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診療カイドライン
• 都合のよい論文と都合のよいアウトカム
• エビデンスの質が、その研究が適切に行われたか、研究間に違いがなかったかなどを考慮せずに、研究デザインのみで決定
• 利益と害のバランス、患者の負担についても考慮せずに、利益のエビデンスのみで推奨
Evidence-Based Medicine
３ 原則
GRADE アプローチ
Evidence-based medicine
これら、すべてのエビデンスに基づいて、患者も参加する透明性のある診療ガイドラインパネル会議で推奨
を決定。
真の効果がある特定の範囲にあるというエビデンスの確信性
Body of evidence である利益に対するメタ分析の効果推定値（信頼区間）
害・患者の好みや負担・コスト
紐付きにすること！
システマティックレビュー作成
PICOTS
アウトカム
アウトカム
アウトカム
アウトカム
重要度の評価
重大
重要
重大
重要でない
Evidence Profile
全体的なエビデンスの確信性 ( 質 )（ overall certainty of evidence across outcomes ）
重大 (critical) なアウトカムのみを検討原則として，重大なアウトカムに関するエビデンスの質の中で最も低いものとする（各アウトカムが同じ方向ならば最も高いも
の）
A 「高」 /B 「中」 /C 「低」 /D 「非常に低」
RCT は「高」から、観察研究は「低」から開始し、エビデンスを確信性の程度で紐付きにする
1. 研究の限界（ risk of bias ）2. 非一貫性（ inconsistency ）3. 非直接性（ indirectness ）4. 不精確さ（ imprecision ）5. 出版 （ﾊﾞｲｱｽ publication bias ）
グレードを下げる 5 要因
グレードを上げる 3 要因
1. 大きな効果 (large magnitude)2. 用量反応 (dose response gradient)3. 交絡因子 (confounders)
アウトカム毎に集めた研究のrisk of bias を評価
アウトカムの選択効果推定値のアウトカムごとのエビデンスの確信性高 (High) ／中 (Moderate) ／低 (Low) ／非常に低 (Very
low)複数の研究を
アウトカムごとに評価
推奨の作成 : 以下を考慮して判断エビデンスの質利益と害のバランス価値観と好み資源の利用（コスト）
パネル会議前に 1 回目投票パネル会議でディスカッション必要に応じてもう 1 回投票
パネル
診療ガイドライン完成
網羅的な論文検索
と取捨選択
アウトカムごとのエビデンス (body of evidence) の確信性を評価
Risk of bias summaryRisk of bias graph
各アウトカムに関する効果推定値
と結果の要約＝メタアナリシス(Forest plot 作成 )
推奨度と推奨文の決定推奨（例）：抗凝固療法の適応がない癌患者に対して、非経口的抗凝固療 法 を 行 う こ と を 提 案 す る（ GRADE 2B ，推奨の強さ「弱い推 奨 」 ／ エ ビ デ ン ス の 確 信 性「中」 )
Summary of Findings(SoF)
様々な介入に対する推奨を盛り込む
診療ガイドライン作成
Clinical Question(CQ)→Analytic Frameworks→Key Questions
疑問の定式化
SR の結果の評価
1. ランダム割り付け順番の生成2. 割り付けの隠蔽化3. 研究参加者と治療提供者の盲検化4. アウトカム評価者の盲検化5. 不完全なアウトカムデータ6. 選択されたアウトカムの報告7. その他のバイアス
Evidence-to-Decision テーブル
診療ガイドラインパネル会議あらゆるステークホルダーが参加する
推奨の強さと方向 : 強く・弱く / 推奨する・推奨しない（しないことを推奨）Strong recommendation FOR an intervention ：１ ( ・・・することを推奨する )Weak recommendation FOR an intervention ：２ ( ・・・することを提案する、条件付き )Strong recommendation AGAINST an intervention ：１（・・・しないことを推奨する）Weak recommendation AGAINST an intervention ：２ （・・・しないことを提案する、・・・しないことを条件付きで推奨する）
1 つの疑問の推奨に複数の SR が必要なことも多い
