Embed Size (px)
Citation preview
1500 Gr, contiene el 10% de la sangre
4 Lóbulos: Izquierdo DerechoCuadrado CaudadoDoble circulación:
75% V porta25% A. hepática
Drenaje: V hepáticas-V cava inferior
EstromaCápsula de Glisson
Finos tabiques lobul.Parénquima
Lobulillos-HepatocitosFunción endocrina
Función exocrina-bilis
Hígado
Recordar los conceptos de micro circulación portal
sistema portal hepático
Vena umbilical atraviesa el ligamento falciformese divide en vena de Retzius (para el hígado, por el ligamento falciforme) y vena o conducto de Arancio que va a la cava
inferior, al caer el cordon umbilical se atrofian Ligamento redondo y surco de Arancio
-1.5 - 2 Kg.-1.5 - 2 Kg.
V. MESENTERICAV. MESENTERICAINFERIORINFERIOR
V.GASTROEPIPLOICAV.GASTROEPIPLOICA
V. ESPLENICAV. ESPLENICA
Elementos constantes:1. Vena mesentérica superior
2. Vena esplénica, Elementos variables
1. Vena mesentérica inferior 2. Vena gástrica izquierda (coronaria estomáquica),
terminación aún mas variable.
Vena muy voluminosa, de 15 a 20 mm de diámetro en el adulto, de paredes delgadas pero engrosadas en caso de
hipertensión venosa portalPor lo tanto esta sangre viene del intestino, del bazo
y del páncreas
La arteria hepática es rama del tronco celiaco
Capta, almacena y distribuye las sustancias nutritivas y vitaminas que circulan por la sangre
Tiene funciones Endocrina: (modifica las hormonas producidas en otros
órganos)1. Vit D2. Tiroxina T4T33. GH. Produce el factor símil a insulina el cual
regula su acción periférica, mientras que la somatomedina hipotalámica o del tubo digestivo, regulara la secreción hipofiasaria de GH),
4. Degrada la insulina y el glucagón
Metabolismo de chos Mantenimiento de la glicemia: guarda la
glucosa en glucógeno, Gluconeogénesis - Glucógenolisis
Metabolismo de lípidosEL hígado tiene un papel central en la síntesis y metabolismo de los lípidos. Es el órgano donde se sintetiza gran
parte del colesterol endogeno, fosfolípidos y triglicéridos.
Los quilomicrones ( producidos en el ID) ácidos grasos y glicerol.
Los ácidos grasos se desaturan fosfolípidos y colesterol
o Los ácidos grasos se degradan:a.acetilcoA. (2 AcetilcoA = ácido aceto
acético) *, la mayoría b.ácido beta hidroxi butírico * y
c.acetona *. (*son los cuerpos cetónicos)
• Sintetiza y regula las concentraciones circulantes de VDLD (para el transporte de los triglicéridos)
• Produce HDL (para extraer colesterol desde tejidos periféricos hacia el hígado)
• Produce, en menor cantidad LDL (para transportar colesterol desde el hígado a otros órganos)
Síntesis de proteínas
Produce y secreta el 90% de las proteínas sanguíneas, (la
albúmina, factores de coagulación, del
complementotransportadoras)
Sintetiza aminoácidos esenciales Vuelve los aminoácidos no esenciales en esenciales.
Degrada los aasLos elimina, el amoniaco (proveniente
de la desaminación de aas por las bacterias del tubo digestivo)
en forma de urea
ojo! En el coma hepático, excesiva cantidad de amoniaco.
Sintetiza y excreta la bilis
Elimina e inactiva fármacos, toxinas o proteínas extrañas
Vuelve lo no hidrosoluble en elementos mas hidrosolubles para ser eliminados por los
riñones
Oxidación, OH, COOH (REL, reacciones complejas con proteínas = citocromo p450)
Conjugación con ácido glucuronico, glicina y taurina, haciéndolas mas hidrosolubles para los riñones, ~ barbitúricos (oxidasas microsomicas mixtas).
En el REL por oxidación, metilación y conjugación tolerancia
Almacena
1. Hierro2. De glucógeno
3. Vitaminas (A y B12 por 4 y 12 meses, vit K de la dieta y de la flora
bacteriana).
La vit D no se almacena en el hígado, pasa a los músculos y al tejido
adiposo).
Función inmunológica1. IgA2. Cels de Kupffer,
(endocitan el 99% de las bacterias ~ del t. digestivo y deshechos celulares)
• A) HEMOGRAMA
• Es importante para valorar la presencia o no de anemia y los signo de hiperesplenismo (leucopenia y/o trombopenia).
• B) FUNCION HEPATICA
• Ateniéndonos exclusivamente a su valor en la clínica podemos dividir el estudio enzimático en:
• a) Enzimas de necrosis: Aminotransferasas, AST o GOT y ALT o GPT.
• La AST es una enzima bilocular con un 40% de localización mitocondrial, mientras que la totalidad de la ALT se haya en el citoplasma y tiene una vida media 2,5 veces más larga que la de la AST. Por tanto, la ALT puede elevarse en condiciones de daño celular leve o no, asociado con el aumento de la permeabilidad de la membrana, mientras que el predominio de la AST traduce una destrucción mitocondrial. En las hepatopatías cirróticas suele existir un predominio de la AST. El nivel de las transaminasas carece de importancia pronóstica, ya que los pacientes con niveles muy altos, pueden tener una hepatitis aguda y evolucionar bien, mientras que en la cirrosis la elevación de las aminotransferasas, puede ser moderada, incluso estar en niveles practicamente normales. La AST está contenida en gran cantidad en el músculo, mientras que la concentración extrahepática de la ALT es menor.
• b) Enzimas de colestasis: Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y la Fosfatasa alcalina (FA).
Pruebas de funcionamiento hepático
• La GGT es una enzima que está localizada en el riñón. en páncreas y en tercer lugar en el hígado, sin embargo su elevación se debe casi exclusivamente a la afectación hepática. Como se trata de una enzima microsomal, su síntesis es inducida fácilmente por múltiples medicamentos o tóxicos que actuan sobre el sistema biotransformador del hígado. Aunque es en la colestasis donde alcanza los valores más elevados, teniendo mayor sensibilidad y especificidad que la fosfatasa alcalina.
• La fosfatasa alcalina es una enzima cuya síntesis aumentacuando existe colestasis por estímulo de los ácidos biliares. Tiene varias isoenzimas, por lo que es preciso determinar la de origen hepático. De estas isoenzimas, dos de ellas tienen especial importancia en la colestasis: una de movilidad electroforética rápida, que migra entre la abúmina y las alfa-globulinas y que se eleva en las colestasis puras (patología de la via biliar) y otra de movilidad lenta que migra con las beta-globulinas, siendo indicadora de colestasis por compromiso parenquimatoso.
• c) Enzimas indicadoras de la capacidad de síntesis:
• Colinesterasa (CHE). Su vida media es de 10 días y en ausencia de malnutrición, su nivel guarda una gran correlación con las alteraciones de la coagulación debidas al déficit de factores de síntesis hepática.
• d) Metabolismo proteico:
Pruebas de funcionamiento hepático
• d) Metabolismo proteico:
• La albúmina se sintetiza en el retículo-endoplásmico, en condiciones normales es transportada al aparato de Golgi y de allí al plasma a tarvés del sinusoide. La albúmina siempre se ha considerado como un índice de la capacidad de síntesis del hígado, sin embargo dado su larga vida media y que es influida por el estado nutricional del paciente, no es el mejor parámetro para valorar la síntesis del hígado.
• e) Metabolismo lipídico: • El hígado tiene un papel central en la síntesis y metabolismo de los lípidos. Es el órgano donde se sintetiza gran parte del colesterol, fosfolípidos y triglicéridos. La
alteración del metabolismo lipídico va a traducir en muchos casos una colestasis.
• f) Coagulación:
• Los factores de coagulación son proteínas de producción hepática. Los factores II, VII, IX y X son dependientes de la vitamina K para el desarrollo de su actividad biológica. Es importante, en el órden práctico, señalar las diferencias existentes en el patrón de coagulación, entre el daño celular (déficit de síntesis) y la alteración al flujo biliar (déficit de absorción de la vitamina K). Cuando hay una insuficiencia hepatocelular el descenso del tiempo de protrombina es consecuencia de la disminución de la síntesis de los factores que integran el complejo protrombínico (II, VI, VII y X). En cambio, cuando se trata de una colestasis el alargamiento del tiempo de protrombina se debe al defecto de síntesis por malabsorción de la vitamina K. Otro factor dependiente de la vitamina K, el factor IX, no influye sobre el tiempo de protrombina.
Pruebas de funcionamiento hepático
• En la fibrosis quística el significado clínico del hallazgo ocasional de un aumento de las enzimas hepáticas puede tener un valor dudoso. Sin embargo la persistencia de este hallazgo es más importante. La elevación de la GGT predice afectación hepática en la fibrosis quística, así como el aumento del isoenzima hepático de la fosfatasa alcalina. En estos pacientes se ha demostrado un aumento de los ácidos biliares totales séricos en ayunas, si bien este parámetro está en vías de estudio. La concentración sérica de colágeno VI se ha considerado recientemente como un buen marcador de la enfermedad hepática relacionada con la FQ, pero se precisan más estudios para confirmar su correlación con la fibrosis hepática en estos pacientes.
• La periodicidad con la que deben efectuarse las pruebas de función hepática en la fibrosis quística debe ser semestral. Cada 6 meses se realizará un hemograma para valorar la existencia de datos de hiperesplenismo, Anisocitosis: amplia variación de tamaño globular: anemia severa (déficit de fierro, anemia hemolítica, (hiperesplenismo).así como un esutdio enzimático del hígado (AST, ALT, GGT, isoenzimas de la FA, bilirrubina total y directa). se considera que hay una alteración de las transaminasas cuando su valor es mayor de 1,5 veces el valor de corte normal y persiste en dos determinaciones sucesivas. También se ha de valorar la albúmina, la actividad o el tiempo de protrombina y el amonio (si existe alteración de la conducta). De todos los test realizados en los pacientes con FQ, el aumento de GGT, ALT e isoenzima hepática de la FA son los que tienen mayor sensibilidad y especificidad. Desde el punto de vista clínico tiene gran valor la pesencia de hepato y esplenomegalia.
• Es necesario descartar otras causas de hepatopatía crónica (hepatitis viral, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, etc), antes de establecer el diagnóstico de enfermedad hepática asociada a la fibrosis quística.
Pruebas de funcionamiento hepático
Además de la capsula y las trabeculas el incluye las fibras reticulares
El Hepatocito
El Hepatocito• 75% del peso del hígado.
• Núcleos grandes y esféricos con muchos nucléolos. Abundante
cromatina y poliploidia.• Unidos por uniones de hendidura,
para el acoplamiento funcional• Las organelas varían según las zonas
1-2-3 (en relación con la oxigenación, acino hepático)
Aparato de Golgi •Grande y muy activo, cerca al núcleo y se
extiende hasta el canalículo biliar.Relacionado con
1.Glucolisacion de las proteínas secretadas y selección de las enzimas lisosómicas
Los lisosomas degradan las proteínas plasmáticas envejecidas internalizadas por los dominios baso laterales a través de un receptor hepático tipo leptina el
receptor acilgluco proteína Los hepatocitos acumulan hierro que puede
aparecer como ferritina soluble o como hemosiderina insoluble producto de degradación
de la ferritina
• RER abundante (síntesis de proteínas plasmáticas, síntesis de glucógeno, lípidos y mecanismos de
desintoxicación…). • Ribosomas libres abundantes,
glucógeno y gotas lipídicas.• Peroxisomas, lisosomas con pigmentos (lipofuscina) en gran
cantidad • Mitocondrias abundantes > 2.000,
distribuidas al azar, dan un aspecto granuloso.
Enzimas del REL. 1.Síntesis de colesterol y acido biliares2.Conjugación de bilirubina, esteroides y
fármacos3.Degradación de glucógeno a glucosa4.Esterificación de ácidos grasos a
triglicéridos5.Eliminación del Y de las hormonas
tiroideas para generar T3 y T46.Desintoxicación de fármacos liposolubles
ejem El fenobarbital que induce el desarrollo del REL
Peroxisomas• Presentes en hígado y en los riñones, organelas delimitadas por membrana con
abundantes oxidasas que generan peróxido de hidrogeno, este como es un metabolito
activo y toxico es degradado por las catalasas H2O y O
Mediante esta vía son metabolizados muchos tóxicos
• Constantemente están apareciendo peroxisomas nuevos por gemación a aprtir de
los que ya existen
• Contienen mas de 50 enzimas que participan en múltiples vías metabólicas
Sus enzimas son sintetizadas en ribosomas libres y posteriormente son transportadas a los peroxisomas, lo mismo que los fosfolípidos
de sus membranasEstas proteínas tienen unos aas secuencia señales que los van
dirigiendo, a través de unos receptores al interior de los peroxisomas, esas secuencias no son degradadas
las catalasas se forman dentro de los peroxisomas, son tetrámeras y a cada monómero se le añade un Hem, para evitar su salida al
citosol
Peroxisomas• Peroxisomes are self replicating!
In mammals and other vertebrates they are particularly
large and abundant in hepatocytes and cells of the
tubular portions of the nephrons (namely in the epithelial cells of
the proximal tubules). Peroxisomes were discovered
only in 1954, and their function was virtually unknown for over a
decade. Today, they are known to be essential in many vital pathways such as the:
Peroxisomas• *metabolismo of free oxigeno radicals; • synthesis of cholesterol and other
lipids; • bile acid formation; • catabolism of long chain fatty acids; • catabolism of purines, prostaglandina,
leucotriens; • alcohol detoxification in liver; • metabolism of estradiol
Peroxisomas(more some interesting facts about
peroxisomes are: human congenital diseases are associated with the absence of peroxisomes and/or with the dysfunction of their enzymes;
many chemicals (drugs, industrial pollutants)
induce a marked proliferation of peroxisomes;
prolonged treatment with most proliferators induce malignant hepatic tumours;
estradiol seems to have a depressive effect on peroxisomes (at least in fish
hepatocytes)
Peroxisomas200-300 por hepatocito
Sitios importantes de consumo de O2, (como las mitocondrias).
mediante esta vía son metabolizados muchos tóxicos;
OH acetaldeidoAquí se degradan los ácidos grasos (beta
oxidación)Aquí ocurre la gluconeogénesis y el
metabolismo de las purinas
• los fármacos más importantes que pueden ver alterada su eficacia si se toma de forma concomitante zumo de pomelo:
• Benzodiazepinas como el triazolam o alprazolam.
• Ritonavir.
• Estatinas como la atorvastatina, lovastatina y simvastatina.• Dihidropiridinas incluyendo el felodipino, nicardipino, difedipino, nisoldipino
o el nitrendipino.• Losartán.• Repaglinida.
• Verapamil.
• Antiarrítmicos incluyendo amiodarona, quinidina, disopiramina, propafenona y carvedilol.
• Fármacos para la impotencia como el sildenafil, tadalafil y vardenafil.• Los antimigrañosos como la ergotamina y nimodipino.• Fluvoxamina.
• Codeína y Tramadol.
• Ciclosporina.
El Hepatocito
Las superficies de los hepatocitos presentan dominios apicales (en relación a los canalículos biliares) y baso laterales hacia los sinusoides otros bordes estarán adheridos a otros
hepatocitos
Dominios apicalesLimitan el canalículos de 1-2 u, micro vellosidades ~ cito esqueleto celular - zonulas ocluyentes y gaps
ATPasa de Na y K y adenilciclasa y
dominios baso laterales o sinusoidalesEn relación con el espacio perisinusoidad o de Disse a donde proyecta abundantes micro vellosidades y así
favorecer el intercambio hepatocito plasma
1. Parénquima2. Estroma
3. Capilares sinusoidales4. Espacios peri sinusoidales
Mediante estos elementos básicos organizados en unidades funcionales es posible
comprender las principales funciones del hígado:
Poliedros de hepatocitos y sinusoides radialmente dispuestos y
anastomosados
Siguen la distribución de
la sangre hasta los
hepatocitos
Poliedro una cara hexagonal
Espacios porta: t.c. laxo con la triada
portal (+ linfático, + nervios)
Placa o lamina limitante de hepatocitos
(primera línea periférica externa)
Vena centrolobulillarVenas
sublobulillares y supra hepáticas
2mm x 700u de diámetroArteria
Hepática….. 5 Alas de
distribución…..
Alas de entrada
Venas de distribución y Vénulas de entrada
Plexo capilar peri biliar
Espacio perisinusoidadEs el espacio que rodea al capilar sinusoidal
Limites: hacia un lado esta delimitado por los capilares de paredes discontinuas y
fenestradas, tachonadas con macrófagos de Kuppfer, con membrana basal incompleta, por el
otro por el dominio baso lateral de los hepatocitos que presentan abundantes micro
vellosidades, lo que aumenta su superficieContenido: plasma, células de Kupffer, células de
Ito, productoras de matriz extracelular…
Función de absorción e intercambio bidireccional entre ellos y el plasma
Del mesénquima, células hepáticas estrelladas, del espacio peri sinusoidal, participan en la remodelación de la MEC en la reparación
hepática1. Principal sitio de almacenamiento de grasa y
vit A hepática retinol a la retina rodopsina en los bastones
2. Producen y recambian la MEC (colágeno, laminina, fcts de cto, proteoglucanos),
3. Regulan el flujo sanguíneo de los sinusoides
Normalmente permanecen en estadio quiescente, no proliferativo,
Se estimulan El OH, virus, toxinas bacterianas…hacen que los los hepatocitos y las células de Kuppfer produzcanfactor transformante alfa y beta
En las fases iniciales de lesión hepática, se produce Fc de necrosis tumoral alfa, FNTA, citocinas pro nflamatoria, que recluta cels inflamatorias y estimula la pn de fibras col I por las cels de ITO
Tienen aparato contráctil de actina y desmina, al contraerse aumentan la presión intrasinusoidal , ejemplo en la hipertensión portal
En la cirrosis y en la inflamación pierde la capacidad de almacenar Vit A y lípidos se
diferencian a mío fibroblastos
Desempeñan un papel importante en la fibrogénesis hepática, sintetizando laminina,
proteoglicanos, Fcs de Cto y secretando col I y II al espacio de Disse fibrosis hepática
Pasan a ser miofibroblastos, estenosan los sinusoides y aumentan la resistencia vascular
causa de la hipertensión portal
FunciónENDOCRINA
FunciónEXOCRINAPOLIPLOIDÍA
Hepatocitos
Canalículo biliar
Colangiolo o canalículo
peri portal o de HeringConducto biliar
Espacio peri portal de Moll, adyacente e interno a la placa
limitante, es el sitio de origen de la
linfa, aquí se recoge el exceso de liquido tisular del espacio de Disse para pasarlo a la
linfa
VENA CENTRALVENA CENTRAL
LOBULILLOLOBULILLO
ESPACIO PORTAESPACIO PORTA
FISURAS DE KIERNANFISURAS DE KIERNAN
PLACA DE HEPATOCITOSPLACA DE HEPATOCITOS
Diversas conceptualizaciones de la arquitectura del lobulillo hepático
1
2 34
5
Zona 1 o periportal sintetizan activamente glucógeno y proteinas plasmaticas . Alta concentración de O2
Zona 2 region intermediaZona 3 drenaje venoso central , menor concentracion de O2 , intrviene en la desintoxicacion, Hepatocitos
suceptibles a la hipoxia
En la ICC existe hipo perfusión e hipoxia sistémica, las cels mas comprometidas en el acino serán las de la zona
3 originando la necrosis isquemica centro lobulillar
• hepático clásico: los hepatocitos están dispuesto en forma hexagonal teniendo en el centro a la vena
central y en la periferia los espacios porta. El flujo sanguíneo es hacia la vena central, el flujo biliar del centro a la periferia. Resalta los limites del tejido
conectivo • portal en forma de triángulo. Tiene flujo sanguíneo hacia la periferia, la bilis hacia el
centro. Su centro es una triada portal su periferia son 3 venas centrolobulilares. Resalta la función exocrina
• Acino portal o de Rappaport, tiene forma de rombo, y es determinado por el flujo de la arteria
distributiva o rama terminal de la A hepática, con 3 zonas 1(ricas en Glu o partículas beta)-2- y 3(mayor
deposito de lípidos por hepatotoxicos y por OH). Explica como la oxigenación determina el metabolismo, la
intoxicación, la regeneración y las cambios anatomopatologicos y la cirrosis
Lobulillos Hepáticos clásicos
VENA CENTROLOBULILLARVENA CENTROLOBULILLAR
SSIINNUUSSOOIIDDEESS
SINUSOIDESSINUSOIDES
LOBULILLO HEPATICOLOBULILLO HEPATICO
En la base del lobulillo drenan a venas sublobulillares que desembocan en venas hepáticas derecha e
izquierda
Vena Centrolubulillar
Vena central
Sinusoides
Conductillo biliarRama vena
Porta
Rama arteria hepática
SINUSOIDEMezcla sangre arterial-venosaDirección ↑
CONDUCTILLOBILIARBilisDirección ↓
Espacio Porta
ITOVIT A
Espacio Disse: Sin lamina basal, colágeno tipo III, plasma, brechas de 0.5u, fenestras en placa de cedazo, células Kupffer, de Ito, foveolares asesinas en el Hno
Conductillobiliar
V. Central
CANALICULO
V. porta
Kuppfer
Endocrino Exocrino
Virus, OH, bacterias lesiona al hepatocito por citoquinas pro inflamatorias como el Fc de
necrosis tumoral alfa, Fc de crecimiento transformante alfa y beta y la IL6 producidos por
las células de Kupffer
Esteatosis, hígado graso
potencialmente reversible
El Fc de Nt alfa retraso y detección del
flujo de bilis en los
conductos biliares
colesteatosis
El Fc de crecimiento transformante beta producido por las C´K y por los hepatocitos estimula la pn de MEC, colI, laminina PG y Fac de Cto por las cels de ITO esa MEC
rodea inclusive a la vena centrolobulillar fibrosis y enlentecimiento del flujo venoso
hipertensión portal, se pierden las fenestraciones endoteliales y las
hendiduras sinusoidales
La IL6 de las C`K
estimula la síntesis de proteínas de fase
aguda en los hepatocitos
Citoquinas en las hepatopatías crónicas
RAMA VENA PORTARAMA VENA PORTA
CONDUCTO BILIARCONDUCTO BILIAR
HEPATOCITOSHEPATOCITOS
Placa limitanteEspacio de Moll Sinusoide
Espacio de Disse
La linfa del hígado se origina desde el plasma del espacio peri sinusoidal
al TC del espacio de Mall (entre el estroma del espacio portal y los hepatocitos mas perifericos del lobulillo hepatico clasico)se recoge a capilares del espacio porta
avaza en Vs de mayor diametro con el mismo sentido de la bilis, hacia el hilio hepatico.
Drena al conducto linfático, donde es quien mas aporta a la linfa
C. Hering
Canalículos Colangiolos o conductillos biliares o De Hering ( epit cúbico simple)
Conductos biliares (cúbicas)
Canalículo biliar
Canalículos biliares
Trabéculas de hepatocitos, sinusoides y canalículos biliares
Promedio de vida medio de los hepatocitos 150 días
75% del hígado regenera en roedores, en el humano?
La regeneración se da a partir de los
1. hepatocitos restantes (la >ria de veces)2. de las células ovales de colangiolos
de los conductos de Hering4. de las cels estrelladas que acumulan
grasa (de ITO)
Factores de crecimiento que controlan el mecanismo de regeneración:
IL6Fc de crecimiento epidérmico
Fc de crecimiento de hepatocitosFc de transformación del cto alfa y beta
Muchos de estos fcs son producidos por las cel de Ito y también en la escasa MEC del
hígado se encuentra fc de crecimiento de hepatocitos unido a la heparina
Fcs de riesgo: en alcohólicos, desnutridos, obstrucción de las vías biliares, tóxicos o envenenamientos crónicos
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS PRINCIPALES DE LA CIRROSIS?
•Alcoholismo crónico•Hepatitis viral (tipo B, C y D)•Hepatitis auto inmune •Trastornos hereditarios
•Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina•Fibrosis quística •Hemocromatosis •Enfermedad de Wilson•Galactosemia•Enfermedades relacionadas con el almacenaje de glicógeno•Atresia Biliar•Reacción severa a medicamentos (fármacos)•Exposición a toxinas ambientales•Ataques repetidos de fallo cardiaco acompañado de congestión hepática
Fcs de riesgo: en alcohólicos, desnutridos, obstrucción de las vías biliares, tóxicos o envenenamientos crónicos
Síntesis*Factores coagulación: Fibrinógeno-Pro trombina*Globulinas*Albúmina*Colesterol*Lipoproteínas Baja densidad
Almacena*Vitamina A, D, K y B12
Degrada:*Hormonas*Fárm. *Toxinas
Función Endocrina
Bilis 600-1200ml /día
* Sales biliares(ácidos taurocólico
y glicocólico)
Glucuronato de bilirubina
* Fosfolípidos* LecitinaColesterol
* Electrolitos (Sodio-Bicarbonato)
Ig A
Funciones. Bilis 600-1200ml /día
1.Excreta colesterol, fosfolípidos, sales biliares, bilirrubina conjugada y electrolitos2.Contribuye en la absorción de las grasas3.Trasporta IGA4.Excreta productos del metabolismo de fármacos , metales pesados..5.Los ácidos biliares conjugados inhiben el crecimiento bacteriano en el ID
Vesícula
Duodeno segunda porción
ConductoHep derecho
Conducto hepático izquierdo
ConductoHep común
Conducto cístico
Conducto colédoco
Conducto de Wirsung
Cole cistografías
MUCOSAMUCOSA
FIBROMUSCULARFIBROMUSCULAR
MucosaEpitelio cilíndrico
simplecon micro vellosidades
Absorción AguaPliegues
Rokinstansky AschoffSin muscularis mucosae
SubmucosaNo existe
Capa muscularReceptor
colecistoquininaAdventicia-Serosa
Lado libre
Vesícula biliar
Este corte pasa a nivel de (1) la confluencia espleno-portal, rodeada hacia anterior por (2) el cuerpo y cola del páncreas. En este nivel se puede obervar (3)
el lóbulo hepático derecho, (4) riñones, (5) bazo, (6) vesícula biliar y (7) duodeno. De (8) la aorta nacen (9) ambas arterias renales. En (10) la vena cava inferior se
observa la llegada de ambas venas renales (VRD y VRI). Entre la confluencia espleno-portal y la VRI se encuentra la arteria mesentérica superior (AMS).
La vesícula biliar marca el plano oblicuo de la fisura mayor del hígado (plano virtual). El (11) píloro separa el antro gástrico del bulbo duodenal.
8 0% de Colesterolel resto de Sales cálcicas, biliares, bilirubinato de calcio
Bilis sobresaturada de colesterol, 1 a 3 cmtrs amarillos, multifacetarios y únicos,
Factores de riesgo:Mujeres mayores de 40
30% de mujeres y 8% de hombresAsintomático por pequeños o grandes
Muy dolorosos al ir al cístico o colédocoObesidad
Dieta hipercalórica, colesterolEmbarazo-premenopausia (Estrógenos)
Grupos étnicosHerencia
Litiasis vesicular
A la inflamación de la vesícula biliar se le llama colecistitis y a la presencia de cálculos en dichas vías colelitiasis. Las vías biliares además de obstruirse,
pueden ser asiento de tumores.
La hipersensibilidad de la vesícula cursa con un dolor muy característico, denominado punto cístico de Murphy.
Al hacer presión con los dedos sobre el lado derecho del abdomen, a unos dos o tres centímetros debajo del
reborde costal y al mismo tiempo inspira profundamente, llega la persona al punto en que justo después de
comenzar a tomar aire, siente un dolor agudo en el momento en que la vesícula inflamada roza con la presión
causada por los dedos, obligándole a que cese la inspiración bruscamente. Se conoce como signo de Murphy positivo, si tal reacción ocurre durante la
inspección puede ser indicio de una colelitiasis
Punto cístico de Murphy Se localiza en la unión de dos líneas imaginarias que se unen a nivel del reborde costal y la línea mamaria. La maniobra para revelar la existencia de
este punto doloroso se llama maniobra de Pron
Lobulillos
1
2
3
4
5 6 7
El páncreas difiere de las glándulas salivares
a.No tiene capsula, si una delgada capa de tejido conectivob.Su sistema de conductos empieza dentro de los acinos con las células centroacinaresc.No presenta conductos estriadosd.Los conductos intercalares se continúan con los interlobulillares o extralobulillares de epitelios cilíndrico con células caliciformese.Carecen de células mioepiteliales, +-APUD
TAC, serosa, 70 gramos. Su coloración es blanco grisáceo. . Retroperitoneal. 15-20X4X2
1200cc/día rico en bicarbonato, pro enzimas digestivas
Unidad estructural es el acino: 40-50 cels ~ cels centoacinares, inicio del
sistema excretor (característica distintiva)
Estroma: cap y tabiques ~ lobulillosTc ~ Vs, V linf, nervios y conductos
Receptores acinares para acetilcolina y colecistoquinina (CCK)
Receptores en las células centroacinares y en los conductos intercalares para Acetilcolina y
secretina
AcetilCo de fibras postganglionares parasimpaticas
Páncreas exocrino
DUODENODUODENO
BAZOBAZO
20CMS20CMS 100GMS100GMS
1. As del tronco celiaco -> A pancreático duodenal superior -> ant y post
2. A mesentéricas superior-> A pancreáticas duodenales inferiores -> ant y post
3.As. esplénicas, y ramas retro y supraduodenales
Cada granulo contiene:Tripsinógeno
Carboxipeptidasa Amilasas Lipasas
DNA-RNA asas, varia según la dieta
Cels Acinares piramidales
Producen las enzimas, proteínas
inactivas como proencimas,
cimógenos en el RER, lo empacan en el apto de Golgi, lo acumulan y lo secretan según estímulos de las
células Apud o del islote
Células centroacinares: cúbicas, pálidas, aplanadas sin
gránulos
Sistema porto acinar
Las arteriolas se capilarizan en capilares sinusoidales para los
islotes pero también llegan a los acinos
aportando las hormonas que recibieron del
Islote endocrino
Sistema vascular acinar independiente irriga los acinos
Conducto intercalar, (conducto
intralobulillar), conductos
extralobulillares.…conducto de
Wirsung. Carece de conductos
estriados
ACINOACINO
Ion bicarbonato
Anhidrasa carbónicaH20+CO2=H2co3
->H y Hco3-
mas agua
xcelulas conductos
Cada granulo contiene mas de 20 enzimas inactivas,
Amilasa pancreáticaLipasa pancreática
RNA-DNAasasTripsinogeno
QuimotripsinogenoCarboxipeptidas
AmilasaLipasa
ColesterolasaInhibidor de tripsina
Proenzimas
Enteroquinasa
HormonalHormonalSecretinaSecretina Bicarbo + aguaBicarbo + agua C.Con.C.Con.
Colecistoci.Colecistoci. EnzimasEnzimas C.AcinosC.Acinos
NerviosaNerviosa
SimpaticaSimpatica DisminuyeDisminuye
ParasimpaticaParasimpatica AumentaAumenta
Gránulos -cimógeno
Célula centro acinar
Acinos pancreáticos
Acinos pancreáticos
La pancreatitis aguda es una grave enfermedad inflamatoria, de carácter no bacteriano que resulta de la autodigestión del páncreas por las enzimas que secreta el propio órgano. La mayoría autolimitante y relativamente libre de complicaciones mayoresAlrededor de una quinta parte de los casos degenera en pancreatitis necrotizante, entidad de elevada morbilidad y muy alta mortalidad.En nuestro medio la mayoría de las pancreatitis agudas son de etiología biliar; el segundo más común factor etiológico es el alcohol. La pancreatitis por ascaridiasis es relativamente frecuente en Colombia.El diagnóstico lo establece un cuadro de dolor abdominal (que no tiene patrón patognomónico) acompañado de elevados niveles de amilasemia y amilasuria. El mejor método diagnóstico disponible en la actualidad es la tomografía axial computadorizada.
PANCREATITIS AGUDA
Los siguientes criterios de Glasgow tienden a favorecer el diagnóstico de pancreatitis biliar:
A. Edad >50 Años B. Sexo Femenino C. Bilirrubina >25 Umol/L D. Amilasa >4000 Ui/L E. Fosfatasa Alcalina >300 Ui/L F. Alanina Aminotransferasa (Sgpt) >100
Ui/L G. Aspartato aminotransferasa (SGOT)
>100 UI/L
Obesidad Alcoholismo
Cálculos biliares
Vomito abundante pensar en Pancreatitis o intoxicación
alimentaria por estafilococos
Páncreas aumentado
BazoEdema peri pancreático
Vena esplénica
rodeando al páncreas
Focos de esteatonecrosis
Signo de Cullen /De Gray Turner
Esta TAC del abdomen superior muestra un páncreas inflamado e hinchado debido a infección aguda (pancreatitis).
Esta TAC del abdomen superior muestra, en la parte superior derecha de la imagen, un gran quiste en el páncreas (adenoma quístico del páncreas
Ultrasonido de la vesícula biliar normal Cole cistografía con litiasis radio lúcida múltiple
Cuando se sospecha tumor
pancreático, TAC y RM son los estudios de elección puesto
que pueden detectar el
problema desde las etapas tempranas.
Litiasis
Ca - PANCREATITIS AGUDA
Ca pancreático5o
25000 por año en USA50% mueren al año
5% viven a los 5 añosEn hombres
Mas en fumadores, 70% mas
AlcoholVirus
Diuréticos(tiazídicos)Traumas
HcaHlipemias
Desnutrición
Activa enz IntracelA veces mortalHisto: Inflam
Necrosis vascularProteo lisis del parénquimaDestrucción de cels adiposas
Tanto en páncreas como en la vecindad
Páncreas endocrino – Islotes de Langerhans Origen embriológico
El páncreas se desarrolla a partir de un proceso inductivo entre el revestimiento endodérmico del duodeno y el
mesodermo esplácnico
Empieza su desarrollo simultáneamente al de la porción exocrina
1. A la 4 sem, 2 evaginaciones del endodermo del tubo digestivo
a. una ventral cabeza-asociada al colédoco y b. otra dorsal cuerpo y cola
2. A la 12 sem aparecen los acinos desde los extremo de los conductos
Páncreas endocrino – Islotes de Langerhans Origen embriológico
Los islotes aparecen en la base de los acinos desde las sem 12 a 16, se separan de los túbulos y se sitúan
entre los acinos.
La secreción de insulina, glucagón y somatostatina se inician durante el período fetal temprano.
2% del órgano, 1 millón dispersos, formados por 2000 o 3000 células, rodeados por capilares fenestados y apoyados en fibras reticulares
Páncreas endocrino – Islotes de Langerhans
Cada islote se compone de 2 elementos1.Cordones anastomosados de células endocrinas A (células alfa), B (células beta), D (células δ delta), y F cada una secretando una única hormona, sostenidos por una red de fibras reticulares2. Un componente vascular,
El sistema porta insulino acinar que comprende la arteriola aferente red capilar de endotelio fenestrado vénulas de salida quienes aportan sangre “hormonal” a los acinos adyacentes, permitiendo la acción local de las hormonas sobre el páncreas exocrino
El sistema vascular acinar independiente irrigación de los acinos exocrinos
Islote de Langerhans
Un millón de Islotes con 3000 células C/U
Islote de Langerhans
Islote de Langerhans Células Beta
Diferenciación , identificación de los tipos de células del islote de Langerhans
1. La inmuno cito química (mediante anticuerpos específicos contra cada producto celular)
2. La microscopia electrónica
1. La distribución celular dentro del islote
los diámetros, densidad y estructura interna de cada uno de los gránulos secretorios, permitiendo identificar así a sus células productoras, útil en investigación o
identificación – clasificación de tumores
Páncreas endocrino – Islotes de Langerhans. Células
Las células A glucagón, 29 aa, se libera por exocitosis cuando disminuye la glicemia, aumenta la glicemia por glucogenolisis
hepática, al unirse a un receptor especifico quien incrementa la síntesis de ATP
Las células B insulina, de 6 KDs, 2 cadenas A (21 aas) B (30 aas), unidos por puentes di
sulfuro. La pre proinsulina es su precursor, RER-apto de golgi, cadena única, brazo corto
del cromosoma 11
Páncreas endocrino Islotes de Langerhans
Insulina
La pre proinsulina proinsulina (9Kds, 86 aas) y un péptido C conecta las cadena A y B,
una proteasa posteriormente corta el péptido C, se separan las cadenas A y B se forma una especie de núcleo cristaloide el
cual es rodeado por el péptido C
Insulina
Posibilita :a. Transporte de glucosa y aasb. Formación de glucógeno en
hepatocitos, musculo esquelético y cardiaco
c. Conversión de glucosa en triglicéridos en las células adiposas
InsulinaInicia su efecto al unirse al dominio extracelr
alfa, luego la porción intracelular de su receptor, la subunidad Beta, tiene
actividad tirosina cinasa , se autofosforila desencadenando una serie de respuestas
intracelulares, entre ellas:
a. Traslocación de la proteína de glucosa 4 GLUT4, desde el golgi a la membrana
plasmática para favorecer la captación de glucosa, en el musc esquelético, cardiaco y
cels adiposas
la GLUT4 depende de la insulina y esta
Diferencias entre GLUT 2 Y GLUT 4
GLUT 2 : independiente de la insulina, útil para llevar la glucosa a las células beta
del islote y al hepatocito
GLUT 4 dependiente de insulina, útil para sacar la glucosa de la sangre hacia los tejidos (musculo esquelético, cardiaco, hígado, fibroblastos y tejido adiposo)
Células A y el glucagón
Las células A glucagón, 29 aa, se libera por exocitosis cuando disminuye la glicemia,
aumenta la glicemia por glucogenolisis hepática, al unirse a un receptor especifico
quien incrementa la síntesis de ATP
Pre pro glucagón, cromosoma 2
El glucagón se produce 30 a 40% en el páncreas, el resto en el tubo digestivo y en
le encéfalo
Las células A y el glucagón
El glucagón circulante tanto el pancreático como el de origen digestivo, se transporta al hígado , pero antes se ha degradado en un
80%, allí induce glucogenolisis hepática aumentando la glicemia
Los efectos son antagónicos con los de la insulina
Su secreción aumenta por:1. hipo glicemia
2. Aumento de la concentración sérica de alanina y arginina
3. Estimulación del sistema simpático
Las células D y la gastrina y somatostatina
Las células D gastrina y somatostatina, diseminadas por todo el islote
La somatostatina tiene 14 aas, es idéntica a la producida por el hipotálamo
Inhibe paracrinamente la liberación de insulinay de glucagón,
Inhibe la liberación de HCl por el estomagoInhibe la liberación de gastrina por las cels entero
endocrinas de tubo digestivoInhibe la secreción de bicarbonato y enzimas pancreáticas y la contracción de la vesícula biliar
La somatostatina hipotalámica inhibe la secreción de hormona de crecimiento de la hipófisis
Las células F péptidos pancreáticos
De 36 aas
Inhibe la secreción de somatostatina (células D) y de enzimas pancreáticas y bloquea la secreción de bilis al inhibir la contracción de la vesícula
bilarSu función es conservar las enzimas y la bilis
entre comidas
La CCK estimula la secreción del PP
El cierre del canal de KATP (sensible al
ATP), regula la liberación de insulina permitiendo la entrada de Ca por despolarización de la membrana tras la acumulación del K. el flujo del Ca determina la exocitosis de la insulinaLa entrada de glu x el GLUT2 activa la liberación dela insulina. El ATP proveniente de la Glu cierra el canal del KATP aumento del K intracel…
Pre proinsulina en el RER, se libera la secuencia señal proinsulinaEn el Apto de Golgi la Proinsulina (A+C+B y un puente de disulfuro entre A y B En las vesículas secretoras una proteasa corta la cadena CLas moléculas de insulina maduras en cristaloides rodeadas del péptido C, en presencia de Zn
1. Inicia su efecto al unirse al dominio extracelr alfa, luego la
porción intracelular de su receptor, la subunidad Beta,
tiene actividad tirosina cinasa , se autofosforila desencadenando
2. El Receptor activado estimula la síntesis de DNA y la
traslocación de la proteína de glucosa 4 GLUT4 (desde el golgi
a la membrana plasmática)
3. El GLUT4 facilita la captación de glucosa, en el musc esquelético,
cardiaco y cels adiposas
Si falta la insulina las células son incapaces de utilizar la glucosa
y deben echar mano de los grasas y de las proteínas
la GLUT4 depende de la insulina y esta
Celula adiposa (muscular, fibroblasto), deposito de lípidos (o glucógeno) e insulina
Tipo I
Los pacientes con DMID, requieren insulina ya que no la producen
Las cels B se lesionan por infecciones, citoquinas y anticuerpos producidos por
cels inflamatorias
Susceptibles de presentar cetosis
Casi el 90% de los casos comienza en la infancia (diabetes juvenil), pero puede
aparecer en cualquier momento
Tipo II. Predisposición genéticaNo insulino dependiente, insulina insuficiente para
las demandas
No necesitan insulina para vivir
Hay una respuesta, de los tejidos, disminuida a insulina por
a.Disminución de Rs a la insulinab. Hay una transmisión defectuosa de
señales pos receptor deficiente
La diana de la diabetes es el sistema vascular-vasculopatías
a.Aterosclerosis de aorta y arterias de mediano calibre IAM, ictus y gangrena, ulceras crónicas
b. Arteriolosclerosis asociada con HTA
Ceguera total, retinopatías, cataratas y glaucoma
A nivel renal: arteriosclerosis y pielonefritis, glomeruloesclerosis
(proliferación de la lamina basal de los capilares glomerulares y del mesanguio lesión de Kemmesteil - Wilson)
Desmielinización periférica y compromiso del SNA (neuropatía de la vejiga urinaria)
Signos y síntomas de la Diabetes MellitusHiperglicemia, Glucosuria, Polidipsia, Polifagia, Poliuria
Los canales de KATP (sensible al ATP), son un complejo de receptores de sulfonilurea 1 (SURI 1) y el canal de entrada rectificador Kir6.2, son la clave de la liberación de la insulina
1. SURI 1 es codificado por el gen KCNJ11 (miembro 11 del canal de potasio J) y el
2. Kir6.2 por el gen ABCC8 (casete de unión al ATP, subfamilia C, miembro 8
El canal de KATP modula la entrada de calcio dependiente de voltaje, en condiciones normales el canal de K esta abierto ( o sea que esta saliendo el K), no entra el Ca pues el canal de Calcio esta controlado por el voltaje no se secreta insulinaCuando las cel B captan glu por sus GLUT2, se cierra el canal de KATP por el ATP generado por la glucosa, se acumula K dentro de la cel, se abre el canal de Ca por despolarización de la membrana, activándose la exocitosis de insulina.En las mutaciones de los genes SURI 1 y Kir6.2 con ganancia de función se condicionan a que los canales se mantendrán abiertos con disminución de la secreción de insulina en la diabetes mellitus neonatal
En las mutaciones con perdida de la función los canales se mantendrán cerrados, secreción no regulada de insulina hipoglicemia hiperinsulinica neonatal
InsulinomaGastrinomaOtros tumores insulinares(Glucagonoma,Vipoma,Somastotinoma)Sindromes carcinoides y Tumores Carcinoides
.- CONCEPTO DE SISTEMA ENDOCRINO DIFUSO. En la mucosa del tubo digestivo y en el páncreas se encuentra una gran cantidad de células endocrinas, dispersas entre las no endocrinas, constituyendo lo que ha sido denominado sistema neuroendocrino difuso. Estas numerosísimas células endocrinas no se concentran formando órganos anatómicos, aunque en el páncreas se condensan en islotes microscópicos, conocidos como "Islotes de Langerhans". De este modo, la suma de las células dispersas por el tubo digestivo y las concentradas en los islotes constituye el sistema neuroendocrino gastroenteropancreático (SGEP ). Dado que estas células endocrinas pertenecen al sistema APUD ( Amine Precursor Uptake Decarboxilasa ), las hiperplasias y tumores – tanto benignos como malignos – derivados de las mismas se denominan APUDOMAS. La mayoría de ellos se localizan en el páncreas.
APUDOMAS
Tumores endocrinos del tubo digestivo
Pruebas de funcionamiento hepático1.Albumina2.Fosfatasa alcalina El rango normal es de 44 a 147 UI/L (Unidades internacionales por litro), indicador de crecimiento óseo, en casi todos los tejidos pplmente en higado, hueso…3.Transaminasa alcalina4.Aminotransferasa aspartato5.Bilirrubina6.Gamaglutamiltransferasa7.Deshidrogenasa láctica
↓ Secreción insulina
Secreción insulinanormal
Receptores disminuidos
Juvenil - insulinodependientepacientes delgados
Edad adulta - dieta - ejercicio: incrementa receptorespaciente obeso
6 7 8
4 5
A
BC
D EF
H
G
I
CENTRO MEDICO DIAGNOSTICO DE ALTA TECNOLOGIA
“DAVID GUENDSECHADZE”MISION BARRIO ADENTRO.ESTADO NUEVA ESPARTA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
PRESENTACION DE UN CASO:Adenocarcinoma de cola de páncreas.
Autores: Dra. Malien Hernández Valdés. *
Dr. Jorge Luis Mendieta Dominguez *
•Especialista de 1er Grado en Radiología.
2009
PRESENTACIÓN DEL CASO.
Paciente femenina de 58 años con un cuadro clínico que comenzó hace 2 meses atrás con dolor en epigastrio y trastornos digestivos. Fue valorada en varias ocasiones y se le realizaron varios complementarios que resultaron dentro de parámetros normales y no se llego a diagnóstico preciso. Fueron apareciendo de forma paulatina otros síntomas tales como repugnancia, pérdida de peso marcada y trastornos urinarios ligeros, detectándose una tumoración que ocupaba epigastrio e hipocondrio izquierdo, lo cual fue el motivo del ingreso en nuestro centro. Los resultados de los exámenes complementarios fueron: hemoglobina 10 gol; velocidad de sedimentación globular 44mm/h; que el resto de los exámenes estaban entre parámetros normales (Glicemia, Creatinina, Fosfatasa alcalina, y Coagulograma). La radiografía de tórax fue normal.
En el Ultrasonido abdominal se detecta en proyección de la cola del páncreas una “T” mixta predominantemente sólida, con áreas de necrosis y calcificaciones, de 9 cm de diámetro. No adenomegalias.
Se decide realizar TAC de abdomen observando en el Topograma un aumento de la densidad a nivel de epigastrio y en hipocondrio izquierdo
TAC Abdomen cortes axiales: En proyección de la cola del páncreas una imagen de densidad variable que prácticamente no capta contraste, visualizándose en cortes posteriores una zona en íntimo contacto con el colon que nos impresiona estar infiltrando. No se observan adenomegalias periaórticas ni peri pancreáticas. Se decide realizar una laparotomía exploradora y el resultado anatomopatológico fue un adenocarcinoma de páncreas.
COMENTARIO.
El caso que hemos presentado tiene las características propias del adenocarcinoma de cola de páncreas, donde la aparición tardía de los síntomas, la negatividad de los exámenes de laboratorio y el diagnóstico realizado en estadios tardíos hacen que el pronóstico sea muy malo y la supervivencia ínfima. Realizamos una pequeña revisión de los síntomas y signos, de la patogenia, de los métodos diagnósticos, del pronóstico y de la supervivencia de esta entidad para que nuestros médicos siempre
Los adenocarcinomas de páncreas se originan de las células de los conductos con una frecuencia de 9 veces superior a la de las células de los acinos. El 80% se localiza en la cabeza de la glándula y puede producir ictericia obstructiva. Los tumores de cuerpo y de la cola pueden provocar obstrucción de la vena esplénica, esplenomegalia, várices gástricas y esofágicas y hemorragias gastrointestinales. La edad media de aparición es a los 55 años y su frecuencia es 1,5-2 veces superior en el varón.En el momento del diagnóstico el 90% de los pacientes presenta pérdida de peso y más del 10% tienen dolor abdominal. El dolor se localiza en la parte superior del abdomen, es intenso y suele irradiarse a la espalda. El paciente obtiene cierto alivio al inclinarse hacia delante, al adoptar la posición fetal o con el empleo de medicación. Los síntomas son tardíos.Al hacer el diagnóstico, el 90% de los pacientes el tumor se ha extendido más allá de la glándula, a los ganglios linfáticos regionales, o ha metastatizado en hígado o pulmones.A diferencia de otros cánceres del aparato digestivo, es poco lo que se sabe acerca de la causa de los que surgen en el páncreas.
En la epidemiología del cáncer de páncreas hay una serie de factores que determinan la incidencia en determinados sectores de la población, así como ciertos factores ambientales. Incidencia según el sexo.Con relación al sexo hay que decir que el cáncer de páncreas presenta una mayor incidencia en el hombre con respecto a la mujer. El cáncer de páncreas constituye en el hombre uno de los cánceres digestivos.En las mujeres también existe cáncer de páncreas, pero su proporción frente a otros tipos como de senos y de aparato reproductor son menores.Incidencia geográfica.En Europa, Finlandia y Escocia son los países donde se registra el mayor número de casos anuales, cuyo índice de personas afectadas llega a ser de hasta el 40%; mientras que en los países restantes oscila entre el 18% y 22%. En Estados Unidos más del 32% de los tumores producidos son por cáncer de páncreas.Incidencia genética.En estudios genéticos realizados con relación al cáncer, se ha puesto de manifiesto que el factor genético es uno de los menos influyentes en el cáncer de páncreas, pero no así en otros tipos de tumores digestivos como el de hígado o casos de cáncer colon-rectal.
Prevalencia en enfermedades.
Existe una serie de enfermedades que pueden actuar como factores determinantes en la aparición del cáncer de páncreas, entre las que se destacan la pancreatitis crónica, la diabetes, el síndrome de malabsorción. El cáncer de páncreas afecta con más frecuencia a pacientes con pancreatitis crónica, pero tampoco se ha logrado una relación causal con la pancreatitis. Se han descrito agrupaciones familiares de cáncer de páncreas, pero no se ha detectado ninguna alteración genética. Existe una asociación significativa entre una forma rara de pancreatitis, la pancreatitis recidivante familiar y esta neoplasia, pero no se ha detectado ninguna alteración genética
Factores nutricionales.
La nutrición parece estar relacionada con la aparición o inducción de alguno de los cánceres de páncreas. De los factores nutricionales implicados se destacan:Lípidos. Las dietas con gran contenido lipídico producen una modificación de la flora intestinal (encargada de metabolizar los ácidos biliares) generándose una transformación de las grasas en peróxidos reactivos y de la capacidad mutagénica, que pueden afectar a las células pancreáticas. Proteínas. Las dietas que presentan un bajo aporte calórico de proteínas van a producir una reducción de la función mixta microsomal oxidativa en la acción preventiva contra la formación de tumores pancreáticos. Alcohol. Puede ser por sí mismo un factor determinante o ir asociado con otros factores. El alcohol conlleva la necrosis funcional de las células pancreáticas y, en algunos casos, pueden producirse cambios metabólicos que generen reactivos de carácter mutagénico. Tóxicos naturales de alimentos. Conviene destacar la existencia de ciertos tóxicos presentes de forma natural en los alimentos y que poseen un efecto cancerígeno sobre el páncreas; así destacamos ciertos tipos de aflatoxinas, ciertas hidrazinas, safrol, cicasina, etcétera.
La distribución según ubicación anatómica es un 60% en cabeza, un 15% en cuerpo, un 5% en cola y el 15% afectan difusamente la glándula.El cáncer de cabeza termina por infiltrar la región de la ampolla, provocando obstrucción al flujo biliar. También provoca una ulceración del tumor en la mucosa duodenal. La obstrucción del colédoco provoca en el 50% de los pacientes una distensión del árbol biliar.El cáncer de cuerpo y cola no afectan la vía biliar, por lo que permanece silente durante algún tiempo, y cuando se descubre, puede ser ya más grande y estar ampliamente diseminado (6).En el diagnóstico hay parámetros de laboratorio y exámenes de imagenología. Las pruebas de laboratorio habituales son con frecuencia normales. Si obstrucción de conducto biliar o metástasis hepática aumenta la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. En un 25-50% la glicemia aumenta por diabetes mellitus secundaria al cáncer de páncreas.
Las técnicas imagenológicas utilizadas con más frecuencia son:
1. Ecografía (USG) 2. Tomografía axial computarizada (TAC) 3. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)4. Se confirma el diagnóstico por punción percutánea del tumor guiada
por Ecografía (USG) o TAC (tiene una sensibilidad de 75-95%).
El ultrasonido es la exploración recomendada en primer lugar, puesto que es relativamente barata, utiliza una radiación no ionizante y tiene una sensibilidad del 65-85%, si puede visualizarse el páncreas (8). Si es negativo o no determinante, debe practicarse una TAC, está puede ser más sensible, y el porcentaje de casos en que no se visualiza el páncreas es más bajo. Si la TAC es negativa y la sospecha clínica de una neoplasia pancreática aún es elevado, debe practicarse Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), cuya sensibilidad y especificidad son mayores del 90% cuando puede introducirse un cánula en el conducto pancreático ( lo cual se logra en el 85% de los casos).
En las situaciones poco usuales en que la sospecha clínica de cáncer de páncreas sigue siendo elevada y todas las pruebas diagnósticas son normales, puede estar indicado una laparotomía exploradora.
Puede utilizarse otras exploraciones pero menos exactas que la Ecografía (USG), TAC y Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Resonancia magnética por imágenes y ecografía endoscópica). Rara vez, se práctica Arteriografía (principalmente para determinar su resecabilidad) y las pruebas de la función pancreática raras veces son utilizadas.
Estos tumores tienen un pronóstico muy desfavorable y un tratamiento paliativo.
La supervivencia general a los 5 años es menos del 2% al momento de la operación, solo el 10% tiene un tumor localizado. Si se localiza en la cabeza la supervivencia es a los 5 años un 10%.
Lleva tratamiento coadyuvante con quimioterapia y cobaltoterapia. En pacientes con lesiones irresecables e íctero, la colocación endoscópica de una endoprótesis hace que disminuya el íctero.
