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Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia
HISTORIA CLINICA Implicaciones Anestesicas De Las Enfermedades
Recurrentes.
Dra. Irkania Tejada B. R2 Anestesiología Dra. Gregorio M.A. Asesor
ENFERMEDADES RECURRENTES
Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus Hipotiroidismo Hipertiroidismo Obesidad Asma Bronquial
Hipertensión Arterial
Es la presencia de una elevacion de la tension arterial, hasta una cifra que supone para los pacientes un riesgo aumentado de lesion de los organos diana.Etiológicamente se divide en dos clases:-Primaria (90-95% )-Secundaria Manual Washington de Terapéutica medica
CLASIFICACION “ Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección,
Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “
(JNC7) Sistólica Diastólica Normotenso: <120 80 Mm Hg Pre-hipertenso: 120-139 80-89 Mm Hg Hipertenso Est.1 140-159 90-99 MmHg Hipertenso Est.2 > 160 >100 MmHg
Evaluación Preoperatoria
Se debe establecer la severidad de la Hipertensión, su tiempo de evolución, el tratamiento antihipertensivo que recibe, y el grado de control de la enfermedad.
Estudios de imagen y de Laboratorios :-Electrocardiograma-Ecocardiograma-Creatinina.
Evaluación Preoperatoria
El nivel óptimo de control de la tensión arterial debe ser de PAS<140 y PAD<90 MmHg ; sin embargo, sólo el 20% logra este objetivo.
Si los niveles son superiores a PAS>180, PAD>110, y la cirugía es electiva, debe ser cancelado el procedimiento y realizarse cuando el control sea óptimo; si la PAS = 160-180, PAD=100-110, puede ser intervenido para procedimientos electivos de baja complejidad.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
El plan anestesico consiste en mantener limites estables de tension arterial.
La premedicación reduce la ansiedad preoperatoria .
Los antihipertensivos preoperatorios deben de continuarse lo mas apegado posible.
Algunos médicos no mantienen los inhibidores de la ECA o los antagonista de la angiotensina II (AA II) debido a su relación con una mayor incidencia de hipotensión transoperatoria.
Técnica Anestesica
¿Anestesia regional o general?
La superioridad de un farmaco o técnica sobre otro no se ha establecido con claridad.No existe un anestesico ni técnica predilecta para los pacientes hipertensos .Es un criterio individual,depende de cada anestesiologo.
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DIABETES MELLITUS
Es un conjunto de trastornos metabólicos, se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre, como consecuencia de defecto en la secreción de la insulina, en la acción de la insulina o de ambos.
Manual Washington de Terapéutica medica
Consideraciones Anestésicas
Examen Físico. Pruebas de laboratorio. Tratamiento diabético. Pre-medicación. Ayuno. Deben hospitalizarse 1 día previo a cirugía, y
no se contraindica < 200mg/dl
Los pacientes diabeticos deben someterse por rutina a una revision preoperatoria del estado de la articulacion temporomandibular y la movilidad de la columna cervical para predecir la dificultad en la intubacion, la cual se presenta cerca del 30% -40% de los diabeticos tipo 1.Con frecuencia las articulaciones interfalangicas proximales se encuentran afectadas.
Elección de la técnica
Técnica Regional
Anestesia General
HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO CONSIDERACIONES ANESTESICAS EN
Hipotiroidismo
HIPERTIROIDISMO CONSIDERACIONES ANESTESICAS EN
Hipertiroidismo
Trastorno causado por la secreción insuficiente de hormona tiroidea.Se origina por enfermedad autoinmunitaria (enfermdad de Hashimoto) tirodectomia
-Los pacientes con hipotiroidismo severo no corregido no se llevan a cirugia electiva. -Hipotiroidismo de leve a moderado no es contraindicacion absoluta para cirugia.
Es un trastorno en el que hay un exceso de funcion de la glandula ; que conlleva a hipersecrecion de hormona tiroidea
La evaluacion preoperatoria incluye:-Pruebas normales de funcionamiento tiroideo.-Frecuencia cardiaca inferior 85 latidos por minutos.-Benzodiacepinas son buena eleccion para sedacion preoperatoria
SINTOMASAumento de peso-Intolereancia al Frio-Fatiga Lertargia-Expresion facial embotada-Presentan gasto cardiaco,frecuencia cardiacas disminuidos.-Extremidades frias
Los pacientes eutiroideos reciben la dosis común de medicación tiroidea la mañana de la intervención.-Premedicación con antagonista H2 de la histamina y metoclopramida .
SINTOMAS-Reflejos Hiperactivos y ansiedad-Exoftalmos -Bocio –Taquicardia-Perdida de Peso-Intolerancia al calor-Debilidad muscular-Diarrea
Continuar tratamiento antitiroideos. En caso de una cirugia de emergencia se controla la circulacion hiperdinamica mediante la titulacion de una solucion intravenosa de esmolol. Vigilar funcion cardiovascular y temperatura corporal.Proteger los ojos de los ptes. Ya que el exoftalmo aumenta el riesgo de abrasion corneal.
DiagnósticoConcentracion baja de tiroxina libre.-TSH elevado en plasma( mayor 20microunidades/ml
-Son mas susceptible a los efectos hipotensores de los anestesicos debido a la disminución del gasto cardiaco y del volumen intravascular. -Dificultad para intubar.-Hipotermia por metabolismo bajo
DiagnósticoElevacion en la tiroxina serica total, triyodotironina serica,y tiroxina libre
Tiopental inductor ideal por su actividad antitiroidea en dosis alta.
Estos pacientes presentan hipovolemia y vasodilatacion exagerada durante la induccion de la anestesia
TRATAMIENTOTerapia de reemplazo por vía oral con un preparado de hormona tiroidea, que toma varios días en hacer efecto fisiológico y varias semanas en causar mejoría clínica
TRATAMIENTOSe basa en farmacos que inhiben la sintesis de hormonas (propiltiouracilo,metimazol). previenen la liberacion de hormona(yoduro de potasio) o enmascaran los signos de actividad adrenergica exageradaI(propranolol
POSOPERATORIAS
La amenaza mas grave en estos es la tormenta tiroidea.
Se presenta 6-24hrs. despues de la cirugia, pero puede producirse en el transoperatorio.
¿Anestesia regional o general?
Ningun estudio controlado ha demostrado ventajas clinicas de ningun anestesico sobre los demas en pacientes quirurgicos . Un estudio de la Universidad de San Francisco,California demostro, que se han empleado todos los farmacos y todas las tecnicas anestesicas sin efecto adverso atribuible ni de forma remota al farmaco o la tecnica.
OBESIDAD
Enfermedad crónica de origen multifactorial prevenible que se caracteriza por acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general del tejido adiposo en el cuerpo.
TIPOSObesidad central o androide: Obesidad periférica o genoide:
se acumula grasa en el tronco, y predispone a: Grasa alrededor de la cintura y en las extremidades inferiores, especialmente en muslos, glúteos y pantorrillas. Produce:
Trastornos y enfermedades metabólicas (diabetes tipo 2, dislipidemias)
Sobrecarga en las articulaciones-Problemas vasculares y linfáticos
-Enfermedades cardíacas - >causa de muerte.
-Celulitis y otras patologías - (< que en la central, aunque también requieren una atención inmediata).
Índice de Quetelet o IMC Determina la proporción de tejido graso que debe tener una
persona con relación a su estatura. IMC = peso (Kg)/altura (m)2
Bajo peso: <18 kg (m)2 Normo peso: 18-24.9kg(m)2 Sobrepeso: 25 – 29.9 kg(m)2 Obesidad 1: 30-34.9 kg(m)2 Obesidad 2: 35 – 39.9kg(m)2 Obesidad mórbida: >40 kg (m)2
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Siempre considerar interconsultar con el cardiólogo.
Bloqueantes H2 , metoclopramida, son apropiados.
Evitar inyecciones intramusculares (IM) debido a la absorción impredecible.
Incidencia de intubación difícil 13% Grasa cara y mejillas Pechos grandes Cuello corto Lengua grande Limitación apertura oral Excesivo tejido blando paladar/faringe Laringe alta y anterior Limitación flexión atlanto-occipital
¿Anestesia regional o general?
Para el paciente obeso no existe una técnica anestésica única. Es necesario evaluar en forma separada a cada paciente.
Considerar bloqueo regional, si es posible y no contraindicada.
ASMA BRONQUIAL
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratoria que se caracteriza por un aumento de las respuestas del árbol traqueo bronquial a diferentes estímulos.
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Conviene premedicar :
-Benzodiazepinas-Broncodilatadores
Se debe evitar los farmacos liberadores de histamina
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Manejo Preoperatorio
Los pacientes asmaticos con broncoespasmo que se presentan para cirugia de urgencia, deben sujetarse a un periodo de tratamiento intensivo siempre que sea posible.
Oxigeno complementario Agonista B2 aerolizado y glucocorticoides
intravenoso,pueden mejorar la condicion pulmonar en pocas horas.
Transoperatorio
El momento mas critico es la instrumentacion de las vias respiratorias.
La laringoscopia, la intubación traqueal, la aspiración de secreciones, la temperatura de los gases inspirados o la extubación actúan como posibles factores desencadenantes de broncoespasmo
Se considera que la anestesia raquidea alta o epidural pueden agravar la broncoconstriccion bloqueando el tono simpatico en las vias respiratorias inferiores(T1-T4).
Propofol es buena alternativa. Ketamina por sus propiedades
broncodilatadoras, es buena eleccion en pacientes hemodinamicamente inestables.
El broncoespasmo transoperatorio por lo general se manifiesta con dificultad respiratoria,aumento de la presion de inflacion maxima, esto debe tratarse con aumentando la concentracion del agente volatil..
¿Anestesia regional o general?
En realidad no hay una evidencia definitiva sobre la superioridad de una técnica anestésica frente a otra.
El plan anestésico debe establecerse en función de la seguridad del paciente, tipo de cirugía, la valoración clínica y la experiencia del anestesiólogo.
http://anestesiar.org/2010/asma-y-actitud-anestesica
