HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAAngela Marriaga – Residente de Medicina Interna Erick Zapata – Estudiante Interno 2Galo Mantilla – Estudiante Interno 2

DEFINICIÓN

• Extravasación de sangre hacia el espacio subaracnoideo.

EPIDEMIOLOGÍA• 5% - 10% de las enfermedades cerebrovasculares.• 5% fallecen antes de llegar al hospital o realizarse el TAC• Mortalidad 40 – 50% en el primer mes• 25% de los supervivientes tienen secuelas neurológicas• Muerte súbita: circulación anterior < posterior

Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009

70%

20%10%

Mortalidad HSA

Resangrado Vasoespasmo Otras

5 – 10% 72h

EPIDEMIOLOGÍA• Causas aneurismáticas(85%), Idiopáticas (19%) ,no

aneurismáticas • ACA (36%) - ACM (26%) - ACP 18% - CI (10%). • 9% : circulación posterior• aneurismas múltiples 20%

• Factores de riesgo modificables: HTA, tabaquismo, alcohol. DM (HSA perimesencefálica), consumo de cocaína

• Factores de riesgo no modificables: antecedente familiar de primer grado, enfermedades del tejido conectivo, edad, raza

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ANEURISMAS

80 – 90%

FISIOPATOLOGIA

http://www.youtube.com/watch?v=_YBxDhoS9fU

Malformaciones vasculares

Malformaciones Arteriovenosas

Idiopaticas / perimesencefalicas

Alteraciones Hemodinamicas

Vasculopatias

Trauma craneoencefalico

Discrasias sanguíneas

Infecciones

Tóxicos

NeoplasiasIntervenciones

neuroquirurgicas ETIOLOGIA

SINTOMAS• CEFALEA• Alteración de la consciencia• Náuseas, vómitos• Hipertensión• Fiebre• Fotofobia• Focalización neurológica• Convulsiones• Rigidez ó dolor nucal• Focalización: pares craneales• Hemorragia subhialoidea

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HUNT Y HESSSeveridad clínica

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed. Copyright © 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

WFNSSeveridad clínica

DIAGNOSTICO

• TAC de cráneo sin contraste• RMN• Punción lumbar• Angiografía cerebral convencional• Angiografía por TAC / RMN (aneurismas > 5mm)• Doppler transcraneal (vasoespasmo)

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FISHERRiesgo de vasoespasmo

sintomático

Update on the Management of Subarachnoid Hemorrhage Katja E Wartenberg DisclosuresFuture Neurology. 2013;8(2):205-224.

21%

37% 31%

25%

TRATAMIENTO

• Cabecera 30°• Euvolemia• Analgesia - sedación• Evitar cambios bruscos de las cifras tensionales• Exclusión precoz de la circulación del aneurisma endovascular o

quirúrgico. • Tromboprofilaxis• Evitar eventos que aumenten la PIC• Glicemia: > 80, < 200 mg dl• Prevenir / tratar resangrado – vasoespasmo

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TRATAMIENTO QUIRURGICO

Neurointerventional Stroke Rounds - Aneurysm Coiling SLBSIhttp://www.youtube.com/watch?v=7O0qKRP-khY

http://www.youtube.com/watch?v=8WSZUtC9oi0

TRATAMIENTO• Manejo de las complicaciones asociadas.

Cefalea

Edema cerebral

Convulsiones

SodioCardiovasculares

Gastrointestinales

Respiratorias

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Antifibrinolíticos• Menores tasas de resangrado y mejor evolución clínica.• Complicaciones isquémicas• TVP• Mortalidad similar con respecto grupo placebo, pero el

pronóstico mostró tendencia no significativa a la mejoría en el grupo tratado.

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VASOESPASMO• Isquemia cerebral tardía• Dia 4 – 14• Angiográfico 66%• Sintomático 30%• Relación directa con sangre extravasada inicial• Seguimiento clínico / imagenológico / fisiológico• Deterioro neurológico, con o sin focalidad asociada,

descartándose hidrocefalia - resangrado que lo justifique en el contexto de una TAC craneal basal sin alteraciones relevantes en sus fases precoces

• Doppler transcraneal• Tomografia computarizada de perfusión

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VasoespasmoPREVENCIÓN TRATAMIENTO

Antagonistas de Calcio

Estatinas(pravastatina)

?

Magnesio

Otros: antagonistas de receptores de endotelina -

antioxidantes

Exclusión del aneurisma

Terapia triple H ?

Nimodipino intraarterial

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Otras complicaciones• Hidrocefalia

• Sintomática: 20% de los pacientes• drenaje ventricular transitorio o una válvula de derivación

ventriculoperitoneal o ventriculoauricular permanente • Crisis epiléptica

• 1 – 7% ruptura inicial aneurismática. • Más frecuente en reruptura• Crisis no convulsivas 10 – 20% pacientes en coma• Profilaxis?? Peores desenlaces con fenitoína?

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