Historia Clínica Integral Odontológica

Alvarez Soto Richard Guido

Historia clínica ( expediente medico)

En el que se plasma la valoración del estado médico actual del paciente . ordenada

·

Anamnesis (filiación del paciente, antecedentes personales y familiares, hábitos, historia de la enfermedad actual)

Exploración general Exploración regional_ Extra oral_ Intra oral

Diagnóstico presuntivo

Pruebas complementarias

Diagnostico definitivo

Plan de tratamiento

Consentimiento informado

Evolución de la enfermedad

Terminación historia clínica Alta Epicrisis

PARTES

_asistencial_preventivo_ social

· Integridad· Claridad. legible· Precisión· Elegancia· Brevedad. Legal. Cronológica. Descriptiva

Características de la historia clínica:

• Docencia e investigación• Mejora continua de

calidadClínica o asistencial• Sanitario y

epidemiológico• Gestión y administración• Jurídico y legal

Funciones de la historia clínica:

  Historia Clínica Nº ___________El  número de  la história  clinica  es donde anotaremos el número de história  clínica  que  le  corresponde  a  dicho  paciente  al  que  se  le  vá realizar el tto. esto se anotara com dos ceros adelante ejemplo H. CL. N° 0027.

Nombre del Paciente: _________________________________________________ Es donde escribiremos  el nombre y el apellido completo del paciente.

INFORMACIÓN GENERAL:

Nombre del operador: __________________________________________________Se escribe el nombre del alumno que está tratando al paciente es importante ya que así sabremos si pasa algo quién lo trato.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento informado donde se informe al paciente de todas las posibles situaciones que le pudiese ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como en su postoperatorio.

El consentimiento informado es el documento físico que debe leer el paciente antes de la intervención para que pueda ejercer su derecho a decidir si continúa con él o no,

Anamnesis

Apellidos y nombres Sexo Edad Domicilio Lugar y fecha de 

nacimiento DNI Procedencia Ocupación Medico actual Estado civil Teléfono Grado de instrucción  Religión Nombres y apellidos 

de los padres Teléfono y DNI de los 

padres 

Observaciones

Motivo de consulta

Historia de la enfermedad del motivo de la consulta

Antecedentes familiares Hábitos costumbres Antecedentes del estado

de salud general

Cardiovasculares respiratorios renales Nervioso Digestivo Endocrino

EXAMEN CLINICO GENERAL

PESO Y TALLA , MARCHA O

DIANBULACIONHABITO

CONSTITUCIONAL

SIGNOS VITALES

PIEL

temperaturapresión arterialfrecuencia

respiratoria

pulso arterial

Longilineo

breviligneo

normolineo

coloración, cianosis, turgencia, petequias, purpura, equimosis,

cicatrices, etc.

importancia

Grupo sanguíneo

El  estado  general  del paciente.  Nos  ayuda  en el  desarrollo  del diagnostico,  plan  de tratamiento,  y  la evolución.

Alergias

EXAMEN CLINICO EXTRAORAL

CRANEO/ BUCOFACIAL

FORMA DEL CRANEO

BRAQUICEFALO

NORMOCEFALO

DOLICOCEFALO

FORMA DE LA CARA

EUROPROSOPO

NORMOPROSOPOLEPTOPROSOP

O

ATM

Presencia de dolor

Ruidos (auscultaciónMúsculos de la masticación

(palpación)Inspección de movimientos (observación en apertura y

cierre)

2.- EXAMEN REGIONAL

cuello

forma

sensibilidad

Color

lesiones

linfoadenopatias

EXAMEN CLINICO INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS

GROSORPATOLOGIA

SCOLOR

PERDIDA SE SENCIBILIDAD

Musculo buccinador, frenillo lingual, línea de oclusión,

orificio y papila del conducto de stenon, glándulas salivales menores, vestíbulo bucal.

Higiene bucal

mucosa

frenillos • Alta• media • baja

• revestimiento• Masticatoria

• Especializada

PALADAR

PALADAR DURO

PALADAR BLANDO

RUGAS PALATINAS

UVULA, AMIDGALAS, OROFARINGE

ENCIA Explorar encía libre, encía

adherida, unión mucogingival, surco gingival, papilas

interdentarias,

LENGUA

• Dorso(2/3 anteriores y 1/3 posterior)• Papilas filiformes, fungiformes,circumvaladas,

foliadas• Superficie ventral• Placas blandas o rojas, ulceras, nódulos

Surcos vestibulares

Glándulas salivales

Piso de boca

TEJIDOS DUROS

TIPO DE DENTICION

DECIDUA

MIXTA

PERMANENTE

ANOMALIAS DENTARIAS

Geminación, fusión, concrescencia,

hipomineralizacion, hipoplasia, dientes supernumerarios.

ARCOS DENTARIOS FORMA: Cuadrangular,

ovoide, triangular.

TIPO: Tipo I, espaciado; Tipo II, no espaciado

Tipos de reborde alveolar

OCLUSION

Relación molar

OVERJET

OVERBITE

Relación canina

Clase I, II , III

Clase I, II , III

LÍNEA MEDIA

Escalón

ODONTOGRAMA

Diagnóstico

Presuntivo

Este  diagnóstico  se obtiene  inmediatamente después  de  la elaboración  e  la  historia clínica 

Definitivo

Este  diagnóstico  se  obtiene  a  partir  del diagnostico presuntivo pero ya  corroborado con  los  exámenes  complementarios,  las dudas de algunas  lesiones y/o patologías ya estén aclaradas.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

laboratorio

radiográficos

interconsulta

Nos ayudaran a obtener un diagnostico definitivo, aclarando nuestras dudas.

Pronóstico

Si es favorable o no dependiendo al paciente y las condiciones de la cavidad oral.

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE PREVENTIVA FASE DE CORRECCION FASE DE EVOLUCION

Tratamiento sistémico

Plan de tratamiento estomatológico

PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

Evolución

clínica

Radiográfica

Dependiendo al riesgo

estomatológico: Alto moderado bajo

Controles

ALTA

Anotaremos  que  tratamientos  se  le  realizo  si  es  que  no  se  le  termino  el tratamiento  anotar  que  tratamientos  faltan,  la  fecha  en  el  que  se  le  esta dando el alta al paciente y la hora donde firmará  el operador.

EPICRISIS

GRACIAS