambahan penghasilan
positif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil
kinerja, performance, atau produktifitas
dokter yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic
salary. dikenal juga sebagai Fee for
performance dan fee for person.
Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan
tersebut di atas diajukan
kalau Panduan Cara Pembayaran Dokter Pelayanan Primer belum
terformulasi.
Selain kedua hal di atas dinilai perlu keseragaman tarif
konsultasi di poliklinik, ruang rawat,
perawatan khusus, emergensi/UGD, dll. Sebagai berikut:
Untuk BPJS/PBI/Kelas III:
a. Konsultasi poliklinik dokter umum : Rp 25.000,00 - Rp
50.000,00
b. Konsultasi poliklinik dokter spesialis/ : Rp 75.000,00 - Rp
100.000,00
UGD dan perawatan khusus
c. Visite/ruang rawat inap : Rp 50.000,00 - Rp 75.000,00
-
viii
Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar (
tarif sosial ) bagi perawatan
kelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan
menggunakan faktor pengali yang
ditetapkan berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu:
Kelas II - Faktor pengali (1.10 - 1.15)
Kelas I - Faktor pengali (1.20 - 1.25)
VIP - Faktor pengali (1.30 - 1.40)
Seyogyanya komponen tarif jasa medis wajib tertabulasi atau
tertulis dengan jelas disamping
tarif pelayanan yang ditentukan oleh setiap Rumah Sakit.
Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis akan terus bekerja,
tidak saja hanya memantau
dan mengevaluasi pelaksanaan acuan tarif jasa medis ini; namun
yang lebih penting lagi adalah
realisasi tarif lanjutan (dengan melakukan survey, study
banding, perhitungan real cost) sehingga
terwujud tarif rasional, berkeadilan dengan referensi akademik
yang dapat dipertanggungjawabkan;
serta kesepahaman implementasi clinical pathway yang
mempengaruhi biaya pelayanan secara
keseluruhan.
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum
sempurna, masih belum
sesuai benar dengan apa yang kita harapkan, namun ini adalah
tahap awal dari salah satu
pernyataan eksistensi para dokter anggota IDI. Koreksi, kritik
dan saran para sejawat akan sangat
bermakna bagi perbaikan-perbaikan dikemudian hari.
Terima kasih dan maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman
sejawat yang sejak
semula dikeluarkannya SK Pokja ini yaitu dari MPPK, unsur
pimpinan PB IDI, perwakilan-perwakilan
seluruh perhimpunan, para konsultan dan tim ahli serta seluruh
anggota Pokja; yang hampir tidak
pernah absen dalam setiap rapat pembahasan sampai tahap akhir
rapat pleno dengan penuh
semangat dan keikhlasan berkontribusi demi terwujudnya acuan
(tarif) jasa medis ini. Kiranya Yang
Maha Kuasa jualah yang akan membalas semuanya ini.
Kepada institusi pembuat regulasi dan pemangku kebijakan di
negeri ini, kami nyatakan
inilah kontribusi IDI dalam menyokong program Universal Health
Coverage dengan tetap
mengutamakan Patient Safety.
-
1
LI
NGK
UP
BEDA
H
-
1Af
f Arc
h Ba
rr
24.8
2545
155
595
2000
01,
900,
000
2Af
f Arc
h Ba
rr d
an su
spen
si m
aksil
a24
.825
4545
55
125
2000
02,
500,
000
3Am
puta
si Ab
ove
Knee
84.1
725
4545
1525
155
2000
03,
100,
000
4Am
puta
si Be
low
Kne
e84
.15
2545
4515
2515
520
000
3,10
0,00
0
5
Ampu
tasi
Jari
(Pha
lang
s - T
raum
atik
)84
.01
2515
155
565
2000
01,
300,
000
6Am
puta
tion
of d
igiti
sing
le *
*84
.01
2045
155
1510
020
000
2,00
0,00
0
7
Anal
fist
ulec
tom
y49
.12
2545
455
2514
520
000
2,90
0,00
0
8
Anal
fist
ulot
omy
49.1
125
4545
515
135
2000
02,
700,
000
9An
euris
ma
A. B
rach
ialis
(dilu
ar g
raft
)39
.52
2545
4515
2515
520
000
3,10
0,00
0
10
Aneu
rism
a A.
Fem
oral
is (d
iluar
gra
ft)
39.5
225
4545
1545
175
2000
03,
500,
000
11Ap
pend
icos
tom
y 47
.91
2545
4545
2518
520
000
3,70
0,00
0
12
Arte
rial p
ungs
i, ka
nula
si, se
ctie
38.9
125
1515
1515
8520
000
1,70
0,00
0
13
Arte
riove
nous
shun
t (AV
Shu
nt) b
raki
osef
alik
a39
.27
2545
455
1513
520
000
2,70
0,00
0
14
Arte
riove
nous
shun
t (AV
Shu
nt) r
adio
sefa
lika
39.2
725
4545
515
135
2000
02,
700,
000
15AV
Shu
nt (L
okal Ane
stes
i)39
.27
2545
155
1510
520
000
2,10
0,00
0
16
Axill
ary
diss
ectio
n40
.51
2545
4515
2515
520
000
3,10
0,00
0
17
Babc
ock
38.5
925
4545
1520
150
2000
03,
000,
000
18Ba
tu S
alur
an K
emih
*56
.2/5
6.0
2045
455
2013
520
000
2,70
0,00
0
19
Bila
tera
l exc
ision
of e
ctop
ic b
reas
t tiss
ue (m
amm
a ab
eran
s)85
.24
2545
4515
2515
520
000
3,10
0,00
0
20
Bila
tera
l ing
uina
l her
nia
repa
ir w
ith g
raft
or p
rost
hesis
, not
oth
erw
ise sp
ecifi
ed53
.17
2545
4515
1514
520
000
2,90
0,00
0
21
Bila
tera
l mul
tipel
exc
ision
of l
esio
n of
bre
ast
with
nar
cose
85.2
2545
4515
2515
520
000
3,10
0,00
0
22
Bila
tera
l Ova
riect
omy
65.5
125
4545
4530
190
2000
03,
800,
000
23Bi
late
ral r
adic
al m
aste
ctom
y85
.46
2590
4545
4525
020
000
5,00
0,00
0
24
Bila
tera
l rep
air o
f dire
ct in
guin
al h
erni
a53
.11
2545
4515
1514
520
000
2,90
0,00
0
25
Bila
tera
l rep
air o
f dire
ct in
guin
al h
erni
a w
ith g
raft
or p
rost
hetis
53.1
425
4545
1515
145
2000
02,
900,
000
26Bi
late
ral r
epai
r of f
emor
al h
erni
a w
ith/w
ithou
t gra
ft o
f pro
sthe
sis53
.31
2545
4515
1514
520
000
2,90
0,00
0
27
Bila
tera
l rep
air o
f ind
irect
ingu
inal
her
nia
53.1
225
4545
1515
145
2000
02,
900,
000
RV
UN
O
TAR
IF J
ASA
MED
IS T
IND
AK
AN
PEM
BED
AH
AN
DO
KTE
R S
PES
IALI
S B
EDA
H U
MU
M TOTA
L
SKO
RN
AM
A T
IND
AK
AN
ICD
IX-C
MF1
F2.1
F2.2
F3F4
JASA
2
-
RV
UN
OTO
TAL
SKO
RN
AM
A T
IND
AK
AN
ICD
IX-C
MF1
F2.1
F2.2
F3F4
JASA
28Bi
late
ral r
epai
r of i
ndire
ct in
guin
al h
erni
a w
ith g
raft
or p
rost
hesis
53.1
525
4545
1515
145
2000
02,
900,
000
29Bi
late
ral r
epai
r of i
ngui
nal h
erni
a, n
ot o
ther
wise
spec
ified
53.1
025
4545
1515
145
2000
02,
900,
000
30Bi
late
ral r
epai
r of i
ngui
nal h
erni
a, o
ne d
irect
and
one
indi
rect
53.1
325
4545
1515
145
2000
02,
900,
000
31Bi
late
ral r
epai
r of i
ngui
nal h
erni
a, o
ne d
irect
and
one
indi
rect
, with
gra
ft o
r pr
osth
esis
53.1
625
4545
1515
145
2000
02,
900,
000
32Bi
late
ral s
impl
e m
aste
ctom
y85
.42
2545
4515
3516
520
000
3,30
0,00
0
33
Biop
si pe
mbu
luh
dara
h (p
erife
r) *
38.2
120
1515
515
7020
000
1,40
0,00
0
34
Biop
si Pe
rikar
dium
*37
.24
2045
4545
2518
020
000
3,60
0,00
0
35
Biop
si te
rbuk
a br
onkh
us *
33.2
520
4545
1525
150
2000
03,
000,
000
36Bi
opsi
terb
uka
diaf
ragm
a *
34.2
720
1545
1525
120
2000
02,
400,
000
37Bi
opsi
terb
uka
med
iast
inum
*34
.26
2045
4515
2515
020
000
3,00
0,00
0
38
Biop
si te
rbuk
a pa
ru *
33.2
820
4545
1525
150
2000
03,
000,
000
39Bi
opsi
terb
uka
pleu
ra *
34.2
420
4545
1525
150
2000
03,
000,
000
40Bi
opsi
terb
uka
pleu
ra d
enga
n VA
TS *
34.2
420
4545
1525
150
2000
03,
000,
000
41Bi
opsi
terb
uka
tum
or d
indi
ng th
orak
s *34
.23
2015
455
1095
2000
01,
900,
000
42Bi
opsy
insis
iona
l den
gan
anas
tesi
loka
l83
.21
2515
155
565
2000
01,
300,
000
43Bi
opsy
of a
nus
49.2
325
1515
55
6520
000
1,30
0,00
0
44
Biop
sy o
f per
iana
l tiss
ue49
.22
2515
155
565
2000
01,
300,
000
45Ca
ecos
tom
y45
.72
2545
4515
4517
520
000
3,50
0,00
0
46
Chol
ecys
tect
omy
51.2
225
4545
4525
185
2000
03,
700,
000
47Ch
oled
ocho
plas
ty51
.72
2590
4515
4021
520
000
4,30
0,00
0
48
Clip
ping
Cos
tae
(dilu
ar p
late
)79
.39
2545
4515
2515
520
000
3,10
0,00
0
49
Clos
ed re
duct
ion
of te
mpo
rom
andi
bula
r disl
ocat
ion
76.9
325
1545
515
105
2000
02,
100,
000
50Cl
osur
e of
ana
l fist
ula
49.7
325
4515
1515
115
2000
02,
300,
000
51Cl
osur
e of
app
endi
ceal
fist
ula
47.9
225
4545
1520
150
2000
03,
000,
000
52Cl
osur
e of
cho
lecy
stos
tom
y51
.92
2545
4515
2015
020
000
3,00
0,00
0
53
Clos
ure
of fi
stul
a of
larg
e in
test
ine
46.7
625
4545
1520
150
2000
03,
000,
000
54Cl
osur
e of
fist
ula
of sm
all i
ntes
tine,
exc
ept d
uode
num
46.7
425
4545
1520
150
2000
03,
000,
000
55Cl
osur
e of
inte
stin
al st
oma
46.5
125
4545
1520
150
2000
03,
000,
000
56Cl
osur
e of
lece
ratio
n of
live
r50
.61
2545
4545
4520
520
000
4,10
0,00
0
57
Colo
stom
y, n
ot o
ther
wise
spec
ified
46.1
025
4545
1525
155
2000
03,
100,
000
3
-
RV
UN
OTO
TAL
SKO
RN
AM
A T
IND
AK
AN
ICD
IX-C
MF1
F2.1
F2.2
F3F4
JASA
58Co
mbu
stio
(Luk
a Ba
kar)
*86
.28
2015
4515
1511
020
000
2,20
0,00
0
59
Com
mon
duc
t exp
lora
tion
for r
emov
al o
f cal
culu
s51
.41
2590
4515
2019
520
000
3,90
0,00
0
60
Com
part
emen
t exc
ision
83.1
425
9045
1520
195
2000
03,
900,
000
61co
mpl
ete
glos
sect
omy
25.3
2590
4545
4024
520
000
4,90
0,00
0
62
Com
plet
e th
yroi
dect
omy
06.4
2545
4545
2518
520
000
3,70
0,00
0
63
Cont
rol o
f hem
orrh
age
of a
nus
49.9
525
1545
1515
115
2000
02,
300,
000
64De
brid
emen
t med
iast
inum
(Ste
rnot
omi)
*77
.31
2045
4515
3015
520
000
3,10
0,00
0
65
Debr
idem
ent-
nekr
otom
i luk
a ga
ngre
n 86
.22
2515
1515
1585
2000
01,
700,
000
66De
seks
i sub
man
dibu
la40
.21
2545
4545
2518
520
000
3,70
0,00
0
67
Disa
rtik
ulas
i sen
di e
kstr
emita
s84
.06
2545
1515
1511
520
000
2,30
0,00
0
68
Dise
ksi l
eher
radi
kal /
radi
kal n
eck
diss
ectio
n *
40.4
2090
4515
2019
020
000
3,80
0,00
0
69
Dislo
kasi
bahu
*81
.82
2015
155
1570
2000
01,
400,
000
70Dr
aina
ge o
f app
edic
eal a
bsce
ss47
.225
4545
1520
150
2000
03,
000,
000
71Dr
aina
ge o
f pan
crea
tic c
yst b
y ca
thet
er52
.01
2545
4515
4517
520
000
3,50
0,00
0
72
Eksis
i Bio
psi T
umor
pem
bulu
h da
rah
38.2
125
4545
510
130
2000
02,
600,
000
73Ek
sisi g
ld su
bman
dibu
la
26.3
2545
4515
2515
520
000
3,10
0,00
0
74
Eksis
i hig
rom
a le
her *
40.2
920
4545
1535
160
2000
03,
200,
000
75Ek
sisi k
ista
tirog
losu
s06
.725
4545
1525
155
2000
03,
100,
000
76Ek
sisi l
uas t
umor
gan
as b
ibir
deng
an re
kons
truk
si fla
p lo
kal
27.4
2+27
.57
2545
4515
4517
520
000
3,50
0,00
0
77
Eksis
i lua
s tum
or g
anas
den
gan
reko
nstr
uksi
flap
jauh
86.4
+86.
7425
9045
1540
215
2000
04,
300,
000
78Ek
sisi l
uas t
umor
gan
as k
ulit
tanp
a re
kons
truk
si 86
.425
4545
1525
155
2000
03,
100,
000
79Ek
sisi l
uas t
umor
gan
as ro
ngga
mul
ut d
enga
n re
kons
truk
si fla
p lo
kal
27.4
9+27
.57
2590
4515
4021
520
000
4,30
0,00
0
80
Eksis
i pad
a br
onkh
us32
2590
4515
4021
520
000
4,30
0,00
0
81
Eksis
i par
sial+
mar
supi
alisa
si Ra
nula
26.2
125
4545
515
135
2000
02,
700,
000
82Ek
sisi P
seud
oane
urism
a 39
.52
2545
4515
2515
520
000
3,10
0,00
0
83
Eksis
i Tum
or D
indi
ng d
ada
*34
.79
2015
4515
2512
020
000
2,40
0,00
0
84
Eksis
i tum
or g
anas
kul
it de
ngan
flap
loca
l ata
u gr
aft k
ulit
86.4
+86.
725
4545
1545
175
2000
03,
500,
000
85Ek
sisi t
umor
jina
k de
ngan
ana
stes
i lok
al86
.220
1515
55
6020
000
1,20
0,00
0
86
Eksis
i Tum
or P
embu
luh
Dara
h Pe
rifer
**
38.6
020
1545
1525
120
2000
02,
400,
000
87Ek
sisi t
umor
pem
bulu
h da
rah
perif
er (h
eman
giom
a) *
*38
.60
2015
4515
2512
020
000
2,40
0,00
0
88
Eksk
okle
asi e
pulis
24.3
2545
155
1510
520
000
2,10
0,00
0
4
-
RV
UN
OTO
TAL
SKO
RN
AM
A T
IND
AK
AN
ICD
IX-C
MF1
F2.1
F2.2
F3F4
JASA
89Ek
skok
leas
i kist
a fo
likul
er86
.225
4545
55
125
2000
02,
500,
000
90Ek
skok
leas
i kist
a ra
diku
ler
86.2
2545
455
512
520
000
2,50
0,00
0
91
Eksp
lora
si va
skul
ar (T
raum
a/ N
on T
raum
a)39
.99
2545
4515
4517
520
000
3,50
0,00
0
92
Ekst
irpas
i / e
ksisi
tum
or ji
nak
jarin
gan
luna
k uk
uran
Alat
Med
is Kh
usus
*80
.51
2590
9090
120
415
20,0
008,
300,
000
106
Mic
ro e
ndos
copi
c Di
sect
omy
(1 le
vel)
*80
.51
2590
9090
120
415
20,0
008,
300,
000
107
Mic
rosc
opic
Dise
ctom
y (1
Lev
el)
80.5
125
9090
9012
041
520
,000
8,30
0,00
010
8O
pen
Dise
ctom
y M
ultil
evel
*80
.51
2590
9090
120
415
20,0
008,
300,
000
109
Post
erol
ater
al F
usio
n *
81.0
3/81
.05/
81.0
825
9090
9012
041
520
,000
8,30
0,00
0
22
-
NO
NA
MA
TIN
DA
KA
NIC
D IX
-CM
F1F2
.1F2
.2F3
F4TO
TAL
SKO
RR
VU
JASA
110
Alar
tran
sver
se fu
sion
*81
.025
9090
9012
041
520
,000
8,30
0,00
011
1La
min
ecto
my
(1 L
evel
) pad
a sim
ple
spin
e st
enos
is *
03.0
925
9090
9012
041
520
,000
8,30
0,00
011
2De
com
pres
sion
Lam
inec
tom
y fo
r Spo
ndilo
listh
esis
+ St
abili
zatio
n *
03.0
925
9090
9012
041
520
,000
8,30
0,00
0
113
Deco
mpr
essio
n La
min
ecto
my
for T
umor
and
Spi
nal S
teno
sis w
ith S
tabi
lizat
ion
03.0
925
9090
9012
041
520
,000
8,30
0,00
0
114
Deco
mpr
essio
n La
min
ecto
my
for H
NP
with
Sta
biliz
atio
n *
03.0
925
9090
9012
041
520
,002
8,30
0,83
011
5O
pen
Redu
ctio
n an
d st
abili
satio
n of
Spi
nal F
ract
ure
*79
.39
2590
9090
120
415
20,0
008,
300,
000
116
Post
erio
r Lum
bar I
nter
body
Fus
ion
(FLI
F) +
Pos
terio
r sta
bilis
atio
n *
81.0
525
9090
9012
041
520
,000
8,30
0,00
011
7Po
ster
ior C
ervi
cal F
usio
n *
81.0
325
9090
9012
041
520
,000
8,30
0,00
011
8Re
mov
al o
f im
plan
ts (P
late
, Nai
l, Sc
rew
) *78
.69
2590
9090
4033
520
,000
6,70
0,00
0K
NEE
119
Arth
rosc
opy
Debr
idem
ent K
nee
80.2
625
9090
4560
310
20,0
006,
200,
000
120
Arth
rosc
opy
Diag
nost
ic S
houl
der
80.2
125
135
9045
6035
520
,000
7,10
0,00
012
1Ar
thro
scop
y Re
mov
e Lo
ose
Body
80
.225
9090
4560
310
20,0
006,
200,
000
122
Arth
rosc
opy
Debr
idem
ent S
houl
der
80.2
125
135
9045
6035
520
,000
7,10
0,00
012
3Ro
tato
r Cuf
f Rep
air b
y Ar
thro
scop
y
80.2
125
135
9045
6035
520
,000
7,10
0,00
012
4Ar
thro
scop
y M
enisc
us R
epai
r 80
.29
2590
9045
6031
020
,000
6,20
0,00
012
5Ar
thro
scop
y M
inise
ctom
y, A
rthr
osco
py S
ynev
ecto
my
Knee
80
.26
2513
590
4560
355
20,0
007,
100,
000
126
Arth
rosc
opy
Rem
ove
Loos
e Bo
dy S
houl
der
80.2
125
135
9045
4033
520
,000
6,70
0,00
012
7Ar
thro
scop
y Di
agno
stic
80
.225
9090
4560
310
20,0
006,
200,
000
128
Ope
n Kn
ee D
ebrid
emen
t 86
.22
2590
4545
4024
520
,000
4,90
0,00
012
9Sh
ould
er H
emia
rthr
opla
sty
81.8
2513
590
4560
355
20,0
007,
100,
000
130
Ante
rior C
ruci
ate
Liga
men
t Rec
onst
ruct
ion
81.4
525
9090
4560
310
20,0
006,
200,
000
131
Post
erio
r Cru
ciat
e Li
gam
net R
econ
stru
ctio
n 81
.45
2590
9045
6031
020
,000
6,20
0,00
013
2La
tera
l Col
late
ral L
igam
ent R
econ
stru
ctio
n 81
.45
2590
9045
6031
020
,000
6,20
0,00
013
3M
edia
l Col
late
ral L
igam
ent R
econ
stru
ctio
n 81
.45
2590
9045
6031
020
,000
6,20
0,00
013
4Re
curr
ent S
houl
der D
isloc
atio
n Re
pair
TUBS
and
AM
BRI
81.8
225
135
9045
6035
520
,000
7,10
0,00
013
5Re
visi
Tota
l kne
e re
plac
emen
t 81
.55
2513
590
4580
375
20,0
007,
500,
000
136
Revi
si To
tal S
houl
der r
epla
cem
ent
81.8
525
135
9045
6035
520
,000
7,10
0,00
013
7To
tal K
nee
Repl
acem
ent
81.5
425
9090
4560
310
20,0
006,
200,
000
138
Tota
l Sho
ulde
r Rep
lace
men
t 81
.80
2590
9045
6031
020
,000
6,20
0,00
0
23
-
NO
NA
MA
TIN
DA
KA
NIC
D IX
-CM
F1F2
.1F2
.2F3
F4TO
TAL
SKO
RR
VU
JASA
ON
CO
LOG
Y
139
Ray
Ampu
tatio
n Ja
ri84
.01
2545
4545
4020
020
,000
4,00
0,00
014
0O
pen
Biop
sy :
Soft
Tiss
ue86
.11
2590
9045
4029
020
,000
5,80
0,00
014
1O
pen
Biop
sy B
one
Tum
or77
.425
9045
4540
245
20,0
004,
900,
000
142
Tum
or ji
nak
tula
ng (
cure
ttag
e +
bone
graf
t)78
.025
4545
4512
028
020
,000
5,60
0,00
014
3M
argi
nal m
argi
ne E
xcisi
on S
oft T
issue
Tum
or86
.325
180
9045
120
460
20,0
009,
200,
000
144
Wid
e ex
cisio
n So
ft T
isue
Sarc
oma/
86.4
2518
045
4512
041
520
,000
8,30
0,00
014
5Ex
cisio
n So
ft T
issue
Tum
or
1 K
ompa
rtem
en -
Debr
idem
ent
86.2
225
9045
4540
245
20,0
004,
900,
000
196
Nek
rotik
Tiss
ue -
Debr
idem
ent
86.2
225
9045
4540
245
20,0
004,
900,
000
197
Jarin
gan
Gran
ulas
i - S
TSG
86
.22
2590
4545
4024
520
,000
4,90
0,00
019
8N
on U
nion
= B
one
graf
t 81
.20/
78.4
2513
545
4560
310
20,0
006,
200,
000
199
Frak
tur c
ollu
m fe
mur
pad
a or
ang
tua
79.3
525
135
4590
6035
520
,000
7,10
0,00
020
0Fr
aktu
r int
ertr
ocha
nter
fem
ur p
ada
oran
g tu
a 79
.35
2513
545
9060
355
20,0
007,
100,
000
201
Join
t Stif
fnes
s - L
iber
atio
n 80
.425
135
4545
8033
020
,000
6,60
0,00
020
2M
ultip
le F
ract
ure
Tula
ng P
anja
ng-M
IPO
/ORI
F &
Rem
oval
Impl
ant >
1
79.3
025
135
4545
6031
020
,000
6,20
0,00
020
3Fr
aktu
r Tul
ang
Panj
ang
- MIP
O/O
RIF
& Im
plat
Rem
oval
(Lon
g Bo
ne)
79.3
025
9045
4540
245
20,0
004,
900,
000
204
Ope
n F
rakt
ur sh
aft t
ibia
gra
de 3
79.3
625
135
4545
6031
020
,000
6,20
0,00
020
5O
pen
Frak
tur s
haft
fem
ur g
rade
379
.35
2513
545
4560
310
20,0
006,
200,
000
206
Ope
n Fr
aktu
r sha
ft ra
dius
gra
de 3
79.3
225
135
4545
6031
020
,000
6,20
0,00
020
7O
pen
Frak
tur s
haft
uln
a gr
ade
379
.32
2513
545
4560
310
20,0
006,
200,
000
208
Ope
n Fr
aktu
r sha
ft h
umer
us g
rade
379
.31
2513
545
4560
310
20,0
006,
200,
000
209
oste
omye
litis
77.9
2513
545
4560
310
20,0
006,
200,
000
210
Frac
ture
Pel
vis S
impl
e - F
iksa
si Ek
ster
na P
elvi
c/O
RIF
Frac
ture
Pel
vic
Sim
ple
79
.29/
79.3
925
135
4545
6031
020
,000
6,20
0,00
021
1Fr
actu
re A
rtik
uler
- >
MIP
O/ O
RIF
Artik
uler
(Ala
t med
ik k
husu
s)79
.30
2513
545
4560
310
20,0
006,
200,
000
212
Clos
ed F
rakt
ur sh
aft t
ibia
79.3
625
9045
4540
245
20,0
004,
900,
000
213
Clos
ed F
rakt
ur d
istal
tib
ia79
.36
2513
545
4560
310
20,0
006,
200,
000
214
Clos
ed F
rakt
ur sh
aft f
emur
*79
.35
2515
4515
4014
020
,000
2,80
0,00
021
5Cl
osed
Fra
ktur
shaf
t rad
ius
79.3
225
9045
4540
245
20,0
004,
900,
000
216
Clos
ed F
rakt
ur sh
aft u
lna
79.3
225
9045
4540
245
20,0
004,
900,
000
217
Clos
ed F
rakt
ur sh
aft h
umer
us *
79.3
125
1545
1540
140
20,0
002,
800,
000
218
Frak
tur s
ubtr
ocha
nter
fem
ur p
ada
oran
g tu
a (>
60)
79.3
525
135
4590
4033
520
,000
6,70
0,00
021
9O
pen
Fra
ktur
shaf
t tib
ia g
rade
1 d
an 2
79.3
625
9045
4540
245
20,0
004,
900,
000
220
Ope
n Fr
aktu
r sha
ft fe
mur
gra
de 1
dan
279
.35
2590
4545
4024
520
,000
4,90
0,00
022
1O
pen
Frak
tur s
haft
radi
us g
rade
1 d
an 2
79.3
225
9045
4540
245
20,0
004,
900,
000
26
-
NO
NA
MA
TIN
DA
KA
NIC
D IX
-CM
F1F2
.1F2
.2F3
F4TO
TAL
SKO
RR
VU
JASA
222
Ope
n Fr
aktu
r sha
ft u
lna
grad
e 1
dan
279
.32
2590
4545
4024
520
,000
4,90
0,00
022
3O
pen
Frak
tur s
haft
hum
erus
gra
de 1
dan
279
.31
2512
345
4540
277.
520
,000
5,55
0,00
022
4Fr
aktu
r Ace
tabu
lum
& P
elvi
c -O
RIF
Acet
abul
um &
Pel
vic
79
.39
2513
545
4540
290
20,0
005,
800,
000
225
Frac
ture
Ace
tabu
lum
1 C
ollu
m -
ORI
F (
TR.1
4)79
.39
2513
545
4540
290
20,0
005,
800,
000
226
Clos
ed F
rakt
ur p
roks
imal
tibi
a in
volv
e in
traa
rtik
ular
79.3
625
135
4545
4029
020
,000
5,80
0,00
022
7Cl
osed
Fra
ktur
supr
acon
dyla
r fe
mur
79.3
525
135
4545
4029
020
,000
5,80
0,00
022
8Cl
osed
Fra
ktur
inte
rcon
dyla
r fe
mur
79.3
525
135
4545
4029
020
,000
5,80
0,00
022
9Fr
aktu
r col
lum
fem
ur p
ada
anak
mud
a (
4 st
ent)
0.48
2590
4545
7528
020
000
5,60
0,00
012
7PT
CA C
TO0.
66
128
Kate
teris
asi r
ongg
a ja
ntun
g25
9015
155
150
2000
03,
000,
000
129
Biop
si ja
ringa
n ja
ntun
g37
.25
2590
1515
515
020
000
3,00
0,00
013
0EP
stud
y di
agno
stik
2590
4545
2022
520
000
4,50
0,00
013
1EP
stud
y +
Abla
si se
derh
ana
2590
4545
4525
020
000
5,00
0,00
013
2EP
stud
y +
Abla
si ko
mpl
eks
2590
4590
125
375
2000
07,
500,
000
133
(3D
map
ping
)
134
PTM
V25
9045
9025
275
2000
05,
500,
000
135
TAVI
2590
4590
100
350
2000
07,
000,
000
136
ASD/
VSD
occl
uder
35.7
1/35
.72
2590
4590
2527
520
000
5,50
0,00
013
7LA
A oc
clud
er25
9045
9025
275
2000
05,
500,
000
Gin
jal H
iper
ten
si
138
Hem
odia
lisis
39.9
55
55
510
3050
0015
0,00
013
9Bi
opsi
ginj
al55
.23/
55.2
425
4515
510
100
1000
01,
000,
000
140
USG
Gin
jal
88.7
525
455
55
8550
0042
5,00
014
1CD
L te
mpo
rary
2515
55
555
1000
055
0,00
014
2CD
L se
mip
erm
anen
2545
155
9010
000
900,
000 8
3
-
F4TO
TAL
SKO
RJA
SAN
ON
AM
A T
IND
AK
AN
ICD
IX-C
MF1
F2.1
F2.2
F3R
VU
143
Perit
onea
l Dia
lisa
Tran
sfer
set
2545
155
9010
000
900,
000
144
Perit
onea
l Dia
lisa
PET
set
2545
155
9010
000
900,
000
145
ABPM
2545
155
9010
000
900,
000
146
Pung
si Ki
sta
Ginj
al25
4515
55
9510
000
950,
000
147
Tran
spla
ntas
i 55
.625
180
180
180
1435
2000
2000
040
,000
,000
148
HD S
LED
55
55
4060
5000
300,
000 8
4
-
NO
NA
MA
TIN
DA
KA
NIC
D IX
-CM
F1 F
2.1
F2
.2F3
F4TO
TAL
SKO
RR
VU
JASA
1Ko
nsultasi aw
al pasien ba
ru 10 men
it20
45
5
55
8020
0010
0,00
0
2Ko
nsul
tasi
awal
pas
ien
baru
20
- 30
men
it20
45
5
55
8020
0020
0,00
0
3Ko
nsultasi aw
al pasien ba
ru 45 men
it20
45
5
510
8520
0030
0,00
0
4Ko
nsultasi lanjutan
/follow-up/pre/pa
ska tin
daka
n interven
si 5 men
it20
45
5
55
8020
0010
0,00
0
5Ko
nsul
tasi
lanj
utan
/fol
low
-up/
pre/
pask
a tin
daka
n in
terv
ensi
10 -1
5 m
enit
2045
55
580
2000
200,
000
6
Kons
ultasi lanjutan
/follow-up/pre/pa
ska tin
daka
n interven
si 25
men
it20
45
5
55
8020
0030
0,00
0
7EK
G re
stin
g89
.52
2015
55
550
5000
50,0
00
8
Trea
dmill
Tes
t89
.41
2045
515
1095
5000
400,
000
9
Ambu
llato
ry H
olte
r Mon
itorin
g89
.50
2045
55
1085
5000
400,
000
10
Ambu
llato
ry B
lood
Pre
ssur
e M
onito
ring
89.6
120
45
5
510
8550
0040
0,00
0
112D
Ech
ocar
diog
raph
y el
ektif
Dew
asa
88.7
220
45
5
510
8550
0040
0,00
0
12Du
pple
x So
nogr
afi V
asku
lar :
art
eri e
xtrim
itas,
a. R
enal
is, a
. Car
otis
88.7
720
45
5
510
8550
0040
0,00
0
13Tr
ans-
cran
ial D
oppl
er20
45
5
510
8550
0040
0,00
0
14Fl
ow M
edia
ted
Dila
tion
(FM
D)20
45
5
510
8550
0040
0,00
0
15An
kle-
brak
ial I
ndex
/ Ank
le p
ress
ure
/ Toe
Pre
ssur
e20
45
5
510
8550
0040
0,00
0
16La
ser F
luxi
met
ri (T
CPO
2)20
90
5
510
130
5000
400,
000
17
Cont
rast
Ech
o88
.72
2090
55
1013
010
000
600,
000
18
Echo
card
iogr
afi T
TE n
eona
tus -
ana
k88
.72
2090
155
1014
010
000
600,
000
19
Echo
card
iogr
afi T
TE 2
D RV
fung
si T
DI, S
trai
n, S
peck
le T
rack
ing
88.7
220
90
5
515
135
1000
060
0,00
0
20Ec
hoca
rdio
graf
i TTE
2D
peni
laia
n kh
usus
:
in
terv
ensi
non
beda
h/be
dah,
CRT
88
.72
2090
55
1013
010
000
600,
000
21Ec
hoca
rdio
graf
i TTE
2D
intr
apro
sedu
ral i
nter
vens
i non
bed
ah88
.72
2090
515
1014
010
000
600,
000
22
Echo
card
iogr
afi T
EE 2
D di
agno
stik
tanp
a an
este
si um
um88
.72
2090
1515
1015
010
000
600,
000
23
Echo
card
iogr
afi T
EE 3
D di
agno
stik
tanp
a an
este
si um
um88
.72
2090
1515
1015
010
000
600,
000
24
Thal
ium
scan
ning
89.4
420
90
5
1510
140
1000
060
0,00
0
25Lu
ng P
erfu
sion
Scan
ning
2090
55
1013
010
000
600,
000
26
MSC
T Ko
rone
r / A
orta
/art
eri p
erife
r20
90
5
510
130
1000
060
0,00
0
TAR
IF J
ASA
MED
IS D
OK
TER
SP
ESIA
LIS
JAN
TUN
G D
AN
PEM
BU
LUH
DA
RA
H
85
-
NO
NA
MA
TIN
DA
KA
NIC
D IX
-CM
F1 F
2.1
F2
.2F3
F4TO
TAL
SKO
RR
VU
JASA
27M
SCT
Kon
geni
tal b
ayi/a
nak
2090
155
1014
010
000
650,
000
28
MRI
/MRA
88.9
220
90
5
510
130
1000
060
0,00
0
29Ec
hoca
rdio
graf
i Str
ess /
Dob
utam
in st
ress
2090
515
1514
510
000
800,
000
30
Echo
card
iogr
afi T
EE 2
D du
rant
e op
eras
i/int
erve
nsi p
erku
tan
88.7
220
90
90
1520
235
1000
080
0,00
0
31Ec
hoca
rdio
graf
i TEE
2D
diag
nost
ik d
enga
n an
este
si um
um88
.72
2090
9015
1022
510
000
800,
000
32
Echo
card
iogr
afi T
EE 2
D du
rant
e in
terv
ensi
non
beda
h / b
edah
88
.72
2090
9015
2023
510
000
800,
000
33
Echo
card
iogr
afi T
EE 3
D ec
ho in
trap
rose
dura
l int
erve
nsi n
on b
edah
88.7
220
90
90
1520
235
1000
080
0,00
0
34Ec
hoca
rdio
graf
i TEE
3D
echo
intr
apro
sedu
ral i
nter
vens
i bed
ah88
.72
2090
9015
2023
510
000
800,
000
35
Echo
card
iogr
afi E
pica
rdia
l 2D
dura
nte
beda
h88
.72
2090
9015
1022
510
000
800,
000
36
Echo
card
iogr
afi F
etal
88
.72
2090
55
2014
010
000
800,
000
37
MRI
/MRA
Kon
geni
tal b
ayi/a
nak
88.9
220
90
90
1520
235
1000
080
0,00
0
38Ar
teri
Ekst
rem
itas /
Ren
alis
/ pem
bulu
h da
rah
lain
/ Aor
ta (a
orto
graf
i)88
.420
90
15
510
140
1500
02,
750,
000
39Ar
teri
Ekst
ra K
rani
al (
4 ve
ssel
stud
y) /
Visc
eral
is20
90
15
510
140
1500
03,
250,
000
40Ve
nogr
afi
88.6
2090
155
1014
015
000
2,75
0,00
0
41
Cath
eter
-dire
cted
thro
mbo
lysis
(DVT
)20
90
15
1520
160
2000
03,
500,
000
42Th
rom
bect
omy
Ven
a / a
rter
i38
2090
1515
2016
020
000
3,50
0,00
0
43
Perc
utan
eous
Intr
a Ar
teria
l Tro
mbo
lisis
(PIA
T)20
90
15
1520
160
2000
03,
500,
000
44Pe
rcut
aneo
us T
ranl
umin
al A
ngio
plas
ty (P
TA)
0.66
2090
1515
2016
020
000
4,00
0,00
0
45
PTA
deng
an S
tent
ing
/ de
ngan
Deb
ulki
ng D
evic
e0.
6620
90
15
1520
160
2000
04,
500,
000
46Pe
rcut
aneo
us th
rom
bosu
ctio
n20
90
15
1520
160
2000
05,
000,
000
47Pe
rcut
aneo
us th
rom
bosu
ctio
n +
PTA
2090
1515
3017
020
000
4,50
0,00
0
48
Perc
utan
eous
thro
mbo
suct
ion
+ PT
A +
Sten
ting
2090
1515
3017
020
000
5,00
0,00
0
49
TEVA
R / E
VAR
+ F
enes
tras
i20
90
15
1510
024
020
000
4,50
0,00
0
50
TEVA
R vi
a ar
terio
tom
i20
90
15
1510
024
020
000
5,00
0,00
0
51
TEVA
R / E
VAR
+ Fe
nest
rasi
via
arte
rioto
mi
2090
1515
100
240
2000
05,
000,
000
52TE
VAR
/ EVA
R de
ngan
Pan
thal
on/li
mb
exte
nsi
n vi
a ar
terio
tom
i20
90
15
1510
024
020
000
5,00
0,00
0
53
Vena
Cav
a Fi
lter I
mpl
anta
tion
2090
1515
3017
020
000
4,50
0,00
0
54
Scle
roth
erap
y La
ser E
xter
nal
39.9
220
90
15
1530
170
2000
03,
500,
000
55Sc
lero
ther
apy
Lase
r End
oven
ous
39.9
220
90
15
1530
170
2000
04,
500,
000
56Em
bolis
asi/c
oilin
g Fi
stul
a39
.53
2090
1515
2016
020
000
4,50
0,00
0
57
Stem
Cel
l Del
iver
y pa
da li
mb/
extr
emity
isch
emia
2090
1515
2016
020
000
4,50
0,00
0
86
-
NO
NA
MA
TIN
DA
KA
NIC
D IX
-CM
F1 F
2.1
F2
.2F3
F4TO
TAL
SKO
RR
VU
JASA
58La
ser E
ndov
enou
s Scl
erot
hera
py +
phl
ebec
tom
y39
.92
2018
0
9018
010
057
020
000
6,00
0,00
0
59
Asce
ndin
g Ao
rtic
Rep
air/
elep
hant
trun
k +
TEVA
R20
180
90
180
100
570
2000
06,
500,
000
60De
bran
chin
g pr
oced
ure
+ TE
VAR
2018
0
9018
010
057
020
000
6,50
0,00
0
61
Angi
ogra
fi ko
rone
r88
.520
45
15
1510
105
1500
02,
750,
000
62Pe
nyad
apan
Jant
ung
kana
n da
n ki
ri20
45
15
1520
115
1500
03,
500,
000
63Fu
nctio
nal F
low
Res
erve
(FFR
)20
90
15
155
145
1000
050
0,00
0
64IV
US
2090
1515
514
515
000
2,00
0,00
0
65
Biop
si m
ioka
rd37
.25
2090
1515
1015
015
000
2,00
0,00
0
66
PCI 1
ves
sel
36.0
620
90
15
1510
150
2000
04,
000,
000
67PC
I 2 v
esse
l / P
rimar
y PC
I / c
oilli
ng F
ISTU
LA K
oron
er36
.06
2090
1515
1015
020
000
4,50
0,00
0
68
PCI
> 3
vess
el /
CTO
/ Le
ft M
ain
36.0
620
90
15
1530
170
2000
05,
000,
000
69PC
I den
gan
Rota
blat
or36
.06
2090
1515
2016
020
000
5,50
0,00
0
70
BMV
2090
1515
1515
520
000
5,00
0,00
0
71
Non
surg
ical
val
ve im
plan
tatio
n35
.220
90
15
1520
160
2000
06,
500,
000
72Ti
lt Ta
ble
Test
2045
515
2010
510
000
1,50
0,00
0
73
EPSL
2090
1515
1015
015
000
4,00
0,00
0
74
Alco
hol S
epta
l Abl
atio
n20
90
90
1520
235
2000
05,
000,
000
75LA
A Cl
osur
e20
90
90
1520
235
2000
05,
000,
000
76Te
mpo
rary
Pac
e M
aker
37.7
820
45
15
1510
105
2000
02,
000,
000
77Ab
lasi
2090
1545
120
290
2000
08,
000,
000
78PP
M S
ingl
e Ch
ambe
r37
.81
2090
1515
1515
520
000
3,50
0,00
0
79
PPM
Dua
l Cha
mbe
r37
.83
2090
1515
1515
520
000
4,00
0,00
0
80
CRT/
CRTD
0.51
2090
1515
1515
520
000
6,00
0,00
0
81
ICD
2090
1515
1515
520
000
4,50
0,00
0
82
Peny
adap
an se
derh
ana
2090
1515
2016
015
000
3,50
0,00
0
83
Peny
adap
an se
mi k
ompl
eks (
on v
entil
ator
pro
O2
test
)20
90
90
1530
245
1500
04,
000,
000
84Pe
nyad
apan
kom
plek
s (ne
onat
us, v
entil
ator
, cito
, biu
s um
um, P
JB k
ompl
eks)
2090
9015
3024
515
000
4,50
0,00
0
85
Ballo
n At
rial S
epto
stom
y (B
AS)
35,4
120
90
90
9020
310
2000
03,
500,
000
86O
klus
i PDA
/MAP
CA/F
ISTU
LA d
enga
n Am
plat
zer,
Coil,
PFM
, ADO
220
90
90
1520
235
2000
04,
500,
000
87Ba
llon
Pulm
onal
Val
vulo
plas
ty (B
PV)
35,9
620
90
90
1520
235
2000
04,
500,
000
88ST
ENTI
NG
PDA/
a. P
ulm
onal
is/a.
Rena
lis20
90
90
1530
245
2000
05,
000,
000
87
-
NO
NA
MA
TIN
DA
KA
NIC
D IX
-CM
F1 F
2.1
F2
.2F3
F4TO
TAL
SKO
RR
VU
JASA
89O
klus
i ASD
den
gan
Ampl
atze
r, Li
fete
ch35
.71
2090
9015
3024
520
000
5,00
0,00
0
90
Radi
ofre
quen
cy A
blat
ion
Pulm
onal
2090
9090
3032
020
000
6,00
0,00
0
91
Ballo
n Ao
rta
Valv
ulop
last
y (B
AV)
2090
9015
3024
520
000
5,50
0,00
0
92
Co a
rcta
tio B
allo
n +
Ste
ntin
g20
90
90
1530
245
2000
05,
500,
000
93O
klus
i VSD
den
ganA
mpl
atze
r, N
IT, L
ifete
ch35
.72
2090
9015
3024
520
000
5,50
0,00
0
94
Pulm
onar
y Va
lve
Repl
acem
ent p
erku
tan
2090
9045
3027
520
000
6,50
0,00
0
95
Hybr
id P
roce
dure
pad
a Pe
ny Ja
ntun
g K
onge
nita
l20
180
90
9010
048
020
000
7,00
0,00
0
96
Cent
ral
veno
us L
ine
2045
1515
1010
510
000
1,50
0,00
0
97
Intu
basi
Emer
egen
cy96
.04
2015
9018
010
315
1000
01,
500,
000
98In
trav
enou
s Tro
mbo
litik
99.1
020
45
5
1515
100
1000
02,
000,
000
99CP
R20
15
90
180
1031
510
000
2,50
0,00
0
10
0Pe
mas
anga
n IA
BP
2045
1590
1018
015
000
2,50
0,00
0
10
1Pe
rikar
dios
inte
sis (p
eric
ardi
al ta
ppin
g)37
.020
45
15
1510
105
1500
02,
500,
000
102
6 M
inut
e W
alk
Test
2045
515
590
1000
060
0,00
0
103
Reha
bilit
asi F
ase
I, II,
III p
erm
ingg
u20
45
5
1520
105
1000
060
0,00
0
88
-
NO
NA
MA
TIN
DA
KA
NIC
D IX
-CM
F1F2
.1F2
.2F3
F4TO
TAL
SKO
RR
VU
JASA
1Ko
nsul
tasi
ICU
Non
Em
erge
nsi (
Pert
ama
Kali)
2045
1515
510
05,
000
500,
000
2Ko
nsul
tasi
ICU
Em
erge
nsi (
Pert
ama
Kali)
2045
1545
1013
55,
000
675,
000
3Ko
nsul
tasi
ICU
Per
hari
(Fol
low
Up)
2045
55
580
5,00
040
0,00
0
4Pa
sien
Kriti
s den
gan
3 at
au L
ebih
Gag
al O
rgan
(Sof
a Sc
ore
> 15
/ Pel
od
Scor
e>20
) (Pe
r Har
i)20
9045
1520
190
5,00
095
0,00
0
5Pa
sien
Kriti
s den
gan
1 at
au 2
Gag
al O
rgan
(Sof
a Sc
ore
6 - 1
5/ P
elod
Sco
re 1
5 -
20) (
Per H
ari)
2090
1515
514
55,
000
725,
000
6Pa
sien
Kriti
s den
gan
Pote
nsi G
agal
Org
an (S
ofa
Scor
e <
6/ P
elod
Sco
re 5
lesi)
2545
515
595
5000
475,
000
27
Enuk
leas
i mol
usku
m I
(1 -
5 Le
si)25
455
155
9550
0047
5,00
0
TAR
IF J
ASA
MED
IS D
OK
TER
SP
ESIA
LIS
KU
LIT
DA
N K
ELA
MIN
RV
U J
ASA
N
AM
A T
IND
AK
AN
F
1 N
O IC
D IX
-CM
F
2.1
F
2.2
F
3 F
4
96
-
TOTA
L
SK
OR
R
VU
JA
SA
NA
MA
TIN
DA
KA
N
F1
NO
ICD
IX-C
M
F2
.1
F2.
2
F3
F4
28En
ukle
asi m
olus
kum
II (
> 5
lesi)
2545
515
1010
050
0050
0,00
0
29U
ji tu
suk
Stan
dar
2545
545
1013
050
0065
0,00
0
30U
ji tu
suk
obat
2545
545
1013
050
0065
0,00
0
31U
ji te
mpe
l Sta
ndar
2545
545
2014
050
0070
0,00
0
32U
ji te
mpe
l oba
t25
455
4520
140
5000
700,
000
33
Uji
peni
silin
2545
545
2014
050
0070
0,00
0
34U
ji Pr
ovok
asi o
bat
2545
545
2014
050
0070
0,00
0
35U
ji Se
rum
aut
olog
2545
545
1013
050
0065
0,00
0
36U
V Lo
caliz
ed I
2545
545
512
550
0062
5,00
0
37U
V W
hole
bod
y II
2545
545
512
550
0062
5,00
0
38Pe
elin
g W
ajah
( AH
A , T
CA )
2545
545
1013
050
0065
0,00
0
39Pe
elin
g w
ajah
& L
eher
( AH
A, T
CA )
2545
545
1013
050
0065
0,00
0
40La
ser C
O2
125
4515
455
135
1000
01,
350,
000
41La
ser C
O2
II25
4515
4510
140
1000
01,
400,
000
42La
ser C
O2
III25
4515
4515
145
1000
01,
450,
000
43In
jeks
i Fill
er I
( 1
syrin
ge)
2545
545
512
515
000
1,87
5,00
0
44
Inje
ksi F
iller
II (
2 sy
ringe
)25
455
4510
130
1500
01,
950,
000
45In
jeks
i Bot
ox I
(< 5
0 un
it)25
455
455
125
1500
01,
875,
000
46In
jeks
i Bot
ox I
I (>
50 u
nit)
2545
545
1013
015
000
1,95
0,00
0
47
Peng
ambi
lan
spes
imen
ker
okan
kul
it +
Woo
ds la
mp
86.1
110
155
155
5050
0025
0,00
0
48Pe
mer
iksa
an s
pesim
en p
us u
ntuk
Gra
m
91.6
110
155
155
5050
0025
0,00
0
49Pe
ngam
bila
n sp
esim
en k
erok
an k
ulit
utk
KOH
/kul
tur
86.1
110
155
155
5050
0025
0,00
0
50Cl
amid
ia q
uick
strip
1015
515
550
5000
250,
000
51
Peni
skop
i25
455
155
9550
0047
5,00
0
52In
sisi A
bses
86.0
410
155
155
5010
000
500,
000
53
Podo
pilin
25
% I
(1 -
5 Le
si)25
455
155
9550
0047
5,00
0
54Po
dopi
lin 2
5 %
II (>
5 L
esi)
2545
515
595
5000
475,
000
55
Peng
ambi
lan
Spes
imen
Duh
Pria
1015
515
550
5000
250,
000
56
Peng
ambi
lan
Spes
imen
Duh
Wan
ita ta
npa
spek
ulum
1015
515
550
5000
250,
000
57
Peng
ambi
lan
Spes
imen
Duh
Wan
ita d
enga
n sp
ekul
um10
155
155
5050
0025
0,00
0
58Pe
mer
iksa
an P
h Va
gina
70.2
910
155
155
5050
0025
0,00
0
97
-
TOTA
L
SK
OR
R
VU
JA
SA
NA
MA
TIN
DA
KA
N
F1
NO
ICD
IX-C
M
F2
.1
F2.
2
F3
F4
59Te
s am
in10
155
155
5050
0025
0,00
0
60Te
s Asa
m a
seta
t70
.29
1015
515
550
5000
250,
000
61
Biop
si I
86.1
125
4515
455
135
2000
02,
700,
000
62Bi
opsi
II86
.11
2545
1545
1014
020
000
2,80
0,00
0
63
Biop
si III
86.1
125
4515
4515
145
2000
02,
900,
000
64La
ser V
Bea
m I
(< 5
0)86
.325
4515
455
135
1000
01,
350,
000
65La
ser V
Bea
m II
(< 5
1-10
0)86
.325
4515
4510
140
1000
01,
400,
000
66La
ser V
Bea
m
III (>
100-
120)
86.3
2545
1545
1514
510
000
1,45
0,00
0
67
Lase
r NDY
ag I
(1/4
waj
ah)
2545
1545
513
510
000
1,35
0,00
0
68
Lase
r NDY
ag II
(1/2
waj
ah)
2545
1545
1014
010
000
1,40
0,00
0
69
Lase
r NDY
ag II
I25
4515
4515
145
1000
01,
450,
000
70M
inili
posu
ctio
n pe
rut (
satu
sisi)
86.8
325
9045
4560
265
2000
05,
300,
000
71M
inili
posu
ctio
n pa
ha (s
atu
sisi)
86.8
325
9045
4560
265
2000
05,
300,
000
72M
inili
posu
ctio
n le
ngan
ata
s (sa
tu si
si)86
.83
2590
4545
4024
520
000
4,90
0,00
0
73
Min
ilipo
suct
ion
pung
gung
(sat
u sis
i)86
.83
2590
4545
6026
520
000
5,30
0,00
0
74
Fat T
rans
fer
2590
1545
1018
520
000
3,70
0,00
0
75
Pera
wat
an U
lkus
I (1
-5 le
si)10
155
155
5010
000
500,
000
76
Pera
wat
an U
lkus
II (5
lesi)
1015
515
1055
1000
055
0,00
0
77de
brid
emen
t86
.28
1015
1545
1095
1000
095
0,00
0
78fa
ce li
ft I
(1/3
ata
s) (s
atu
sisi)
86.8
225
9045
4520
225
2000
04,
500,
000
79fa
ce li
ft II
(2/3
ata
s) (s
atu
sisi)
86.8
225
9045
4540
245
2000
04,
900,
000
Cata
tan
: Min
ilipo
suct
ion
dan
Face
lift
men
ggun
akan
ane
stes
i tum
esen
t
98
-
NO
NA
MA
TIN
