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Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas
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Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas.
Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista . Unidad Clínica de Atención Médica Integral (UCAMI).
Manejo del paciente con múltiples enfermedades crónicas.
Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista . Unidad Clínica de Atención Médica Integral (UCAMI).
UCAUCAMIMI
Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).
Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad. Encuesta Nacional de Salud 2006. Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad. Encuesta Nacional de Salud 2006.
•.
NIVEL 3 (1% ‐5%)Gestión intensiva de casos
Asistencia especializada: facultativo coordinado con el gestor de cuidados o de casos, “eCare”
NIVEL 2 (20%‐30%)Gestión asistida de casos o cuidados: enfermero/a, farmacéutico, gestor privadocon facultativo, “eCare”
NIVEL 1 (65%‐80%)Asistencia por el Equipo de Atención Primaria, así comoeducación para los autocuidados.
NIVEL 3 (1% ‐5%)Gestión intensiva de casos
Asistencia especializada: facultativo coordinado con el gestor de cuidados o de casos, “eCare”
NIVEL 2 (20%‐30%)Gestión asistida de casos o cuidados: enfermero/a, farmacéutico, gestor privadocon facultativo, “eCare”
NIVEL 1 (65%‐80%)Asistencia por el Equipo de Atención Primaria, así comoeducación para los autocuidados.
Atención primaria con apoyoa autocuidados
Gestión asistida de cuidados o casos
Gestiónintensiva de
casos
Gestión de enfermedades crónicasGestión de enfermedades crónicas
AÑO 2002AÑO 2002
1. Enfermedades que no tienen cura.
2. Enfermedades con deterioro progresivo.
3. Disminución gradual de la autonomía.
4. Riesgos de sufrir patologías interrelacionadas.
5. Importantes repercusiones económicas y sociales.
1. Enfermedades que no tienen cura.
2. Enfermedades con deterioro progresivo.
3. Disminución gradual de la autonomía.
4. Riesgos de sufrir patologías interrelacionadas.
5. Importantes repercusiones económicas y sociales.
FRAGILIDAD CLÍNICA
DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICOPOLYPATHOLOGICAL PATIENTS
DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICOPOLYPATHOLOGICAL PATIENTS
No dos procesos sino fragilidad por la
enfermedad
Comorbilidad = EnfermedadComorbilidad = Enfermedad
PRINCIPALES COMORBILIDADES:
• Insuficiencia cardíaca: hipertensión, diabetes, coronariopatía, anemia, enfermedad respiratoria crónica, depresión.• Enfermedades respiratorias crónicas: insuficiencia cardíaca, pérdida de peso, sarcopenia, osteoporosis, depresión.• Insuficiencia renal crónica: diabetes, hipertensión, coronariopatía, ateromatosis acelerada, anemia, depresión.• Enfermedad cerebrovascular:hipertensión, diabetes, arritmias cardíacas.• Demencia: hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, sarcopenia.
Entendemos por comorbilidad la presencia de cualquier patología generalmente crónica que modula el pronóstico, la recuperación, la respuesta al tratamiento, incluso las decisiones clínicas diagnóstico-terapéuticas de una entidad nosológica principal.
Concepto vertical
Pluripatología / Polypathological = Enfermo
Pluripatología / Polypathological = Enfermo
• dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y• patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente con un • deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente• demanda de atención a diferentes nivelesasistenciales (Atención Primaria, Atención Especializada, servicios sociales)
• dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y• patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente con un • deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente• demanda de atención a diferentes nivelesasistenciales (Atención Primaria, Atención Especializada, servicios sociales)
Concepto Transversal
DEFINICIÓN:
Identificar pacientes en el vértice de la pirámide de riesgo con características y necesidades asistenciales comunes.
• No considerar factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional.
• No considerar factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional.
• Agrupar las enfermedades en categorías clínicas considerando nuestra organización asistencial.
• Agrupar las enfermedades en categorías clínicas considerando nuestra organización asistencial.
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTSPACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTS
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTSPACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL PATIENTS
16
17
• N= 1.638 pacientes (53% varones)
• Edad media 77,9±9
• 36 Hospitales
• 12 comunidades autónomas.
• 36 Hospitales
• 12 comunidades autónomas.
ARRANQUE E INCLUSIÓN
ARRANQUE E INCLUSIÓN
COHORTE DE
VALIDACIÓN
COHORTE DE
VALIDACIÓN
COHORTE DE DERIVACIÓNCOHORTE DE DERIVACIÓN
6 MESES 12 MESES 3 MESES
CO
NC
LUS
ION
ES
CO
NC
LUS
ION
ES
3 M
DURACIÓN TOTAL=24 MESES
765432
Frecu
encia
1.000
800
600
400
200
0
1750
185
565
824
CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN
- Media= 2.7±0.8
- ≥3 Cat= 49.5%
Cardiológicas= 77.5%
Pulmonares= 45.6%
Neurológicas=38.2%
IRC-autoinmunes=32.2%
78
45,638,2
32,225,6 25,2
16,6
0102030405060708090
100
A C E B G F H
Frecuencia de las categorías no definitorias
2263
431
1495
331524
280 339
0
500
1000
1500
2000
2500
Car
diov
ascu
lare
s
Dig
estiv
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End
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Neu
frour
ológ
ias
Neu
rops
iqui
átric
as
Neu
mol
ógic
as
Mis
celá
nea
OTRAS COMORBILIDADES: OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5
- Endocr=1.17±1
- Neurol=0.46±0.75
- Digest=0.3±0.28
-HTA: 71.7%
-Arritmias: 36.9%
-Diabetes SRV: 29.3%
-Dislipemias: 29%
-S. depresivo: 11%
-H.prostática: 10.4%
-Ulcus péptico: 7.5%
-Osteoporosis: 7%
PATOLOGÍA CARDIO-VASCULAR
13,1
25,8
36,7
21
19,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
C.isquémicaInsuf.card. + C.Isq.Insuf.cardíacaEnf.cererbovasc.Arteriopat.perif.
FACTORES DE RIESGO VASCULAR
28,929
70,571,8
6,1
16,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
HTAObe
sidad
Diabe
tes
Dislip
emia
Tabaq
uism
o
HTA
Obesidad
D.M. con afectaciónvisceralD.M. sin afectación
Dislipemia
Tabaquismo
TRATAMIENTO: HTA
69%
7%
24%
Sin tto.
1 fármaco
2 ó másfármacos
TRATAMIENTO: Insuficiencia cardíaca
28%
72%
IECA/ARA-2+ Betabloq.+ DiuréticosTto. nointensivo
TRATAMIENTO: Hipolipemiantes en
Diabetes
59%
41%
Hipolipe-miantesSinfármacos
TRATAMIENTO: Antiagregación y anticoagulación (cardiopatía
isquémica + ictus + arteriopatía periférica)
16%
49%
8%
7%
20%
Ninguno
Antiagr. (1)
Antiagr.(>=2)Antiagr.+Anticoag.Anticoag.
DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS
Disnea grado ≥ III NYHA: 47’6 %
Oxigenoterapia domiciliaria: 22 %
HbA1C: 7’20 ± 1’67 %
Creatinina: 1’34 ± 0’9 mg/dl
DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS
Disnea grado ≥ III NYHA: 47’6 %
Oxigenoterapia domiciliaria: 22 %
HbA1C: 7’20 ± 1’67 %
Creatinina: 1’34 ± 0’9 mg/dl
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CARACTERÍSTICAS ODDS RATIO (IC) / P ÍNDICE PROFUND
Demográficas≥85 años 1.71 (1.15-2.5) / .008 3
Variables clínicasNeoplasia activaDemencia Clase Funcional III-IV de y/o MRCDelirium en el último ingreso
3.36 (1.9-5.8) / <.00011.89 (1.1-3.1) /.0192.04 (1.4-2.9) /<.00012.1 (1.5-4.9) / .001
6333
Parámetros analíticos (sangre-plasma)Hemoglobina <10g/dL 1.8 (1.2-2.7) / .005 3Variables cognitivas-funcionales-sociofamiliares
Índice de Barthel <60Cuidador diferente al cónyuge
2.6 (1.38-3.4) /<.0001
1.51 (1.02-2.2) / .038
4
2Variable asistencial ≥4 hospitalizaciones en los últimos 12 meses
1.9 (1.07-3.29) / .028 3
PUNTUACIÓN TOTAL DEL ÍNDICE=9 0-20 puntos
Número de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)NNúúmero de pacientes finalizados: mero de pacientes finalizados: 1.525 (93.44%)1.525 (93.44%)
25
PODER DISCRIMINATIVO
MORTALIDAD POR GRUPOS EN COHORTE DE DERIVACIÓN / VALIDACIÓN
• 0‐2 Puntos: 12.1% 14.6%
• 3‐6 Puntos: 21.5% 31.5%
• 7‐10 Puntos: 45% 50%
• 10 ó máss: 68% 61.3%
• Precisión:• Calibración buena: H-Lemeshow p=0.4 (derivación) y 0.063 (validación).
• Poder discriminativo alto: AUC= 0.77 [0.731-0.805] en cohorte derivación y 0.7 [0.67-0.74]
Características del modelo asistencial.
Características del modelo asistencial.
Centrado en Atención PrimariaCentrado en Atención Primaria
Equipos de salud multidisciplinarios.Equipos de salud multidisciplinarios.
Características del modelo asistencial. Características del modelo asistencial.
Centrado en Atención PrimariaCentrado en Atención Primaria
Modelo de Atención Compartida.Modelo de Atención Compartida.
Equipos de salud multidisciplinarios.Equipos de salud multidisciplinarios.
Papel central de los cuidados y la persona cuidadora.Papel central de los cuidados y la persona cuidadora.
Incorpora herramientas de valoración geriátrica.Incorpora herramientas de valoración geriátrica.
Liderazgo alianza médicos de familia internista
Protagonismo de la alianza de internista y médico de familia en la gestión de enfermedades crónicas.
Protagonismo de la alianza de internista y médico de familia en la gestión de enfermedades crónicas.
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
PRIM
AR
IA
INTERNISTA
HO
SPIT
AL
MÉDICO DE
FAMILIA
UCAUCAMIMI
30
31
32
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN ATENCIÓN PRIMARIA
34
UCAUCAMIMI
UCA:Continuidad AsistencialMI:Medicina Interna
MI:Medicina Integral
LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRALLA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL
Adaptar la organización al enfermo potenciando la atención integral y continuidad asistencial
Adaptar la organización al enfermo potenciando la atención integral y continuidad asistencial
1. GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN.
1. GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN.
Internista de referencia► Internista
responsable cartera de Servicio
► 26 ZBS(100 %)
► 25.000 habitantes/ internista
► Población 550.502
UCAUCAMIMI
2. Adaptar la organización al paciente.
2. Adaptar la organización al paciente.
UNIDAD DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOSEstándares y Recomendaciones
► Unidad de Pacientes Pluripatológicos:
Unidad de día (Consulta alta resolución - hospital de día) + Camas.
Soporte domiciliario.Consultoría intrahospitalaria.
UCAMI – UCA - UPP
► Simultanear diariamente Cama/Unidad de día
Potenciar la continuidad en la relación médico-paciente
3. INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN.
3. INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN.
Identificación del paciente pluripatológico.
Módulo de proceso. Valoración integral.
Sistemas de alertas ante eventos relevantes
Integración Hospital y Atención Primaria
4. Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en los cuidados.
4. Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en los cuidados.
Planes de cuidados estandarizados y personalizados para el paciente y la persona cuidadora.
Informe de continuidad asistencial.
Roles de enfermera referente, enfermera colaboradora y enfermera de enlace.
Gestión compartida en equipos multidiciplinarios.
DIAGNÓSTICOS PERSONA AFECTADA DIAGNÓSTICOS PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA 00078.-Manejo inefectivo del régimen
terapéutico 00069.-Afrontamiento inefectivo
(individual) 00092.-Intolerancia a la actividad 00102.-Déficit de autocuidados 00047.-Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
00062.-Riesgo de cansancio en el desempeño del rol
de cuidador/a 00061.-Cansancio en el desempeño del rol de cuidador/a 00074.-Afrontamiento familiar comprometido 00060.-Interrupción de los procesos familiares
5. Integración de los sistemas de información y herramientas básicas de telemedicina.
5. Integración de los sistemas de información y herramientas básicas de telemedicina.
Identificación del paciente pluripatológico.
Módulo de proceso. Valoración integral.
Sistemas de alertas ante eventos relevantes
Integración EstacióClínica –Diraya.
Modelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red.Modelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red.
Consulta alta resolución
Consultoría Centro de Salud
Hospital de Día.
Unidad de Estabilización
Clínica
Hospitalización de Agudos
Equipo de Soporte
Domiciliario
Hospitalización de Cuidados Paliativos
Equipo Consultores
Unidad de Día
42
43
44
45
46
47
Conocer su historia natural.
Caracterizar la población.
Evaluar intervenciones
Definición – Estudios descriptivos
Estudio PROFUND
Proyecto IMPACTO
► ¿Estamos modificando la historia natural de la enfermedad?
► ¿Reducimos mortalidad y deterioro funciona?
► ¿Reducimos días de ingreso?
IMPACTO PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL
PATIENTS
IMPACTO PACIENTE PLURIPATOLÓGICO POLYPATHOLOGICAL
PATIENTS
PAC
Internista de referencia
Enfermera hospitalaria
MedicoAtenciónprimaria
Enfermera hospitalaria/Comunitaria de enlaceTrabajador socialCuidados
HospitalConsultas
Domicilio
PacienteCuidador
El Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas.El Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas.
2. Sistemas de salud. Organización Sanitaria
1. Comunidad, recursos y políticas
3. Apoyo en autocuidado
Interacciones productivas
Resultados clínicos y funcionales
Paciente informado y activado
Equipo práctico, preparado y proactivo
4. Diseño del sistema de prestación
5. Apoyo en la toma de decisiones
6. Sistemas de información clínica
Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatel
Cuidados profesionales
20%
Cuidados profesionales
20%
Autocuidados80%
• El 80% de los síntomas pueden ser
autodiagnosticados y autotratados sin
ayuda profesional.
• Los pacientes son los auténticos
proveedores de cuidados médicos para
sí mismos y sus familias.
PACIENTE INFORMADO Y ACTIVADO
Inmersión del SSPA en la WEB 2.0Inmersión del SSPA en la WEB 2.0
Página Personal de SaludPágina Personal de Salud
Educación y herramientas de autocuidados.
Correo seguro con profesionales sanitarios.
Entorno seguro
Prescripción electrónica.
Integración de registrosIntegración de registros
Redes de profesionalesRedes de profesionales
Redes sociales entre pacientes, cuidadores y profesionales
BDU
Diraya
Receta XXI
Salud Responde
Escuela de pacientes
Autocuidados
Acceso a servicios sanitarios y sociales.
Acceso a historia de salud.
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