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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
Luis Fabián López Galdámez
ANATOMÍA DE PRÓSTATAGENERALIDADES
Relaciones:
• Sínfisis del pubis• Recto
• Elevadores del ano
• Vejiga• Uretra (prostática)
Imagen tomada de la página web del National Cancer Institute, disponible en: http://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq
ANATOMÍA DE PRÓSTATAGENERALIDADES
Dimensiones:
• Transversal:30-40 mm
• Longitudinal:40-60 mm
• Anteroposterior:20-30 mm
Peso:18-20 gr
Imagen tomada de la página web del National Cancer Institute, disponible en: http://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq
ANATOMÍA DE PRÓSTATAGENERALIDADES
ANATOMÍA DE PRÓSTATADIVISIÓN ANATOMO-FUNCIONAL DE MCNEAL
• Se dividen y subdividen en:• Zona Glandular
• Área externa:• Zona periférica• Zona central
• Área Interna:• Zona de transición• Glándulas periuretrales
• Zona Estromal• Estroma fibromuscular anterior o zona fibromuscular
ANATOMÍA DE PRÓSTATADIVISIÓN ANATOMO-FUNCIONAL DE MCNEAL
Zona Periférica:
• 70% del tejido glandular prostático.
• NO desarrolla HPB.
• Sitio predilecto para el cáncer prostático. (80%).
• Sitio predilecto de la prostatitis crónica.
ANATOMÍA DE PRÓSTATADIVISIÓN ANATOMO-FUNCIONAL DE MCNEAL
Zona Central
• Contiene el 25% del tejido glandular de la próstata.
• NO presenta cáncer prostático.
ANATOMÍA DE PRÓSTATADIVISIÓN ANATOMO-FUNCIONAL DE MCNEAL
Zona de Transición
• Contiene el 5% del tejido glandular de la próstata.
• Zona de la HPB.
• Puede presentar cáncer prostático (20%).
ANATOMÍA DE PRÓSTATADIVISIÓN ANATOMO-FUNCIONAL DE MCNEAL
Glándulas Periuretrales
• Contiene el 1% del tejido glandular de la próstata.
• Puede presentar nódulos.
• Clínicamente es de poca relevancia.
ANATOMÍA DE PRÓSTATADIVISIÓN ANATOMO-FUNCIONAL DE MCNEAL
Zona Fibromuscular
• La Hipertonía simpática de esta zona produce la sintomatología de obstrucción.
• Objeto de los bloqueadores alfa-1-adrenérgicos.
• El esfínter interno o lisoesfinter:• Válvula vesical hacia la
uretra• Facilita la micción,• Permite llenado vesical• Evita eyaculación
retrógrada
HISTOLOGÍA DE PRÓSTATAZONA GLANDULAR
FISIOLOGÍA DE PRÓSTATAGENERALIDADES
Secreta un líquido lechoso que contiene: Citrato Fósforo
Alcalinizan el pH del semen. La vagina tiene un pH de 3-4, la movilidad óptima del esperma es en un pH de 6.
Enzima de coagulación: Junto con el fibrinógeno del líquido de la vesícula seminal se forma un débil coágulo de fibrina que mantiene el semen
en las regiones profundas de la vagina.
Profibrinolisina Disuelve el coágulo a los 15-30 minutos siguientes. A medida que el coágulo se disuelve el esperma adquiere mayor
movilidad.
Calcio
La secreción prostática otorga mayor movilidad al espermatozoide.
Las secreciones prostáticas
corresponden al 25-30% del volumen del semen.
DEFINICIÓNHIPERPLASIA PROTÁTICA BENIGNA
El término HPB puede significar cualquiera de las 3 siguientes definiciones:3,5
a) Detección microscópica de la hiperplasia: Es decir, la proliferación del epitelio y el estroma.
b) Crecimiento de la próstata detectado por el examen rectal o ultrasonido (>30 cm3)
c) Un grupo de síntomas asociados con la hiperplasia prostática y definidos con el termino “síntomas del tracto urinario inferior” (STUI). IPSS >7Las diferentes definiciones surgen porque el tamaño de la próstata no siempre se correlaciona con los
síntomas
Es considerada en la actualidad una enfermedad progresiva con un origen hormonal:3
La dihidrotestosterona (DHT), producto de la acción de la enzima 5-alfa-reductasa tipo 2 sobre la testosterona, es la responsable.
EPIDEMIOLOGÍA Tumor benigno más frecuente en varones.1
La incidencia de la HPB se relaciona con la edad:1,2
31-40 años: 8% 41-50 años: 20% 51-60 años: 50% >80 años: 90%
Sólo 30-50% de los hombres con HPB presentan síntomas.3
La mortalidad por HBP es escasa (1-3%).2,3
Su comportamiento evolutivo condiciona la aparición de síntomas miccionales con intensidad variable y repercusión en la calidad de vida de los pacientes.
La raza negra y el origen hispano
presentan un mayor riesgo de HPB 3
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA No se conoce con certeza, pero se ha descubierto que la HPB se debe a: 1,2,5
Proliferación de los fibroblastos y miofibroblastos epiteliales y elementos glandulares en la zona de transición.
Desequilibrio entre la división celular (aumenta) y la apoptosis (disminuye). Se ven implicados los siguientes factores:
Edad avanzada, Aumento de estrógenos y metabolitos de la testosterona Aumento de la actividad de la 5-alfa-reductasa
Su interacción con la testosterona induce síntesis de factores de crecimiento. Los FGF-2 y el FGF-7 dominan sobre el TGF-B (Inhibidor), induciendo la proliferación de epitelio
y/o estroma y un incremento en la actividad de los componentes de la matriz extracelular.
Componente Estático
FISIOPATOLOGÍA Tiene su origen en la resistencia uretral al flujo urinario. 1,5
Dicha resistencia tiene 2 componentes: Dinámico
Mediado por la Hiperplasia Prostática propiamente dicha. Estático
Mediado por el efecto de los receptores alfa adrenérgicos
FISIOPATOLOGÍA
Componente Dinámico
Componente Estático
MANIFESTACIONES CLÍNICAS S Í N T O M A S: 1,5
OBSTRUCTIVOS: Vacilación, Descenso de la fuerza y calibre del chorro, Sensación de vaciamiento vesical incompleto (tenesmo vesical), Micción doble (orinar una segunda vez en menos de 2 horas), Pujo para orinar, Goteo posmiccional.
IRRITATIVOS: Urgencia, Polaquiuria, Nicturia, Pesadez y dolor suprapúbico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS S I G N O S:
Examen rectal digital: Crecimiento
Liso, Firme, Elástico.
La presencia de induración debe alertar al médico ante la posibilidad de cáncer.
Papadakis, Maxine, McPhee Stephen, Rabow Michael. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2015. Ed. Mc Graw Hill. 54ª edición. México, D.F. 2015. pp. 948-953.
Tacto Rectal
DIAGNÓSTICO Historia Clínica
Investigar sobre los síntomas obstructivos o irritativos. Clínicamente, se utiliza el Índice Sintomático, de la American Urological Association.
ESTUDIOS DE LABORATORIO: EGO Medición de APE (PSA). >1.4 ng/ml
ESTUDIOS DE IMAGEN: TAC o USG. Próstata >30 ml3
Cistoscopía: Sólo se recomienda para decidir la conducta quirúrgica en tratamiento con penetración corporal.
PUEBLAS ADICIONALES: Perfil urodinámico
En sospecha de enfermedad neurológica
Medición de velocidad de flujo
Preguntas Ninguna Menos de una cada 5
veces
Menos de la mitad de las
veces
Más o menos la mitad de las
veces
Más de la mitad de las
veces
Casi siempre
En el último mes, ¿Con qué frecuencia ha tenido la sensación de no vaciar la vejiga por completo después de terminar de orinar?
0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿Con qué frecuencia ha tenido que orinar de nuevo en menos de 2 horas después de orinar?
0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿Con qué frecuencia se ha detenido y comenzado de nuevo varias veces mientras orina?
0 1 2 3 4 5
¿En el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido dificultad para posponer la micción?
0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿Con qué frecuencia ha orinado un chorro débil?
0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿Con qué frecuencia ha tenido que hacer esfuerzo para iniciar la micción?
0 1 2 3 4 5
En el último mes, ¿Cuál fue el número de veces que se levantó a orinar desde que se acostó a dormir hasta que se levanto por la mañana?
0 1 2 3 4 5
La suma de los puntos determinan una HPB: a) Leve: 0-7 puntos; b) Moderada: 8-19 puntos; c) Grave: 20-35 puntos.
Volumen prostático > 30 ml3
TRATAMIENTO MÉDICO BLOQUEADORES ALFA 1,3
Fármaco Acción Dosis Oral
Alfuzosina Bloqueo alfa 1 10 mg al díaDoxazosina Bloqueo alfa 1 1-8 mg al día
Fenoxibenzamina Bloqueo alfa 1 y 2 5-10 mg dos veces al díaPrazosina Bloqueo alfa 1 1-5 mg dos veces al díaSilodosina Bloqueo alfa 1 0.8 mg al díaTadalafilo Inhibidor de
fosfodiesterasa 55 mg al día
Tamsolusina Bloqueo alfa 1a 0.4-0.8 mg al díaTerazosina Bloqueo alfa 1 1-10 mg al día
El cuello vesical y la próstata tienen receptores alfa 1a ; el bloqueo selectivo de éstos genera menos efectos secundarios.
* Disponible en México e indicados en la NOM
TRATAMIENTO MÉDICO INHIBIDORES DE LA REDUCTASA 5ª: 1,3
Se recomiendan en pacientes con tamaño prostático mayor a 40 cc.
Reducen en 25 % la probabilidad de cáncer de próstata. Finasteride:
Inhibidor de la reductasa 5ª. Se necesitan 6 de tratamiento para obtener los efectos máximos (reducción del 20% del
volumen). Reduce hasta un 50% las cifras de APE. Dosis de 5 mg al día.
Dutasterida: Efectos similares a la Finasteride. Dosis de 0.5 mg al día.
TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO COMBINADO 1,3
INHIBIDOR ALFA ADRENÉRICO + INHIBIDOR DE REDUCTASA 5ª Ideal como tratamiento en pacientes con volumen prostático mayor a 40 cc. El estudio Medical Therapy of Prostatic Symptoms demostró que Doxazosina y Finasteride
redujo la progresión de la HPB más que cualquier otro esquema.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las indicaciones absolutas son:
Retención urinaria resistente al tratamiento Divertículos vesicales grandes Infección urinaria recurrente Hematuria macroscópica recurrente Insuficiencia renal crónica por obstrucción prostática.
Las técnicas quirúrgicas convencionales son: Extirpación transuretral de la próstata (TURP) Incisión transuretral de la próstata (TUIP) Prostatectomía abierta simple.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Extirpación Transuretral de la Próstata:
Hasta 95% puede realizarse por vía endoscópica. Se realiza con bloqueo epidural y en necesita hospitalización de 1-2 días. Los riesgos de la TURP son:
Eyaculación retrógrada (hasta 75%) Disfunción eréctil (5-10%) Incontinencia urinaria (<1%)
Complicaciones: Hemorragia Síndrome de resección transuretral:
Estado hipervolémico e hipernatrémico por la absorción de la solución para irrigación. Se caracteriza por confusión, hipertensión, trastornos visuales y síntomas gastrointestinales.
Una variante moderna y cada vez más utilizada es el tratamiento con laser:Sus ventajas son:
• Limita las hemorragias• Poca incidencia de Síndrome de resección transuretral• Posibilidad de tratar a pacientes que reciben anticoagulación
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Incisión Transuretral de la Próstata (TUIP)
Pacientes con HPB leve a moderada, con próstata pequeña. Procedimiento más rápido y menor mobilidad que la TURP.
Prostatectomía abierta simple Cuando la próstata es demasiado grande para extirpar por TURP. La glándula mayor a 100 gr de peso se recomienda extirpar por este método. Puede realizarse por vía suprapúbica o retropúbica. Es el procedimiento de elección cuando hay alteraciones vesicales adjuntas.
• Mantener el peso ideal o cercano a él.
• Dieta baja en grasas y proteínas de origen animal.
• Investigar HPB en pacientes mayores de 50 años aún sin sintomatología.
• Paciente con volúmen prostático mayor a 30 cc y APE >1.4 ng/ml deben iniciar tratamiento médico.
PREVENCIÓN
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Papadakis, Maxine, McPhee Stephen, Rabow Michael. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2015. Ed. Mc
Graw Hill. 54ª edición. México, D.F. 2015. pp. 948-953.
2. The American Urological Association sympton index for benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 1992 Nov; 148 (5): 1549-1547
3. Consejo de Salubridad General. Diagnóstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna. México, D.F. CENETEC. 2012. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/176_GPC_HIPERPLASIA_PROSTATICA/Gpc_hipertrofia_prostatica.pdf (último acceso 04/abril/2016).
4. Rubinstein E, Gueglio G, Giudice C, Tesolín P. Hiperplasia prostática benigna. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):143-151.
5. Rodríguez G., Carballido J. Hiperplasia Benigna de la Próstata. Servicio de Urología. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid. 2007;9(83):5328-5341
En quien sea o en lo que sea, que mejor si es en Dios, pero nunca dejes de creer
