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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Breve revisión del tema. ** CONTENIDO: - Generalidades y definición - Histología normal del endometrio. - Clasificación OMS (1994) de la hiperplasia endometrial. - Pato-fisiología. - Epidemiología - Factores de riesgo - Enfoque diagnóstico - Tratamiento REFERENCIAS [1] Pathology: The Big Picture. Chapter 1. Cellular Pathology. [2] Diagnosis and management of endometrial hyperplasia. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(5):562-71 [3] Junqueira’s Basic Histology, 13e. Chapter 22. The Female Reproductive System [4] http://www.webpathology.com/case.asp?case=568 [5] Silverberg SG. Problems in the differential diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma. Mod Pathol. 2000 Mar;13(3):309-27. http://www.readcube.com/articles/10.1038/modpathol.3880053?locale=en [6] http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v75n3/art02.pdf [7] Sensitivity of transvaginal ultrasound screening for endometrial cancer in postmenopausal women: a case-control study within the UKCTOCS cohort. Lancet Oncol. 2011 Jan;12(1):38-48 [8] http://www.advancedwomensimaging.com.au/pelvic-gynaecologic-ultrasound [9] http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=5&cat3=136&stype=d [10] Endometrial hyperplasia: a review. Obstet Gynecol Surv. 2004 May;59(5):368-78. Siglas y abreviaturas CA: Cáncer SOPQ: Síndrome de Ovario Poloquístico
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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Universidad Nacional de ColombiaInstituto Nacional de Cancerología
Septiembre de 2013
Hiperplasia EndometrialDEFINICIÓN
Adaptación Celular
HIPERPLASIA
HIPERTROFIA
METAPLASIA
ATROFIA
Aumento en el número de células
de un tejido
PatológicaFisiológica
Hiperplasia EndometrialDEFINICIÓN
● La hiperplasia endometrial es un crecimiento patológico de las glándulas endometriales que genera una relación glándulas:estroma aumentada.
● Su importancia❏ Precursor del cáncer endometrial❏ Indicador de cáncer endometrial
concomitante
J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(5):562-71
ENDOMETRIO NORMAL
● Epitelio cilíndrico simple
● 2 tipos celulares○ C. ciliadas○ C. secretoras
● C. secretoras○ Cubren las
glándulas endometriales.
L
ENDOMETRIO NORMAL
● Lámina propia○ Capa basal○ Capa funcional
● Capa basal○ Más celular○ Se mantiene con
el ciclo● Capa funcional
○ Varía su morfología con el ciclo menstrual
Capa basal Capa funcional
Hiperplasia EndometrialHISTOPATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN OMS-’94● Se basa en dos parámetros
○ Arquitectura glandular○ Atipia celular
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
COMPLEJASIMPLE
Sin atipia Con atipia Sin atipia Con atipia
HE Simple sin atipia. Riesgo de progresión a CA: 1%
HE compleja sin atipia. Riesgo de progresión a CA: 3%
HE simple con atipia. Riesgo de progresión a CA: 8%
HE compleja con atipia. Riesgo de progresión a CA: 29%
Hiperplasia EndometrialHISTOPATOLOGÍA
Hiperplasia EndometrialPATOFISIOLOGÍA
Estimulación estrogénica sin oposición hormonal (de progesterona)
Estrógenos
Proliferación endometrial
Apoptosis
Progesterona
Hiperplasia EndometrialPATOFISIOLOGÍAbcl-2- El bcl-2 tiene un rol anti-apoptótico.- Está aumentado durante la fase proliferativa del ciclo menstrual normal.- Disminuye al inicio de la fase secretora.Su expresión está regulada en parte por efecto hormonal.- Aumentado en HE compleja- Disminuido en HE atípica.
Hiperplasia EndometrialPATOFISIOLOGÍAFas/FasL- Fas: de la familia del fator de necrosis tumoral / factor de crecimiento neural.- Fas Ligando: inicia cascada de apoptosis.
- En presencia de progesterona-- Aumenta Fas y disminuye bcl-2
Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA
PRE-MENOPAÚSICAS ASINTOMÁTICAS
● Incidencia HE sin atipia: < 5%● Incidencia HE con atipia: <1%
PRE-MENOPAÚSICAS CON HUA
● Incidencia HE en general: 10%
** Nota: 10 al 20% del CA endometrial ocurre en la premenopausia (5ta década, principalmente)
Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA
MUJERES CON SOPQ Y OLIGOMENORREA
● Incidencia HE: > 20%
POST-MENOPAÚSICAS CON HUA
● Incidencia HE sin atipia: 4%● Incidencia HE con atipia: 2%● Incidencia de cáncer endometrial: 24%
Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA
Hiperplasia EndometrialEPIDEMIOLOGÍA
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: ANÁLISIS DE SERIE DE CASOS DIAGNOSTICADOS EN BIOPSIA ENDOMETRIAL● Hospital Universitario de Santander
○ Departamento de patología de la Universidad Industrial de Santander (UIS)
● Estudio retrospectivo○ Biopsias endometriales
● Periodo○ 1ero de enero de 2005 y 31 de diciembre de 2008
Hiperplasia EndometrialESTUDIO UIS
1750 legrados uterinos
168 HE (9,6%)
❖ Edad promedio de diagnóstico: 45 años❖ Grupo etario con más frecuencia de diagnóstico:
➢ 41 a 50 años (61%)❖ Grupo atario con menor frecuencia de diagnóstico:
➢ Mayores de 60 años (2%)
Hiperplasia EndometrialESTUDIO UIS
1750 legrados uterinos
168 HE (9,6%)
S: 68% C: 12% SA: 4% CA: 16%
Hiperplasia EndometrialESTUDIO UIS
Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGO
● Condiciones de ovulación intermitente o ausente○ Síndrome de ovario poliquístico
● Condiciones que aumentan los estrógenos circulantes○ Obesidad○ Terapia de reemplazo estrogénico
L
Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGOOBESIDAD- General: OR 2.7 (IC 95% 1.5 - 5)- IMC > 30 kg/m2: 4 veces más riesgo de HE con atipia- IMC > 40 kg/m2:
-- Aumenta 13 veces el riesgo de HE con atipia-- Aumenta 23 veces el riesgo de HE sin atipia
ANOVULACIÓN CRÓNICA- Principalmente síndrome de ovario poliquístico- Aumenta 3 veces el riesgo de cáncer endometrial.- Disminuye edad de presentación de la HE con atipia de la quinta a la 3ra y 4ta décadas de la vida
Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGONULIPARIDAD. OR 2.8 (IC 95% 1.1-7.2)
INFERTILIDAD.OR 3.6 (IC 95% 1.3-9.9)
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS. - Tamoxifeno: 2.5 veces más riesgo.- Raloxifeno vs Tamoxifeno--- Riesgo relativo HE: 0.19 (IC 95% 0.12-0.29)--- Riesgo relativo cáncer endometrial: 0.55 (IC 95% 0.36-0.83)
Hiperplasia EndometrialFACTORES DE RIESGO
CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPÓSICO (Lynch)- Riesgo durante la vida de CA endometrio: 40% a 60%--- RR: 20
DIABETES- OR: 2.5 (IC 95% 0.8 - 2.9)
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
Hemorragia Uterina Anormal
Otros: citología con células glandulares atípicas- 1.5% riesgo de HE y 3% de CA endometrial
Peri ó post-menopáusia
Pre-menopausia con FR
Ecografía trans-vaginal
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA TRANSVAGINALPOST-MENOPAUSIA● Rendimiento con 5mm
○ S = 80,5%; E = 85,3%● Grosor endometrio < 4mm
○ Riesgo de malignidad < 1%● Limitaciones cuando hay
○ Miomatosis○ Obesidad
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA TRANSVAGINALPUNTOS DE CORTE● Post-menopausia
○ 5 mm● Pre-menopausia con terapia de reemplazo
hormonal○ 7 mm
● Pre-menopausia○ 14 mm
Ecografía transvaginal con endometrio normal.Se observa un endometrio de grosor mínimo
Ecografía transvaginal con grosor endoemtrial aumentado. Se observa un endometrio de 17 mm.
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
Ecografía trans-vaginal
< 5 mm >= 5 mm
Observar Biopsia endometrial
Persistencia de HUA
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
HISTEROSCOPIA● Acompañado de dilatación y curetaje se
considera el estándar de oro de diagnóstico● Rendimiento (acompañado de biopsia):
○ S = 98%○ E = 95%○ VVP = 96%○ VPN = 98%
● Permite visualizar otras patologías○ Fibroides submucosos○ Pólipos endometriales
L
Histeroscopia.Se observa un fibroide submucoso
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
HISTEROSCOPIA● Dudas respecto a su seguridad
○ Presión intrauterina aumentada --> ¿diseminación celular por vía de las trompas uterinas?
● Se asocia con riesgo aumentado de hallazgos citológicos peritoneales positivos.
● No es claro si empeora el pronóstico.
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
HISTEROSONOGRAFÍA● Uso de medio acuoso de contraste dentro
del útero○ Permite insuflación○ Uso de solución salina
● Permite evaluar lesiones focales (e.g. pólipos, miomas) sospechadas en la ecografía transvaginal
● Sensibilidad cuando se suma a biopsia endometrial: 94%
HISTEROSONOGRAFÍA. Pólipos endometriales
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
Hiperplasia Otros hallazgos
Cáncer
Biopsia endometrial
Dilatación y curetaje
Atrofia
Endometrio proliferativo
Hiperplasia EndometrialDIAGNÓSTICO
BIOPSIA A CIEGAS● Rendimiento
○ Sensibilidad: 87%○ Especificidad: 98.5%○ Valor Predictivo Positivo: 82%○ Valor Predictivo Negativo: 99.1%
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
HE SIN ATIPIA HE CON ATIPIA
Hormonoterapia
¿Deseo de paridad?
Tratamiento quirúrgico
Sí No
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
MANEJO MÉDICO➢ Progestinas➢ Otros
○ Anticonceptivos orales combinados○ Sensibilizadores a insulina
HE SIN ATIPIA● EL riesgo de progresión a cáncer es bajo.● Por tanto, los objetivos terapéuticos son:
○ Alivio de síntomas.○ Prevensión de la progresión
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
PROGESTINAS● Las progestinas han sido las más
estudiadas, demostrando eficacia y seguridad aceptable.
● Son la primera línea de tratamiento
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
PROGESTINAS
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
PROGESTINASDISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE PROGESTINA● Levonorgestrel
○ Reservorio: 52 mg○ Cambio: cada 5 años
● Concentración 100 veces mayor que las progestinas orales.
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
PROGESTINASREACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO● Naúseas● Hipersensibilidad mamaria● Ganancia de peso● Cefalea● Trombosis venosa profunda ???
○ No es claro si hay aumento del riesgo○ La medroxiprogesterona inyectable de depósito
parece aumentar 3 a 4 veces el riesgo.○ En personas susceptibles
■ Mejor uso de DIU liberador de progestinas
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
HE SIN ATIPIA
Progestinas por 3-6 meses
HisterectomíaRe-intentar hormonoterapia
Biopsia
Persistencia
Regresión
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
MANEJO QUIRÚRGICO➢ Histerectomía
HE CON ATIPIA● Dado el alto riesgo de progresión, el
tratamiento debe ser más radical.
Hiperplasia EndometrialTRATAMIENTO
HISTERECTOMÍA● En ausencia de evidencia de cáncer
endometrial, se recomiento abdominal total por cualquier vía.
● Es recomendable biopsia por congelación intraoperatoria○ 1/3 de las biopsias por congelación negativas serán
positivas con parafina.
GRACIAS