Hipertensión Pulmonar

Hipertensión Pulmonar

Jorge Espinoza RojasBecado Medicina Interna 2015

Universidad de Valparaíso

Definición

• HTP: Se define por una presión arterial pulmonar media (PAPm) ≥25 mmHg en reposo por lo general confirmadas por cateterismo cardíaco derecho.

• Valor normal PAPm <20 mmHg.

• Entre 21 y 24 mmHg: Borderline

Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D42

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-pulmonary-hypertension-in-adults/abstract/1

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-pulmonary-hypertension-in-adults/abstract/1

Definición

• Puede deberse a una elevación primaria de la presión del sistema arterial pulmonar (Hipertensión Arterial Pulmonar) o secundaria a la elevación del sistema venoso o capilar pulmonar (Hipertensión Venosa Pulmonar).

Lewis J Rubin, MD et al. «Overview of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-pulmonary-hypertension-in-adults/contributors

DEFINICIÓNHIPERTENSIÓN PULMONAR=

PAP media ≥ 25mmHgEN REPOSO

Gold Standard: CATETERISMO CARDIACO DERECHO

Límite alto de la normalidad 20Entre 21-24 ?? (Valor Pronóstico se desconoce)

Hoeper et al. “Definition and Diagnosis of PH”. JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013.

CLASIFICACIÓN ACTUAL

CLASIFICACIÓN(Resumida)

• Grupo 1 – Hipertensión Arterial Pulmonar

• Grupo 2 – HP debida a insuficiencia cardiaca izquierda.

• Grupo 3 – HP debida a Enfermedad Pulmonar Crónica y/o Hipoxemia.

• Grupo 4 – HP debida a Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica.

• Grupo 5 – HP debida a mecanismos multifactoriales no claros.

HIPERTENSIÓN PULMONAR (HP)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

PULMONAR (HAP= Grupo 1)

Grupo 1 (HAP)• HAP Idiopática y Heredable:

– Indistinguibles clínicamente.– Es Heredable cuando un defecto genético es identificado (6-10% de los casos, ppal% mutación gen

BMPR2 responsable del 80% de los casos).

• HAP debida a drogas y toxinas:– Medicamentos anorexígenos (aminorex, fenfluramina, dexfenfluramina y dietilpropion).– Anfetaminas, metanfetaminas, cocaína.– Fenilpropanolamina.– Dasatinib e interferón.

• HAP debida a Enfermedades del Tejido Conectivo: Obliteración fibrosa del tejido vascular.– Esclerodermia.– LES.– Artritis Reumatoide.

• HAP debida a VIH: prevalencia 0,5% en VIH.

• HAP debida a Hipertensión portal: o «Portopulmonar».

• HAP debida a Cardiopatía Congénita: defectos Aurticulares o Ventriculars con shunt de izquierda a derecha.

• HAP debida a infección por Esquistosomiasis: Principalmente afección hepatoesplénica, con embolización pulmonar y reacción granulomatosa de las arteriolas pulmonares.



Grupo 1 -1’• Enfermedad Venooclusiva Pulmonar y Hemangiomatosis

capilar pulmonar:– Oclusión extensa y difusa de las venas pulmonares.– Dilatación tortuosa de los capilares pulmonares, con infiltración del parénquima

pulmonar.

Grupo 1 -1’’• Hipertensión Pulmonar persistente del Recién Nacido:

– Desarrollo anormal de la vasculatura pulmonar en recién nacidos.



Grupo 2 (IC izquierda)

• Se asocia a presión elevada en aurícula izquierda y aumento de presión venosa pulmonar.

• Aumento de la Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar que se requiere para mantener una fuerza motriz suficiente a través de la vasculatura pulmonar.

• Se generan respuesta vasoconstrictora y remodelación del territorio vascular.

• Puede ser por: Disfunción diastólica, sistólica, valvular, miocardiopatías congénitas o adquiridas con obstrucción del tracto de salida.



Grupo 3 (Enf Pulmonares y/o Hipoxemia)

• Generalmente asociada a Enfermedad Pulmonar Grave.

• En pacientes EPOC se asocia a mayor mortalidad.

• En pacientes con Enfermedad Intersticial, puede aparecer en casos leves.

• Es más frecuente y más grave en pacientes con Enfisema asociado a Fibrosis pulmonar.

• La Apnea Obstructiva del Sueño, cuando se acompaña de Síndrome de Hipoventilación por obesidad puede generar HTP grave, aumentando la mortalidad.



Grupo 4 (HT Pulmonar Tromboembólica Crónica)

• Debida a oclusión tromboembólica crónica de la vasculatura pulmonar proximal o distal.

• Tiene el potencial de mejora o curación con tromboendarterectomía pulmonar.

• Todos los pacientes con HP, incluyendo este grupo, están en riesgo de embolia pulmonar.



Grupo 5 (Multifactorial)• Anemia hemolítica crónica (enfermedad de células

falciformes, esferocitosis familiar).

• Trastornos mieloproliferativos.

• Trastornos sistémicos (sarcoidosis).

• Trastornos metabólicos (enfermedad por depósito de glucógeno, Enfermedad de Gaucher).

• Enfermedad renal crónica en Hemodiálisis.



Epidemiología• Prevalencia desconocida (múltiples etiologías, clasificación diversa).

• Presente en todas las edades, en todos los grupos raciales, en ambos sexos.

• La más estudiada es la HAP grupo 1 (Rara: 5 a 15 casos por millón de adultos). Más frecuente en adultos jóvenes, con mujeres más sintomáticas.

• Mortalidad (Hyduk, et al. 2005):

– Afroamericanos: 7,3 por 100.000 hab.– Caucásicos: 5,3 por 100.000 hab.– Mujeres: 5,5 por 100.000 hab.– Hombres: 5,4 por 100.000 hab.

Lewis J Rubin, MD et al. «Overview of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015. Hyduk A, Croft JB, Ayala C, et al. Pulmonary hypertension surveillance--United States, 1980-2002. MMWR Surveill Summ 2005; 54:1.


Fisiopatología• Compleja y multifactorial.

• Grupo 1 (HAP):– Vasculopatía proliferativa de las pequeñas arteriolas

pulmonares musculares. – Se caracteriza patológicamente por hipertrofia de la

media e hiperplasia de la íntima.

• Grupos 2,3,4,5: – Remodelación vascular y aumento de la resistencia

vascular pulmonar son comunes a todos los grupos.



Patogénesis: Factores moleculares

VASOCONSTRICCIÓN

PROLIFERACIÓN

VASODILATACIÓN

APOPTOSIS

PROSTACICLINAS

ÓXIDO NÍTRICO

ENDOTELINA 1

TXA A2

SEROTONINA

DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS

• Clínica inespecífica. Retraso en la aparición de los síntomas antes del diagnóstico. • Disnea de esfuerzo progresiva.• Dolor torácico atípico o anginoso.• Síncope de esfuerzo.• Edema periférico.• Anorexia y dolor abdominal.

Lewis J Rubin, MD et al. «Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.


EXPLORACIÓN FÍSICA

• AUSCULTACIÓN CARDÍACA- 2º ruido pulmonar reforzado.

- Soplo holosistólico de Insuficiencia tricuspidea (funcional). Soplo diastólico de

insuficiencia pulmonar.

- 3er Ruido patológico.

• AUSCULTACIÓN PULMONAR habitualmente normal

• Signos de IC derecha ( IY, pulso yugular, hepatomegalia, ascitis,

edemas…) fases avanzadas.

• Reflujo Hepatoyugular en Insuf Tricuspidea funcional.



RX TÓRAX

Imagen de "árbol podado"

• Poco sensible (50%) pero específica (70%):

– Desviación eje a derecha.– Relación R > S en V1 (HVD)– BCRD o BIRD.– Onda P pulmonar (>2,5 mm en DII).

ELECTROCARDIOGRAMA



ECOCARDIOGRAMA

• Debe solicitarse siempre ante sospecha de HP.

• Utilidad:– Estimación de la Presión de la Arteria Pulmonar.– Tamaño del VD.– Tamaño de la AD.– Función Sistólica y Diastólica.– Función Valvular (principalmente insuficiencia

tricuspidea)– Shunt Intracardiacos.



PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

• Espirometría:– Obstrucción no reversible: EPOC.– Patrón Restrictivo: Enfermedad Intersticial.

• No debe atribuirse la HP a una Enfermedad Pulmonar si el grado de limitación ventilatoria es leve.



POLISOMNOGRAFÍA

•Solicitar frente a sospecha clínica de Apnea Obstructiva del Sueño.



GAMMAGRAFÍA PULMONAR V/Q

• De elección en sospecha de Hipertensión Pulmonar Tromboembólica Crónica.

• Sensibilidad 97% y Especificidad 95%.

• Para confirmar AngioTAC para definir la extensión de la enfermedad



Test de laboratorio específicos

Según sospecha clínica:•VIH HP por VIH.•Función Hepática – HP portopulmonar.•ANA, ANCA, Factor Reumatoide HP Enfermedades del tejido conectivo.•Hemograma, LDH, Bilirrubina Indirecta HP anemias hemolíticas.•BNP – NT-ProBNP Insuficiencia cardiaca (factor pronóstico).



Test de Esfuerzo

• Test Caminata 6 minutos, Test Esfuerzo Cardiopulmonar, Eco estrés.

• Sirven para:– Diagnóstico diferencial.– Determina la capacidad funcional.– Determina línea de base para medir la

respuesta a la terapia.– Información pronóstica.



TAC AR

- Muy útil en enfisema/ enfermedad pulmonar intersticial

- En colagenopatías con HP permite ver la contribución de la fibrosis pulmonar y de la vasculopatía

- Imprescindible en enfermedad venooclusiva/ hemangiomatosis capilar ( opacidades en reloj de arena, líneas septales subpleurales, adenopatías mediastínicas)

Realizar a TODO paciente en el estudio de HP

CATETERISMO CARDIACO DERECHO

• Confirma el diagnóstico de HP.• Valor estandarizado de PAPm: > 25 mmHg.

• Debe ser en reposo (valores en ejercicio no se han estandarizado).

• Evidencia insuficiente en relación a valores “Borderline” (ente 21 y 24 mmHg).

Lewis J Rubin, MD et al. «Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015. Hoeper et al. “Definition and Diagnosis of PH”. JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, Dicember 2013.


SUSTANCIAS: Óxido Nítrico Inhalado

(Alternativas: Adenosina ev, epoprostenol ev, iloprost inhalado)

TEST VASODILATADOR- Identifica a los candidatos a tto con ANTAGONISTAS del Ca++

- Define un subgrupo de MEJOR PRONÓSTICO

RESPONDEDOR = PAPm 10mmHg, SIN GC

REALIZAR en Grupo 1 ( st HAPI, resto no tan claro)INDICACIONES

Hoeper et al. “Definition and Diagnosis of PH”. JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, Dicember 2013.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

1º DESCARTAR LO MÁS FRECUENTE

Grupo 2 y 3

DESCARTAR GRUPO 4

PENSAR EN LO MÁS INFRECUENTE (GRUPO 1 Y 5)

+ ETIOLOGÍA CONCRETA

Tratamiento…

Mort 30-50%.

O2 APOYO PSICOLÓGICO

MEDIDAS GENERALES

INFLUENZA, NEUMOCOCO

Consideraciones• Tratamiento debe ser precoz (estados avanzados son

menos sensibles a la terapia).

• Terapia primaria: Dirigida a la causa subyacente.• Terapia avanzada: Cuando progresa a enfermedad

avanzada, la terapia va dirigida a la Hipertensión Pulmonar en sí.

• Debe establecerse la Capacidad funcional de base, la Presión Arterial Pulmonar Media y la Función Ventricular antes de iniciar el tratamiento.

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. Literature review current through: May 2015.

http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-pulmonary-hypertension-in-adults/contributors

Terapia Primaria (causa subyacente)

• Grupo 1 (HAP):– Requieren terapia avanzada precoz.

• Grupo 2 (IC izq, Disfunción Sist – Diast – Valvular):– Tratamiento cardiopatía de base.




• Grupo 3 (Enf Pulmonar):– Corrección de la Hipoxemia.– Uso de O2 suplementario en PaO2 <55

mmHg, o 55-59 mmHg con Poliglobulia o Insufic Cardiaca derecha (mejora la sobrevida, disminuye la RVP y PAPm en EPOC).




• Grupo 4 (HT Pulmonar Tromboembólica crónica):– Anticoagulación: tratamiento primario, aunque

beneficio de la evidencia es débil.– Tromboendarterectomía quirúrgica: tratamiento de

elección en obstrucción proximal. Requieren anticoagulación previa de 3 meses.

• Grupo 5 (multifactorial): según causa.

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. Literature review current through: May 2015.Keogh AM,, et al. Interventional and modalities of treatment in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009 54:S67.


http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-pulmonary-hypertension-in-adults/abstract/8

Terapia Primaria

• Diuréticos: – Disminuyen congestión hepática y edema

periférico (signos de IC derecha).– Usar con precaución (riesgo de disminución

del GC, arritmias por Hipokalemia, Alcalosis, etc.)

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. Literature review current through: UPTODATE May 2015.


Terapia Primaria

• Anticoagulación: – Aceptado en HAP idiopática, hereditaria,

inducida por fármacos y tromboembólica.– Considerar otras causas de antcoagulación

(ej: FA).

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE Literature review current through: May 2015. Galiè N et al. Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D60. Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2014; 146:449.







Terapia Primaria

• Ejercicio: – Aceptado para todos los tipos.– Mejora la capacidad funcional.– No mejora los parámetros hemodinámicos.

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE Literature review current through: May 2015. Chan L, et al. “Benefits of intensive treadmill exercise training on cardiorespiratory function and quality of life in patients with pulmonary hypertension”. Chest 2013; 143:333.




Terapia Primaria

• Vacunación Antinfluenza y Antineumocócica:

– Aceptado para todos los grupos.

William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE Literature review current through: May 2015.Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2014; 146:449.




Terapia Avanzada• Agentes específicos:

– Bloqueadores de los canales de calcio (Diltiazem, Nifedipino).– Antagonistas del receptor de endotelina 1 (Bosentan, Macitentan,

ambrisentan).– Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (Sildenafil)– Estimulantes de la guanilato ciclasa soluble. – Prostanoides (epoprostenol)

• Para pacientes del Grupo 1, y otros específicos que persisten sintomáticos a pesar de terapia primaria, en centros especializados, con cateterismo derecho y etiología precisa.

• Se incluyen: Grupo 1, algunos del Grupo 3 y 5 (ensayos clínicos).• No a los del grupo 2.• Refractarios: Atrioseptostomía – Trasplante Cor-Pulmonar.



Tratamientos específicosTodos producen VASODILATACIÓN + ANTIPROLIFERACIÓN

Mejoran tolerancia ejercicio.SÓLO APROBADOS PARA TTO DEL GRUPO 1 (st HAPI)

Grupo 2 y 3 :¡¡ TTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE!!! NO INDICADOS FÁRMACOS ESPECÍFICOS (pocos estudios). Podrían plantearse en casos muy concretos de "HP desproporcionada" (sólo centros especializados)

Grupo 4: Tto de elección sigue siendo TROMBOENDARTERECTOMÍA. En inoperables PUEDEN CONSIDERARSE tto ESPECÍFICOS (ensayos clínicos)

Tto combinado, poca experiencia, buenos resultados iniciales. Considerar en no respondedores a monoterapia (centros especializados)

ANTAGONISTAS DEL CÁLCIO

USAR SÓLO si TEST VASODILATADOR +

- Mejora la sobrevida, capacidad funcional y hemodinamia en Grupo 1 respondedor en test vasodilatador.

DILTIAZEM, NIFEDIPINO, Verapamilo (inotropo -), Amlodipino.



Sildenafil (Inhib Fosfodiest -5)• Mecanismo:

– Fosfodiesterasa 5: degrada el cGMP (que genera vasodilatación)

– Al inhibir la FD5, aumenta la disponibilidad de cGMP, generando vasodilatación.

• Mejora la hemodinámica pulmonar y la capacidad de ejercicio en pacientes con HAP grupo 1.

• No se ha estudiado su impacto en la sobrevida.

• Su efecto sobre otros Grupos de HP es incierto.



Antagonistas del receptor de Endotelina 1

• Endotelina 1: potente vasoconstrictor y acción mitogénica del músculo liso.

– Bosentan y Macitentan: antagonistas no selectivos.– Ambrisentan: antagonista selectivo.

• Útiles en HP Grupo 1.

• Mejoran la capacidad de ejercicio, la disnea y parámetros hemodinámicos (presión arteria pulmonar, resistencia vascular pulmonar, y el índice cardiaco).

• Efectos adversos: Hepatotoxicidad, edema periférico y teratogénicos.



Estimulantes de la Guanilato Ciclasa Soluble (Riociguat)

• Mecanismo: – Guanilato ciclasa soluble: receptores citoplasmáticos del Óxido

Nítrico. Estimula la formación de GMPc, generanda vasodilatación.

– Estimulantes: estimulan la sensibilidad de la guanilato ciclasa al oxido nítrico, y al mismo tiempo imitan la acción del óxido nítrico.

• Utilidad:– HP Grupo 1.– HP Grupo 4.

• Ha demostrado mejoría en síntomas, capacidad funcional y disminución de resistencia vascular pulmonar.



• En HAPI Mejora la sobrevida, capacidad funcional y hemodinamia.

• En el resto del Grupo 1 no mejora la sobrevida.

• Efectos adversos: dolor mandibular, diarrea, enrojecimiento y artralgias.

• Única opción en embarazadas con HP y sintomáticas.

EPOPROSTENOL (prostanoide)


EPOPROSTENOL (prostanoide)

- Administración IV CONTINUA, con bomba de infusión

- Posibles complicaciones asociadas a catéter ( trombosis, SEPSIS…)

Principales recomendaciones farmacológicas CHEST 2014

• Bloq Ca Calcio solamente en respondedores a test Vasodilatador.

• Capacidad Funcional II y III:

– Monoterapia con antagonista del receptor de endotelina, o

– Inhibidor de la Fosfodiesterasa 5 o

– Estimulante de la guanilato ciclasa soluble.

– Prostanoides: usarlos de segunda línea, si no responden a los anteriores y hay evidencia de progresión de la enfermedad.

• Capacidad Funcional III con rápida progresión:

– Iniciar monoteraia con Prostanoides (epoprostenol).

• Capacidad Funcional IV:

– Iniciar monoterapia con Prostanoides (epoprostenol).

Pharmacologic Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension in Adults. CHEST Guideline and Expert Panel Report. June 2014.

Bibliografía• Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J

Am Coll Cardiol 2013; 62:D42.

• Lewis J Rubin, MD et al. «Overview of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.

• Simonneau et al. “Classification of Pulmonary Hypertension”. JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013. December 24, 2013:D34–41.

• Hyduk A, Croft JB, Ayala C, et al. Pulmonary hypertension surveillance--United States, 1980-2002. MMWR Surveill Summ 2005; 54:1.

• Lewis J Rubin, MD et al. «Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults”. UPTODATE. Literature review current through: May 2015.

• William Hopkins, MD et al. “Treatment of pulmonary hypertension in adults”. Literature review current through: May 2015.

• Keogh AM,, et al. Interventional and modalities of treatment in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009 54:S67.

• Galiè N et al. Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D60.

• Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2014; 146:449.

• Chan L, et al. “Benefits of intensive treadmill exercise training on cardiorespiratory function and quality of life in patients with pulmonary hypertension”. Chest 2013; 143:333.

Gracias…

Health & Medicine

Hipertensión Pulmonar