Gestione del paziente con IBD

in terapia biologicaFrancesca Rogai

Gastroenterologia SOD 2, AOU Careggi,

Firenze

Rimini 5th October 2012

Pz con lunga storia di malattia steroido dipendente o refrattario

Intollerante ai tradizionali immunosoppressori

Non responders agli immunosoppressoriPerdita di efficacia secondaria agli immunosoppressori

Non responder ad un biologicoPerdita di efficacia ad un biologicoInterventi chirurgici multipliFarmaci concomitanti multipli

Tipologia 1

Tipologia 2

• Paziente molto giovane, spesso fumatore• Estensione di malattia ampia (tratto superiore)

• Coinvolgimento del pavimento pelvico• Manifestazioni extraintestinali• Deficit di crescita e/o sviluppo

• Spesso associata malnutrizione proteico-calorica

• Sentimento di paura associato alla malattia, alle procedure invasive (colonscopia, EGDS, inserimento CVC o PICC).

• Deflessione del tono dell’umore ed ansia legato allo stato di cronicità, alla limitazione funzionale, all’impatto della malattia sulla vita quotidiana, sullo studio e sul lavoro

Tipologia 3

Screening pre-terapia 1

• Emocromo con formula, VES, prot C reattiva, sideremia e ferritina, prot totali, AST, ALT, ALP, bil dir e tot, amilasi, urea e creatinina.

• Markers virali: HBsAg, Ab antiHbs, Ab antiHbe, Ab anti HBV, AB anti CMV, Ab anti EBV, HIV (previa consenso del paziente)

• Markers neoplastici (solo alcuni centri): Cea, ca 15.3, Ca19.9, Ca 125.

• Esame parassitologico e colturale delle

feci con ricerca Cl. Difficile. Esame urine.

• Autoanticorpi: ANA, ANCA, ENA

• Quantiferon TBC

• Rx Torace

• ECG refertato dal cardiologo

• Test di gravidanza

Screening pre-terapia 2

• Accurata anamnesi patologica prossima e remota

• Anamnesi accurata familiare (familiarità per ipertensione, cardiopatia ischemica ecc) e fisiologica

• Accurata anamnesi farmacologica

• Accurato esame obiettivo comprendendo anche lo stato della cute, delle articolazioni e degli occhi

• Esame obiettivo accurato toracico

• Esplorazione rettale

Screening pre-terapia 3

Screening pre-terapia 3

• Eventuale consulenza dermatologica, reumatologica e oculistica che vengono fissate direttamente in DH

Consulenza chirurgica, fissata dal DH in cui viene eseguito in narcosi eventuale drenaggio di ascessi ed in cui viene eseguito posizionamento di setoni da rivedere progressivamente durante la terapia

LA PATOLOGIA ANALE DEVE ESSERE SEMPRE VALUTATA PRIMA DELL’INIZIO DEI FARMACI BIOLOGICI

Screening pre-terapia 5

• Esami endoscopici: colonscopia, EGDS, VCE

Stadiazione 1

Colonscopia con, dove possibile, ileoscopia retrograda + biopsie:

Identificazione tipologia delle lesioniEstensione di MalattiaGrado di attivitàSovrainfezione da CMVAttribuzione di uno score oggettivabile da verificare e confrontare per il follow-up terapeutico (Mayo, CDEIS, SES-CD, Rutgeers)

Stadiazione 2

• Esami radiologici: Rx tiderente per os, rx tenue seriato, entero TC, entero RMN, RMN del pavimento pevico e/o ecografia transrettale in caso di coinvolgimento del pavimento pelvico

Stadiazione 3

Quale farmacoper quale paziente?

Quale farmacoper quale paziente?

• Sempre discusse le 2 opzioni con il paziente

Tener conto della:

-compliance passata alla terapia

-tipologia del paziente

-pregresse resistenze, perdite di efficacia o terapie con altri biologici

Accortezze

E’ preferibile dire al paziente di assumere un metodo contraccettivo durante la terapia e di limitare il contatto con persone a rischio TBC.

Viene chiesto al paziente di riferire in qualsiasi momento al personale di riferimento segni o sintomi di TBC (tosse, febbre) o di qualsiasi altra flogosi in corso (ascessi dentali, infezioni urinarie ecc.)

Generalmente il paziente con IBD in terapia con farmaci biologici ha sempre un riferimento telefonico mobile o fisso del personale che lo segue

Terapia

Parametri vitali pre infusione, durante l’infusione e post-infusione

Le prime due infusioni o le prime due iniezioni prevedono un controllo clinico e dei parametri vitali ad un ora circa dalla fine dell’infusione o della iniezione con controllo del sito di iniezione

Follow-up

• Ad ogni accesso in DH paziente viene rivalutato dall’equipe medico-infermieristica da un punto di vista anamnestico e obiettivo

• Ad ogni acceso viene rivalutato clinicamente (CDAI o Mayo score)

• Ogni 2 mesi vengono eseguiti esami ematici di controllo:emocromo con formula, VES, prot C reattiva, amilasi, ast, alt, gammagT, bil dir e tot, ALP, prot tot, sideremia e ferritina

Responders: coloro che sono in remissione clinica (CDAI >150) o coloro che hanno una risposta clinica diminuzione dello CDAI di 100 nel CD. Coloro che hanno un Mayo score parziale=0 o con diminuzione del Mayo-score nella UC.

Non responders primari: mantengono un’attività di malattia elevata (CDAI> 220) nonostante il farmaco biologico fin dalle prime somministrazioni.

Non responders secondari: pazienti che relapsano durante mesi di mantenimento

Intolleranti: sviluppo di reazioni avverse al farmaco

Responders

Mantenimento con 5 mg Kg fino a 12 mesi dalla 1 inf

Colonscopia + biopsie

STOP biologico iniziando due mesi prima immunosoppressore tradizionale se paziente non è intollerante

MH

?

Si No

Continuo biologico ricontrollando a 6 mesi

Non responders

Primari Cambiamento biologico

Secondari

Diminuire tempo latenza tra le somministrazioni o aumentare la dose

Colonscopia + biopsie