Sessão clínica cardiología29/10/13.

Anamnese:

Feminina de 54 anos, branca, divorciada, dona de casa, natural de Sao Paulo.

QP: ingresa na urgencia do HUAP com dor toraxica opresiva, de irradiacao ao braco esquerdo, de aparicão em repouso de mais de 1 hora de evolução no momento do ingreso, asociado a dispneia, alem disso relata dormencia em MIE com o mesmo tempo de duração.

Anamnese:

APP: HAS em tratamento com atenolol 50mg/dia, HCTZ

50 mg/dia, enalapril 10 mg/dia, sutrate 10 mg/dia. DM em tratamento com metformina 850 mg/dia. hipotiroidismo em tratamento com levotiroxina

175mcg/dia. Outros medicamentos: warfarina 3,75mg/dia,

Sinvastatina 40 mg/dia. AVC em 2006, 2008, 2010 e janeiro de 2013, com

secuelas motrices. IAM em 4 ocasaoes, ultimo em 2010, nenhumo

com estrategia de reperfusao.

Anamnese:

APP (cont): Foramem oval patente (diagnosticado por eco TT e

Cateterismo em 2009. Hiperaldosteronismo??? Quirurgicos: Tiroidectomia total por Ca de tiroides 2009. Histerectomia por ca de cervix ha 10 anos por neo. Traumaticos: TEC com hemorragia intracraneal no esp. 2004. AGO: G1P1. H. Social: nega etilismo, tabalhismo. Familiares: Mae com AVC hemorragico aos 60 anos. Filha com AVC hemorragico aos 20 anos.

Examem fisico:

Bom estado geral, lucida, acianotica, normocorada. SINAIS VITAIS: PA 130X80 mmHg FC:64 bpm FR: 20 irpm

ACV: RCR ,2T,BNF, sem sopros ou es.

AR: MVA sem estertores .

ABD: peristáltico, timpânico, indolor.

MMII: sem edemas. Panturrilhas livres.

Neurologico: plejia MIE, paresia MID; MSD, cognitivo sem alteracoes, pares craniais normais.

Exames:

ECG de ingreso

Exames:ECG control enfermaria

Exames:09/10/13 11/10/13 14/10/13 18/10/13 19/10/13 24/10/13

HB 13g/dl 13g/dl

Plat: 202000 243000

Wb: 7300 9100xmm3

glicosa 123mg/dl

CK total 36u/l 38u/l 37u/l

CK-MB 17u/l 19/u/l 16 u/l

troponina <0.20ng/l

<0.20ng/ml

<0.20ng/ml

<0.20ng/ml

mioglobin

14ng/ml 13,5ng/ml

16.1ng/ml

creatinina

0,7mg/dl 0,73mg/dl

Na 142meq/l

K 4,1meq/l

Ca 8,2mg/dl

TP 17 seg 15 seg

INR 1,37 1.07

exames:

Ecocardiogramas: 29/07/2007: disfuncion diastolica moderada VI,

incompetencia mitral minima. 2008, fistula coronaria-atrio direito. 2009, flujo continuo turbulento da veia inominada,

veia cava superior e de atrio direito, com vel de fluxo de 2,10 m/seg, gradiente de 19mm/hg, sugiriendo fistula coronaria a veia inmoninada, image sugestiva de drenaje anomalo de veia pulmonar no AD. HTP moderada.

Junio 2010: septo interatrial e interventricular integros. Presenca de fluxo discreto de aorta a camara atrial direita. Sem repercusao hemodinamica.

Doppler carotideo e vertebral: sem alteracoes.

Exames:

Holter 24 hs, fev 22, do 2008. Ritmo sinusal regular, Taquicardia atrial paroxistica nao

sustentada. Sem FA, nem arritmias ventriculares.

Exames:

Catetrismo enero 22 del 2009: Coronaria direita dominante, sem

lessao. Coronaria esquerda sem oclusao

significativa. VE com volumes normais. Nao se evidencia fistula aorto-atrial. Angiografia de veia pulmonar

amostra CIA, tipo FOP com leve repercusao hemodinamica.

exames:

Resonancia magnetica 05/06/2010:

Observase pequenho foco arredondado com hipersinal em T2 e FLAIR, na substncia branca subcortical frontal adjacente ao corno anterior do ventriculo lateral esquerdo (insulto isquemico)

Evolução:

19/10/13: episodio de dor toraxica atipica, sem elevacao de biomarcadores nem mudancas no ECG.

Avaliacao por psiquiatria , descartando alteracao mental.

Avaliacao por Neurologia , sem confirmacao de AVE, solicitam nova RMN de cerebro e medula espinal.

Evolução:Prescripcao enfermaria:

Dieta oral

Puran T4, 175mg vo em jejun.

AAS, 100 mg vo no almoco

Sinvastatina 40 mg vo na noite.

Atenolol 25mg VO x dia

Omeprazol 20 mg VO jejun.

Marevan 5 mg vo as 18 hs.

Rivotril 05 gotas as 22 hs.

Insulina, esquema movil.

Paracetamol 750 VO SOS ate &7&hs.

HGT – sinais vitais

AVC criptogenico:

O AVE criptogenico se define como aquele evento isquemico transitorio ou mantido, com origen etiologico desconhecido ou incerto.

Tratamento:

Anticoagulacao oral:

Este estudo com 278 ptes, amostrou uma recurrencia de IS de 4,2 % por ano.

Anticoagulacao oral: 3,1% por ano antiagregacao: 6,8% por ano.

Tratamento:

Fechamento endovascular

Tratamento:

Complicacoes:

Complicacoes do acceso vascular (menos 1%)

Arritmias (1-5%) Aeroembolismo (menos 1%). Derrame pericardico por lessao de

parede atrial (menos de 1%) Embolizacao do dispositivo (1-2%)

Complicacoes:

Niste caso se observa ausencia do dipositivo no septo interatrial e localizacao na arteria pulmonar (a), angiografia demostrou ubicacao e permeabilidade (b), tentose tirar com dispositivo de forceps sem suceso

Conclussoes:

Pendente um RCT comparando aspirina, anticoagulantes e fechamento de PFO .

• PFO so : risco anual 0.6% -->aspirina • PFO+ASA: risco anual 4%--

>fechamento de PFO vs AO • PFO so e AVC criptogenico Recurrente

(verdadeiro) --> fechamentoPFO vs. AO • PFO + DVT: fechamento de PFO vs. AO

Para nao esquecer:

AVC criptogenico é o diagnostico mais dificil.

Considerar FOP e ASA como potencial causa so se descartou outras possibilidades mais probaveis.

A eficacia de fechamento de PFO neste contexto ainda e controversial.