Upload
kamal-khositrangsikun
View
468
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DIABETES
NEPHROPATHY
นพ.กมล โฆษิตรังสิกุล
โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช
26 กันยายน 2560
นครศรีธรรมราช
Nephropathymanagement
¡ เบาหวาน¡ โครงสร้างของไต¡ โรคไตจากเบาหวาน
¡ การแบ่งระยะของโรคไตจากเบาหวาน¡ การจัดการโรคไตในภาพรวม
2
AretaeusofCappadocia
3https://en.wikipedia.org/wiki/History_of_diabetes
https://www.slideshare.net/Docsanjana/diabetes-mellitus-dr-sanjana-ravindra
Latin word " Mellitus” meaning
“ sweetened with honey”
Greek word “ Diabainein” Meaning
“ to siphon or pass through”
To pass through sweetened with honey
Diabetes mellitus
เบาหวาน
5https://www.khaosod.co.th/view_newsonline.php?newsid=1439561144
Urinestrip
6
http://droualb.faculty.mjc.edu/Course%20Materials/Physiology%20101/Chapter%20Notes/Fall%202011/
chapter_18%20Fall%202011.htm
เบาหวาน
8
http://www.nature.com/nrd/collections/type2diabetes/sponsors/index.html
NEPHRON
11
12
13
PathophysiologyofDKD
14
Metabolicpathways
Hyperglycemia
• AGE• PKCPathway
• Polyolpathway
• OxidativestressIntracellular
signaling
molecules
andROS
Activated
growth
factors&
cytokines:
TGF-B,
VEGF,
IL-1,IL-6,I
L-18,TNF
Diabeticnephropathy
Hemodynamicpathway
Highpressure
• RAAS• VEGF• TGF-B• Endothelin
Satirapoj B, J Med Assoc Thai, 2010. 93 Suppl 6:S228-41
Podocyteinjury
15http://diabetes.diabetesjournals.org/content/62/11/3647
Proteinuria
16
Endothelialdysfunction
17
https://lutimax.asia/blogs/home/lutimax-and-diabetes
Endothelial-podocytecrosstalk
18https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3806598/figure/F1/
Normalglomerulus
19
HistologicchangesinDKD
20
KeyWordsGlomerulosclerosisGBMthickeningExtracellularmatrix
accumulation
21
Figure 6Histological changes in the kidney
http://www.clinsci.org/content/124/6/351
HistologicchangesinDKD
eGFR
GlomerularFiltrationRate
24
GlomerularFiltrationRate
25
26
Gold standard • Inulin
Alternative • Iothalamate
• Iohexol
• DTPA • EDTA
ml/min/1.73m 2
GFRmeasurement
28Cockcroft DW, et al. Nephron 1976;16:31-41.
Cockcroft-GaultEquation
29Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999;130:461-470.
MDRDEquation
Levey AS. Ann Intern Med. 2009; 150:604-612. 30
CKDEPIEquation
eGFRCALCULATION
31https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator
DiabetesNephropathy
32
Chronology Bloodpressure
Albuminexcretion
GFR
Stage1 Hyperfiltrationstage
Attimeofdiagnosis
Normal <30mg/day #20-50%
Stage2 Silentstageornormoalbuminuria
Firstfiveyears
Normal <30mg/day 1Or#20%
Stage3 Incipientormicroalbuminuria
6-15years High 30-300mg/day 1
Stage4 Overtnephropathyormacroalbuminuria
15-25years High >300mg/day $12-15ml/min/year
Stage5 Endstagerenaldisease
25-30years High <10-15ml/min
Mogensen,Diabetes, 1983.32 Suppl 2:p 62
eGFR&Normalaging
33
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Estimated
GFR
(mL/min/1.73m
2 )
Age(years)
0 20 40 60 80 100
Inulin (Davies and Shock, 1950)
NHANES III Estimated GFR (median, 5th, 95th percentiles)
Uremia, Ca-PO4 imbalance, volume overload, oxidative stress, inflammation, anemia incident CVD, CVD death
DiabetesNephropathy
34
020406080
100120140160180
0 5 10 15 20 25 30
Duration of Diabetes
GFR
ChronologyofDKD
35
Microalbuminuria
Albuminuria
eGFR
(mL/
min
/1.7
3 m
2 )
0
ฤ2040
60
80
100
120
140
0 5 10 15 20 25 30
DurationofDiabetes(years)
0
100
200
300
400
500
600
UrinaryA
lbumin(m
g/24h)
eGFR Albumin
ChronicKidneyDisease
36
DKDmanagement
37
โรคไตจากเบาหวาน
38https://www.slideshare.net/praveensurgeon/ayurveda-and-diabetic-nephropathy
GFR
DKDmanagement
41
Howtogettarget
42
ตั้งเป้าหมายร่วมกัน
43
ตั้งเป้าหมายร่วมกัน
44
Supportingstructures
Patients
Team
PathophysiologyofDKD
45
Metabolicpathways
Hyperglycemia
• AGE• PKCPathway
• Polyolpathway
• OxidativestressIntracellular
signaling
molecules
andROS
Activated
growth
factors&
cytokines:
TGF-B,
VEGF,
IL-1,IL-6,I
L-18,TNF
Diabeticnephropathy
Hemodynamicpathway
Highpressure
• RAAS• VEGF• TGF-B• Endothelin
Satirapoj B, J Med Assoc Thai, 2010. 93 Suppl 6:S228-41
การรักษาเบาหวาน
46
การรักษาเบาหวาน
47
การรักษาเบาหวาน
48
การรักษาเบาหวาน
49https://en.wikipedia.org/wiki/MetforminFrench Lilachttps://th.wikipedia.org/wiki/ไลลัก
Metformin
50http://www.nature.com/nm/journal/v19/n12/fig_tab/nm.3414_F1.html
Metformin
51https://www.nature.com/nrendo/journal/v10/n3/full/nrendo.2013.256.html
Glycolysis
52https://www.asclsce.org/c20298/Laboratory-Methods-to-Aid-in-the-Detection-of-Sepsis
Metformin
53http://care.diabetesjournals.org/content/39/7/1281
Metformindoses
54Diabetes Care. 2011 Jun; 34(6): 1431–1437.
Pathophysiologyofdkd
55
Metabolicpathways
Hyperglycemia
• AGE• PKCPathway
• Polyolpathway
• OxidativestressIntracellular
signaling
molecules
andROS
Activated
growth
factors&
cytokines:
TGF-B,
VEGF,
IL-1,IL-6,I
L-18,TNF
Diabeticnephropathy
Hemodynamicpathway
Highpressure
• RAAS• VEGF• TGF-B• Endothelin
Satirapoj B, J Med Assoc Thai, 2010. 93 Suppl 6:S228-41
MetaAnalysis:LowerMeanBPResultsinSlowerRatesofDeclineinGFRinDiabeticsandNon-Diabetics
56
95 98 101 104 107 110 113 116 119
r=0.69;P<0.05
MAP(mmHg)
GFR
(mL/min/yea
r)
130/85 140/90
UntreatedHTN
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14ParvingHH,etal.BrMedJ.1989. MoschioG,etal.NEnglJMed.1996.VibertiGC,etal.JAMA.1993. BakrisGL,etal.KidneyInt.1996.KlahrS,etal.NEngJ.Med1994. BakrisGL.Hypertension.1997.HebertL,etal.KidneyInt.1994. TheGISENGroup.Lancet.1997.LebovitzH,etal.KidneyInt.1994.
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
ControlofBloodpressure
57
ACEI&ARBinDKD
58
Combinationofmedication
59
FollowUpAfterStartACEI/ARBs
60
Renalmicrocirculation
61https://basicmedicalkey.com/urinary-system-disorders/
ControlofGFR
62https://basicmedicalkey.com/urinary-system-disorders/
ControlofGFR
63http://accessmedicine.mhmedical.com/data/books/1130/kas_ch334_f002.png
ACEI&ARBmechanism
64
Nephropathymanagement
¡ เบาหวาน¡ โครงสร้างของไต¡ โรคไตจากเบาหวาน
¡ การแบ่งระยะของโรคไตจากเบาหวาน¡ การจัดการโรคไตในภาพรวม
65
66
Chapter13:InternationalComparisons
2016ANNUALDATAREPORTVOLUME2:END-STAGERENALDISEASE
https://www.usrds.org/2016/view/v2_13.aspx
67
Figure13.1Geographicvaria2onsintheincidencerateoftreatedESRD(permillionpopula2on/year),bycountry,2014
2016AnnualDataReport,Vol2,ESRD,Ch13
2
DataSource:Specialanalyses,USRDSESRDDatabase.Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinforma>onwasavailable.Allratesareunadjusted.^UnitedKingdom:England,Wales,NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DataforItalyinclude6regions.DataforIndonesiarepresenttheWestJavaregion.DataforFranceinclude22regions.DataforSpaininclude18of19regions.DataforCanadaexcludesQuebec.Japanincludesdialysispa>entsonly.Abbrevia>ons:ESRD,end-stagerenaldisease.
68
Figure13.1Geographicvaria2onsintheincidencerateoftreatedESRD(permillionpopula2on/year),bycountry,2014
2016AnnualDataReport,Vol2,ESRD,Ch13
2
DataSource:Specialanalyses,USRDSESRDDatabase.Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinforma>onwasavailable.Allratesareunadjusted.^UnitedKingdom:England,Wales,NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DataforItalyinclude6regions.DataforIndonesiarepresenttheWestJavaregion.DataforFranceinclude22regions.DataforSpaininclude18of19regions.DataforCanadaexcludesQuebec.Japanincludesdialysispa>entsonly.Abbrevia>ons:ESRD,end-stagerenaldisease.
Figure13.1Geographicvaria2onsintheincidencerateoftreatedESRD(permillionpopula2on/year),bycountry,2014
2016AnnualDataReport,Vol2,ESRD,Ch13
2
DataSource:Specialanalyses,USRDSESRDDatabase.Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinforma>onwasavailable.Allratesareunadjusted.^UnitedKingdom:England,Wales,NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DataforItalyinclude6regions.DataforIndonesiarepresenttheWestJavaregion.DataforFranceinclude22regions.DataforSpaininclude18of19regions.DataforCanadaexcludesQuebec.Japanincludesdialysispa>entsonly.Abbrevia>ons:ESRD,end-stagerenaldisease.
69
Figure13.2IncidencerateoftreatedESRD(permillionpopula<on/year),bycountry,2014
2016AnnualDataReport,Vol2,ESRD,Ch13
3
DataSource:Specialanalyses,USRDSESRDDatabase.Datapresentedonlyforcountriesfromwhichrelevantinforma>onwasavailable.Allratesareunadjusted.^UnitedKingdom:England,Wales,NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DataforItalyinclude6regions.DataforIndonesiarepresenttheWestJavaregion.DataforFranceinclude22regions.DataforSpaininclude18of19regions.DataforCanadaexcludesQuebec.Japanincludesdialysispa>entsonly.Abbrevia>ons:ESRD,end-stagerenaldisease;sp.,speaking.
Thailand
อันดับ 4 ของโลก
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
การให้รหัสโรคCKD
80
การให้รหัสโรคCKD
81
การให้รหัสโรคDM
82
การให้รหัสโรคHT
83
การให้รหัสโรคHT
84
CriteriaforCKD
85
Decrease GFR
Markers of kidney damage (one or more)
Present for >3 months
or
CriteriaforCKD
86
Markers of kidney damage (one or more)
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
CriteriaforCKD
87
Decrease GFR
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
แนวทางการเดินของผู้ป่วย
89แบบฟอร์ม คลินิกวันศุกร์ สำหรับให้คำปรึกษา
RRT no RRT
CKD
HD PD
RRT
การนัดผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ
92
คลินิก
ให้คำปรึกษา
คลินิก
ให้คำปรึกษา
คลินิก
ให้คำปรึกษา
คลินิก
ให้คำปรึกษา
คลินิก
ให้คำปรึกษา
คลินิก
อายุรกรรม
คลินิก
อายุรกรรม
คลินิก
อายุรกรรม
คลินิก
อายุรกรรม
คลินิก
อายุรกรรม
คลินิก
อายุรกรรม
คลินิก
อายุรกรรม
คลินิก
อายุรกรรม
คลินิก
โรคไต
คลินิก
โรคไต
คลินิก
โรคไต
คลินิก
โรคไต
PATIENT-CENTER
Journeyofthepatient
93
Journeyofthepatient
94
เกณฑ์การให้คะแนนckdclinic
95http://www.nephrothai.org/images/เกณฑการใหคะแนน_CKD_clinic__sk_edit.pdf
PDTrainingProgram
96
ผ่าตัด
วางสายจำหน่าย
กลับบ้าน
นัด นอน รพ.
เพื่อฝึก 5 วันจำหน่าย
กลับบ้าน
SERVICE PLAN
ThankYouforYourAttention
98