Hémorragie de fin de grossesse Présenté par: Dr DOUDAKY MADI MALAI Francine, Résidente Gynéco/Obst , FMSB, UY1. Supervisé par DR DOHBIT Gynéco/Obst, HGOPY, UYI 03/20/2022 1
1. Hmorragie de fin de grossesse Prsent par: Dr DOUDAKY MADI
MALAI Francine, Rsidente Gynco/Obst , FMSB, UY1. Supervis par DR
DOHBIT Gynco/Obst, HGOPY, UYI 5/1/2015 1
2. Plan Introduction Enqute tiologique Causes non gravidique
Placenta praevia Abruptio placenta Rupture utrine Hmorragie de
benckiser Hmatome dcidual marginal Conclusion Rfrences 5/1/2015
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3. Introduction Definition : L'hmorragie du troisime trimestre
correspond un saignement extrioris par voie vaginale partir de la
22ieme sem de grossesse (dans notre contexte 28ieme sem) . Intrt:
constitue une urgence obsttricale avec risque de morbidit et de
mortalit maternelle et ftale. 5/1/2015 3
4. Introduction Les hmorragies endo-utrines: placenta prvia et
hmatome rtroplacentaire (HRP). rupture utrine, hmatome dcidual
marginal et hmorragie de Benckizer. peuvent mettre en danger
rapidement la mre et l'enfant. Les hmorragies non gravidiques:
saignements d'origine cervicale ou vaginal. gnralement modres et ne
reprsentent pas un danger immdiat. 5/1/2015 4
5. Introduction Quelque soit son origine, une valuation de
l'importance de l'hmorragie et de son retentissement -quantifier
l'hmorragie -prsence de caillots -retentissement maternel:
coloration, TA, FC -retentissement ftal: BDCF la recherche d'une
SFA ncessitant une extraction ftale souvent en urgence un examen de
la patiente et ventuellement un bilan paraclinique pour rechercher
une tiologie 5/1/2015 5
6. Enqute tiologique Interrogatoire: GsRh AG (DDR, lchographie
prcoce). atcd obsttricaux: de placenta prvia, de pr clampsie, de
dcollement placentaire marginal lors des ventuelles grossesses
antrieures grossesse actuelle: saignements au 1er et 2ieme
trimestre, notion de pr clampsie. atcd personnels ou familiaux de
trouble de la coagulation atcd de pathologie cervicale (dysplasie,
ectropion,) 5/1/2015 6
7. Enqute tiologique Circonstances de survenue du saignement:
-spontan ou provoqu -associ ou en dehors de toute contraction
utrine -associ ou non des douleurs qu'il faut dcrire: topographie,
type, intensit, irradiation 5/1/2015 7
8. Enqute tiologique Examen clinique Examen gnral: TA, pouls,
recherche d'une pleur cutano-muqueuse (retentissement maternel de
l'hmorragie.) Palpation abdominale et surtout utrine: le tonus
utrin Un utrus contractur avec un mauvais relchement entre les
contractions ralisant ce que l'on appelle l'utrus de bois, voque
plutt un hmatome rtroplacentaire. Un utrus bien relch associ une
hmorragie de sang rouge s'aggravant au cours des contractions est
plutt en faveur d'un placenta prvia. 5/1/2015 8
9. Enqute tiologique Examen du col au spculum: systmatique.
Oriente le diagnostic vers une hmorragie d'origine endo- utrine
(placenta prvia, HRP, hmatome dcidual, ) ou vers une hmorragie non
gravidique d'origine cervicale (cervicite, ectropion, polype ou
exceptionnellement cancer du col,). Toucher vaginal: Trs prudent et
ralis aprs un contrle chographique de la localisation placentaire.
Permet l'valuation des conditions cervicales (longueur, ouverture,
consistance et position du col). Il est contre-indique en cas de
placenta prvia. L'exploration du canal cervical peut aggraver
l'hmorragie par un dcollement placentaire supplmentaire. 5/1/2015
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10. Enqute tiologique Echographie: De prfrence par voie
abdominale et avant le toucher vaginal. Elle permet de poser ou
d'carter le diagnostic de placenta prvia en prcisant la
localisation placentaire. Elle permet quelquefois de faire le
diagnostic d'un hmatome rtroplacentaire qui n'est pas toujours ais
diagnostiquer l'chographie. Elle permet aussi d'liminer une mort
in- utro et de raliser les mesures des paramtres ftaux . 5/1/2015
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11. Enqute tiologique Enregistrement du rythme cardiaque ftal:
L'enregistrement continu du rythme cardiaque ftal la recherche dune
souffrance ftale. Les autres examens: Les prlvements sanguins
(GsRh, recherche des anticorps irrguliers, NFS, bilan de
coagulation) doivent tre raliss au moment de poser une voie
veineuse et de dbuter une ventuelle ranimation en fonction de
l'importance de l'hmorragie. 5/1/2015 11
12. Etiologie non gravidique Reconnues l'examen au spculum afin
d'viter une hospitalisation abusive car ces hmorragies sont souvent
bnignes et surviennent souvent aprs un examen gyncologique ou un
rapport sexuel. 5/1/2015 12
13. Etiologie non gravidique Polypes cervicaux: qu'il faut
respecter pendant la grossesse car leur ablation peut tre
hmorragique Ectropion: qui correspond une version et
l'extriorisation de la muqueuse endocervicale qui saigne facilement
au contact Cervicite Dysplasie Cancer du col Varices Condylomes
acumines 5/1/2015 13
14. Placenta prvia 1- Dfinition: Un placenta est dit prvia
lorsquil sinsre en partie ou en totalit sur le segment infrieur
Importance de lchographie dans le diagnostic au cours de la
grossesse Risque de complications pouvant mettre en jeu le
pronostic vital aussi bien maternel que ftal 5/1/2015 14
15. Placenta prvia Le segment inferieur: Def mtrique: 70-80 mm
de los interne, partie de lutrus accessible au doigt dilatation
complte Def physiologique: ne participe au CU, tir par le corps
durant la CU et tirant sur le col= effacement Def anatomique:
partie de lutrus ou le pritoine recouvre la face ant de lutrus et
continu sur la vessie 5/1/2015 15
16. Placenta prvia 2-Facteurs favorisants: Multiparit Antcdents
davortements et de curetages Cicatrices utrines Fibromes sous
muqueux et malformations utrines Causes dhyperplacentose (grossesse
multiples, incompatibilit rhsus, macrosomie) Antcdents de placenta
prvia ge maternel avanc tabagisme 5/1/2015 16
17. Placenta prvia 3- Classification: en rapport avec os
interne Type 1: latral Type 2: marginal Type 3: partiellement
recouvrant Type 4: totalement recouvrant Peut tre antrieur(A) ou
postrieur(B) 5/1/2015 17
18. Placenta prvia En rapport avec la svrit PP majeur: type 3
et 4 PP mineur: type 1 et 2 5/1/2015 18
19. Placenta prvia 4- diagnostique Signes fonctionnels:
Lhmorragie+++, cest le signe capital, faite de sang rouge,
indolore, inopine, le plus souvent nocturne, favorise par les
contractions utrines, au dbut souvent modre, mais ayant tendance
rcidiver Signes gnraux: Selon limportance du saignement: signes de
choc (sueur froides, trouble de la conscience, hypotension,
tachycardie, pouls filant) 5/1/2015 19
20. Placenta prvia Examen clinique: Pdt la grossesse: Utrus
souple, bien relch Souvent position anormale et prsentation haute
B.D.C.F. Speculum: origine endo utrine du saignement Le TV ne doit
pas tre fait, sil est fait par mconnaissance: sensation dun matelas
ou ponge 5/1/2015 20
21. Placenta prvia Pdt le travail: Palpation et auscultation
sont identique Le T.V. Est contre indiqu: sil est fait par
mconnaissance , il mettra en vidence: - P.P. non recouvrant: si les
mbs sont intactes, le doigt peroit des mbs rugueuses sans souplesse
- P.P. recouvrant: Partiellement: languette du bord infrieur du
placenta dun cot et les mbs de lautre Totalement: le placenta est
peru directement 5/1/2015 21
22. Placenta prvia Examens complmentaires: Echographie+++: Tout
saignement du T3 de la grossesse impose de pratiquer une chographie
en urgence avant de faire le T.V. Confirme le diagnostic Nature de
la prsentation Recherche une malformation Recherche une ventuelle
image de dcollement Aprs la dlivrance: lexamen du petit cot des
membranes mesure moins de 10 cm 5/1/2015 22
23. Placenta prvia 5- complications Ftales: Prmaturit Anmie
Hypotrophie SFA et chronique Mortalit: gde prmaturit, procidence
cordon 5/1/2015 23
24. Placenta prvia Maternelles: Mortalit : Due aux hmorragies
cataclysmiques, CIVD Morbidit: Anmie Complications infectieuses
Accidents thrombo emboliques 5/1/2015 24
25. Placenta prvia 6- prise en charge Le placenta prvia
ncessite une prise en charge en milieu spcialis, avec une quipe
multidisciplinaire: But: Arrter lhmorragie Compenser les pertes
sanguines La conduite dpend de nombreux facteurs: Importance du
saignement Terme de la grossesse Varit du PP Prsentation,
dilatation cervicale, 5/1/2015 25
26. Placenta prvia Au cours de la grossesse: 30 ans et trs
jeune primigeste, Multiparit (frquence double G4 et triple G5) HTA
gravidique et essentielle ( 50% des cas) Rupture prmature des
membranes Grossesse multiple Hydramnios Tabac, cocane 5/1/2015
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37. Abruptio placenta 4- Physiopathologie Le dcollement
placentaire est initi par une hmorragie dciduale basale Au stade
prcoce il se forme un hmatome dcidual division, compression et
finalement destruction du placenta adjacent Au stade prcoce on peut
ne pas avoir de symptme 5/1/2015 37
38. Abruptio placenta Le diagnostic se fera lors de lexamen du
placenta aprs la dlivrance : zone de dpression bien dlimit de
quelques centimtres de diamtre sur la face maternelle recouvert dun
caillot noirtre Gnralement le tissu sombre sous cette dpression
correspond un infarctus du placenta 5/1/2015 38
40. Abruptio placenta Un placenta fraichement dcoll peut tre
semblable un placenta normal aprs la dlivrance Les artres spirales
de la decidua se rompent crant un hmatome retro placentaire qui en
grandissant dtruit plus de vaisseaux et dcolle de plus en plus le
placenta 5/1/2015 40
41. Abruptio placenta Parce que lutrus est encore distendu par
le produit de conception il est incapable de se contracter
suffisamment pour comprimer les vaisseaux lss qui irriguent le
placenta Le sang qui schappent peut dcoller les membranes de la
paroi utrine et sextrioriser ou rester compltement dans la cavit
utrine 5/1/2015 41
42. Abruptio placenta Au niveau de lhmatome dbute une
consommation locale des facteurs de coagulation Ces facteurs de
coagulation activs(thromboplastine) vont inonder la circulation
maternelle CIVD Le saignement lors du placenta abruptio est
essentiellement maternel, rduisant ainsi la perfusion
materno-ftale, le saignement ftal survient surtout lorsquil y a des
lsions au niveau du placenta. 5/1/2015 42
43. Abruptio placenta Lhmatome retro placentaire est associe un
infarcissement total ou partiel de lutrus(maladie de Couvelaire) .
La lsion essentielle est lclatement des capillaires. Dans les
formes graves, cette infiltration sanguine peut atteindre la sreuse
et crer de petites fissures sur le pritoine utrin avec un petit
panchement abdominal. 5/1/2015 43
44. Abruptio placenta 5-Diagnostic Dbut brutale Douleur utrine
type de coup de poignard , permanente, irradiant vers larrire (66%)
Saignement classiquement de sang noirtre et peu abondant (78%)
Hyperesthsie cutane Utrus hypertonique (17%)dit de bois, douloureux
a la palpation. Contracture permanente gnant la perception de la
prsentation ftale 5/1/2015 44
45. Abruptio placenta Elvation brutale de la HU ou HU > AG
Souffrance ftale (60%) ou MFIU (15%) Etat de choc : pleur,
hypotension, prostration, froideur des extrmits Parfois lvation de
pression artrielle et protinurie en cas de prclampsie Nause,
vomissement 5/1/2015 45
46. Abruptio placenta Formes pauci symptomatique Aspect de MAP
: svt compliqu de SF (et parfois MFIU) inexplique SF isole et
inexplique ou MFIU: le seul signe clinique Associes au PP:
association classique et difficile a grer, la SFA permet de pencher
vers lAP Forme survenant pendant le travail : (Dg difficile car les
mtrorrhagies ne sont vocatrices que si les membranes sont intactes)
hypertonie utrine + SFA et rduction du temps de travail5/1/2015
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47. Abruptio placenta Diagnostique chographique: les signes
sont gnralement tardifs et leur absence ne doit en aucun cas faire
rejeter le diagnostic dAP. Certaines tudes ont montr que les signes
cho n'existent que dans 25 % des cas. L'intrt de l'cho serait dans
certains cas de faire le diagnostic diffrentiel avec un placenta
prvia (qui peut d'ailleurs lui tre associ, 4,5% des PP se
compliquent d HRP). Lcho montre une zone anchogne lenticulaire ou
finement chogne situe au niveau de la plaque basale5/1/2015 47
48. Abruptio placenta Bilan biologique: NFS (Hb, PLT) GsRh,
D-Dimere, PDF (en cas de CIVD: PLT , D-Dimere et PDF ), TP, TCK,
ure, crat, transaminases 5/1/2015 48
49. Abruptio placenta 6- prise en charge: Qualit de
lenvironnement et de la surveillance: La patiente doit tre prise en
charge par une quipe comprenant au minimum un obsttricien et un
anesthsiste- ranimateur. Aprs le bilan initial, deux voies
veineuses doivent tre installes ainsi qu'une sonde vsicale demeure
qui permettra de surveiller la diurse. Les lments de la
surveillance doivent tre reports sur une feuille horaire de
surveillance trs dtaille. 5/1/2015 49
50. Abruptio placenta Lutte contre l'hypovolmie : Elle tient
compte du fait que le saignement extrioris est toujours infrieur la
dperdition sanguine relle. On utilisera des culots globulaires qui
sont nanmoins dpourvus de plaquettes et de facteurs V et VIII. La
supplmentation de ces facteurs lorsqu'elle est indique est au mieux
assure par le plasma frais congel qui a par ailleurs un rle de
remplissage ou du sang frais. Les solutions cristallodes de type
Ringer peuvent tre utilises. 5/1/2015 50
51. Abruptio placenta Lutte contre les troubles de la
coagulation : l'utilisation de plasma frais congel dcongel,
ABO-compatible, permet d'apporter du fibrinogne et des facteurs de
coagulation. Le plasma frais dcongel doit tre administr assez
rapidement, dans les 30 minutes aprs rchauffement du fait de sa
dgradation rapide. La transfusion de plaquettes (ABO-compatible)
(sous forme de concentr de plaquettes) n'est utile que si l'on a un
taux de plaquettes infrieur 50 000 et surtout si existent des
anomalies du temps de saignement 5/1/2015 51
52. Abruptio placenta Modalits de l'accouchement : Si
l'accouchement a lieu, une dlivrance artificielle et une rvision
utrine sont largement prconises. La qualit de la rtraction utrine
doit tre vrifie, et renforce par des ocytociques ou ventuellement
des analogues des PGE2. Si une csarienne est pratique, elle doit
comporter une hmostase soigneuse. La rachi anesthsie est
contre-indique en prsence de troubles de la coagulation. 5/1/2015
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53. Abruptio placenta Traitement obsttrical : Lorsque le ftus
est mort, la voie basse est prfrable. L'amniotomie est ralise
prcocement l'exception des cas o il existe un foetus trs petit, et
ventuellement en position transverse. S'il n'y a pas de
contre-indication on utilisera une perfusion d'ocytociques. Les
dlais conseills pour l'vacuation utrine ne doivent pas excder 4,
voire 12 h. Le dlai d'attente dpend aussi du bilan d'hmostase, et
de l'hmodynamique maternelle. 5/1/2015 53
54. Abruptio placenta Lorsque le ftus est vivant, le rythme
cardiaque ftal et l'tat gnral maternel guideront la dcision. Dans
l'immense majorit des cas, une csarienne sera pratique, cependant
dans quelques cas (si l'HRP ne parat pas rcent) si les conditions
sont trs favorables, l'accouchement par voie basse peut tre accept
et dclench condition que le trac du RCF reste normal. 5/1/2015
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55. Abruptio placenta 7-complication: Maternelles Choc
hypovolmique , oligo-anurie par IR (svt transitoire) Trouble de la
crase sanguine/CIVD Atonie utrine par inertie (les PDF auraient un
effet inhibiteur sur les CU) Hmorragie: consquence de la CIVD et de
latonie utrine 5/1/2015 55
56. Abruptio placenta Utrus de Couvelaire: extravasation
importante de sang dans le myomtre. Lutrus a un aspect apoplectique
de couleur noir violace (lors de la C/S). Ne doit pas conduire
systmatiquement une hystrectomie Mort maternelle (1-3%) 5/1/2015
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58. La rupture utrine 1-Dfinition: Solution de continuit non
chirurgicale, atteignant au cours de la grossesse ou au cours du
travail, le corps ou le segment inferieur de lutrus Cette dfinition
exclut: Lsions limites au col Perforations conscutives un curetage
5/1/2015 58
59. La rupture utrine 2-Classification: Rupture de lutrus
intact Rupture complte: rupture intra pritonale: quand la dchirure
concerne toute lpaisseur de la paroi utrine Rupture incomplte:
rupture sous pritonale; myomtre dchir mais le pritoine est intact
ce qui aboutit a la constitution dun hmatome sous pritonal 5/1/2015
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60. La rupture utrine Rupture de lutrus cicatriciel Rupture
complte; rupture de cicatrice; les 2 berges de la csarienne se
sparent compltement; le ftus est expuls accouch dans labdomen
Rupture incomplte; dhiscence de cicatrice: le pritoine reste
intact; le ftus est en intra utrin, -lsions associes: vsicale,
urtrale, cervicale, vaginale, atteinte des pdicules vasculaires
5/1/2015 60
61. La rupture utrine 3-Etiologies: utrus sain Ruptures
spontanes: Dystocies mcanique :DCP, mal prsentation, malformation
ftale, cerclage laisse en place Utrus fragilise: gde multipare,
atcd curetage rpt, malformation utrine Rupture provoques: Utero
toniques: Pg de synthse, ocytocique Manuvres obsttricales: manuelle
(VME, VMI, dgagement dystocie des paules), instrumentales5/1/2015
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62. La rupture utrine 3-Etiologie: utrus cicatriciel Mauvaise
qualit de la cicatrice: incision corporale, cicatrice de RU,
technique de rparation, suite de la csarienne Contrainte exerces
sur la cicatrice: Toutes causes daugmentation de pression intra
utrine, dystocie mcanique, ocytocique, manuvres, sur distension
utrine.5/1/2015 62
63. La rupture utrine 4-Diagnostique: 2 phases Synd de pr
rupture (de Bandl frommel): Hypertonie utrine avec rtraction du
corps utrin Etirement du segment inferieur Lutrus prend laspect dun
sablier par la constitution dun anneaux de rtraction sparant le SI
tir aminci du corps utrin rtract Ascension progressive de cet
anneau Tension douloureuse des ligaments ronds perus la palpation
comme 2 cordes symtriques, tendus des orifices inguinaux jusqu'au
fond utrin La SFA est constante, la mort ftale est frquente
5/1/2015 63
64. La rupture utrine La rupture utrine: Sdation brusque des
douleurs et des CU procurant une fausse sensation de soulagement,
parfois sensation dcoulement intra abdominale de liquide tide Les
signes de choc apparaissent rapidement; hypotension, tachycardie,..
Lexamen clinique met en vidence mtrorragies Palpation de 2 masses:
ftus palp sous la peau, utrus vide et rtract TV: pas de prsentation
Mort ftale 5/1/2015 64
65. La rupture utrine Formes cliniques: RU au cours de la
grossesse: rare Au 2eme trimestre: grossesse sur utrus pseudo
unicorne Au 3eme trimestre: cicatrices corporales RU sur utrus
cicatriciel: la rupture est prcde par un syndrome de pr rupture:
triade de Chastrusse: Douleur au niveau de la cicatrice Mtrorragies
Altration des BDCF 5/1/2015 65
66. La rupture utrine Formes latentes: Dcouvertes au cours dune
csarienne Lors dune rvision utrine; obligatoire aprs accouchement
sur UC ou aprs manuvres obsttricales Formes compliques: Rupture
vsicale: suspecte devant une hmaturie Rupture ngliges; le
diagnostic fait 2 3 jours aprs laccouchement par un tableau de
pritonite: les lsions sont importantes type dabcs ou de ncrose
5/1/2015 66
67. La rupture utrine 5- prise en charge TTT Curatif: est
chirurgical; doit tre conduit sans retard Une ranimation est
toujours associe Aprs extraction ventuelle du ftus et du placenta,
faire linspection des lsions Le choix de la technique se fera entre
la suture utrine ou lhystrectomie TTT Prventif: Sur utrus sain:
dpistage de toutes les causes de dystocie Respect des rgles et
pratique de lobsttrique Sur utrus cicatriciel: Apprcier la qualit
de la cicatrice; type, indication suites opratoires 5/1/2015
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68. La rupture utrine Une preuve utrine (de cicatrice) nest
ralises que si: une seule cicatrice utrine segmentaire transversale
de bonne qualit Ftus de volume normal (