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Etiología
FRACTURAS DE CÚPULA RADIALTRATAMIENTO QUIRÚRGICO vs. CONSERVADOR
en 72 CASOS
Autores: Dr. E. Galindo Martens, Dr. F.J. Sainz Lozano, Dr. J. Sánchez MorenoUnidad de Mano y MicrocirugíaFraternidad-Muprespa, Madrid.
Introducción: Actualmente continua existiendo una importante controversia sobre el tipo de tratamiento a seguir y el momento de aplicarlo en las fracturas de cabeza radial. La revisión de los estudios realizados hasta la fecha, presentan unos resultados desconcertantes y pocos autores actúan de forma sistemática en consonancia con una clasificación. Probablemente porque las clasificaciones más empleadas (Mason y AO) no tienen en cuenta la edad, el estado del paciente o posibles lesiones asociadas.Después de la revisión de 72 casos en los últimos 6 años pretendemos establecer una sistemática en el tratamiento en base a nuestros resultados y experiencia.
Método: -Realizamos un estudio retrospectivo consecutivo incluyendo a todos los pacientes diagnosticados de fractura de cabeza radial durante los últimos 6 años.-En el 100% de los casos se utilizó la clasificación de Mason-Hotchkiss para clasificar la gravedad de la lesión.-Al estar limitado nuestro campo de acción al área laboral, quedan excluidos del estudio menores de 18 años y mayores de 65 años. -Lo que nos permite un estudio homogéneo.
Técnica quirúrgica
Clasificación de Mason-Hotchkiss:
Diagnóstico:-Mecanismo de producción; caida sobre las manos con el brazo extendido (84%)-Dolor, inflamación y sensibilidad sobre cabeza radial (98%)-Crepitación en la prono-supinación si hay desplazamiento. (Grados II,III y IV; 49%)-Radiología; AP Y Lat. Encontrando el Signo “Fat Pad”.-Valorando sobre todo la radiología clasificamos en nuestro centro utilizando Mason.
Tipo II: 24% de nuestros pacientes Fractura marginal desplazada (<30% del total de la cabeza radial, desplazamiento>2 mm.) Clínica de bloqueos.
Tipo III: 15% de nuestros casos.Fractura conminuta total.
Tipo IV:10% de los casosCorresponde a una fractura tipo I, II ó III asociado a luxación de codo
Tipo I: 51% en nuestra casuistica.Fractura sin desplazamiento(<2mm). No bloqueos en la prono-supinación.
Unanimidad en cuanto al tratamiento conservador con un excelente pronóstico en 2-3 meses. Mason, Rockwood, Campbell, AO, Van Glabbeek, Furry y Hammacher proponen:-Aspirar hematoma vía radial (para proteger al n.cubital) -Inyectar anestésico con adrenalina y cabestrillo.-Movilidad precoz, a partir del 3 día según lo vaya permitiendo el dolor.-Puede apreciarse una pérdida de extensión entre un 10º y 20º.
Tipo II:
-Tratamiento controvertido.
Mason: excisión en < 48h.
Adler, Shaftman: tto. Ortopédico.
Rockwood, AO, sin bloqueo tto. Como tipo I.Charnley: bloqueo; jóvenes ORIF.
adultos como tipo III.
Glabbeek, Asencio: ORIF
-En nuestro centro:-Osteosíntesis mediante 1 tornillo en un 46%-Ortopédico en un 18% -Resección parcial 12%.
Los resultados muestran un mejor resultado en el tratamiento con 1 tornillo con una disminución considerable de tiempo de baja, mejoría de la movilidad y menor necesidad de reintervención.
En nuestro medio, interesa una mejoría rápida y con menos secuelas para la reincorporación al trabajo lo más rápido posible. Por ello en un 46% se realizó osteosíntesis como recomienda Rockwood, AO y Chamley.
Tipo I:
-La edad media fue de 35 años (error estandard.1,58)(desv.estandard. 11,43) comprendida entre 19 y 63 años.-Tratamiento ortopédico en un 55% de todos los pacientes. Quirúrgico en un 45%.-Tiempo medio hasta la cirugía fue de 9 días (error estandard.3,10)(desv.est. 12,78) aunque casi el 50% de los Pacientes fueron operados entre el 1er y 2º día.-El 37% de los operados requirió una RMO en un tiempo medio de 4,3 meses (desv.estandard 3,4)
-El 80% Mason g.I no necesitaron rehabilitación. El resto de pacientes si.-Tiempo medio hasta el alta médica fue de 4,4 meses. (Desv. estandard 4,95)
Tipo III:-Tradicionalmente se ha resecado la cabeza radial.-Últimos estudios (AO) recomienda intentar osteosíntesis.-No resecar la cabeza radial de forma inmediata para evitar la migración proximal del radio. -En caso de ser completamente imposible realizar una osteosíntesis resecar la cabeza y poner una prótesis metálica, no de silicona. -1993 Knight: demostró en cadaver como la silicona no era capaz de contener el radio. -1982 Gordon y Worsing: sinovitis con silicona.
-En nuestro centro:-Resección total de la cabeza radial 55%-Agujas-K 26% -Osteosíntesis con 2 tornillos 9%.
-Los resultados de este estadio son los más desalen-tadores;-83% de los pacientes con una pérdida de movilidad del 30% o más en la extensión o prono-supinación.-Mayor número de pacientes con complicaciones y reintervenidos quirúrgicamente.
Tipo IV:
Tipo I + Lux: -Cabestrillo 14 días y movilidad precoz.Tipo II + Lux: -ORIF, reparar lig. lateral.Tipo III + Lux: -ORIF en jóvenes.
(Sanchez-Sotelo; 90% bien, 20% migración del material).-Prótesis radial.-Excisión cabeza.(solo si lig. colateral medial está íntegro).
-Vía de abordaje posterior del codo. -Localización del epicóndilo y cabeza del radio. Incisión desde el epicóndilo.-Mantener pronación para proteger al N.Interoseo post.-Fascia. Disección directa hasta la cápsula articular.-Sección complejo lig. lat , para apertura en libro de la articulación.-Osteosíntesis o resección de la cabeza.-Sutura del lig. lateral con sutura no reabsorvible.
“La decisión para realizar una osteosíntesis no solo está basada en la configuración de la fractura, sino en el talento del cirujano que lo realiza.” Hammacher.1996.
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Grado I Grado II Grado III Grado IV
Tratamiento en función de la clasificación
Ortopédico
Agujas-K
1 Tornillo
2 Tornillos
Resec.total
Resec.parc
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Grado I Grado II Grado III Grado IV
Movilidad en función de clasificación de Mason
100%
-10% ext
-20% ext.
-30% ext.
-30% + p-s
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3
3
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Complicaciones según clasificación de Mason
Sudeck
Mov.placa
Inestabilidad
Dolor
Dism.fuerza+absceso
Dism. Fuerza+cub.valgo
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Reintervenidos según clasificación de Mason
Artrolisis artroscopica
Resección cab.radial
RMO
Epidemiología:
-En nuestro hospital se ha seguido este tratamiento en un 97% de los Mason I con los siguientes resultados:
-63% movilidad completa, -Un periodo de baja medio de 3 meses-20% necesitaron rehabilitacion.
Resultados:
-En este grupo de pacientes se practicó mayoritariamente una resección de la cabeza radial. -Es el segundo estadio en número de complicaciones y reinterven-ciones quirúrgicas.-Encontramos un caso de inesta-bilidad residual.
Complicaciones:
Conclusión:
Bibliografía:
Las fracturas de cabeza radial continúan siendo objeto de controversia, especialmente los tipos II y III de Mason. Probablemente, el motivo sea los resultados poco satisfactorios con los tratamientos actualmente disponibles.A raíz de este estudio, podemos concluir que los Tipos I y II sin bloqueos, son susceptibles de tratamiento ortopédico, y el resto de osteosíntesis al menos en la fase aguda. En caso de no mejorar, podrían beneficiarse en una segunda fase, de una artrolisis artroscópica y como último recurso una resección de la cabeza radial y sustitución por una prótesis metálica.
-Teasdall R, Savoie FH, Hughes JL. Comminuted fractures of the proximal radius and ulna. Clin Orthop. Jul-1993.-Rodriguez Merchan EC. Displaced fractures of the head and neck of the radius in children: open reduction and temporary transarticular internal fixation. Orthopedics. 1991.-Ring D, Psychoyios VN, Chin KR. Nonunion of nonoperatively treated fractures of the radial head.Clin Orthop. May-2002.-Esser RD, Davis. Fractures of the radial head treated by internal fixation: late results in 26 cases.J Orthop Trauma. 1995.-Schwarz N. Fragment dislocation and surgical indications in segmental fractures of the radial head. Mikrochir.-King GJ, Evans DC, Kellam JF. Open reduction and internal fixation of radial head fractures. J Orthop Trauma. 1991.-Perry CR, Tessier JE. Open reduction and internal fixation of radial head fractures associated with olecranon fracture or dislocation. J Orthop Trauma. 1987
