Upload
torben-helstrup
View
598
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Synsfunktionens neurologi er vældig omfattende og visuelle nervebaner krydser rundt - stort set overalt. Det betyder at næsten alle hjerneskader har en eller anden virkning for synsfunktionen. I dagens Danmark (2013) findes ingen koordineret og samlende vurdering og rehabilitering af visuelle hjerneskader i det offentlige sundhedsvæsen. Arbejdsgrundlaget er ellers klart tilstede, ligesom velargumenteret arbejdsrationaler både er formuleret og virksomme i privat regi. Væsentlig lindring og rehabilitering er mulig - men et forsømt område.
Citation preview
Synsforstyrrelserefter
hjerneskade
(Neuro)optometrist
Torben Helstrup FCOVD, (MSc)
Københavns Private Synsplejeklinik. Rødovre centret
Synsforstyrrelser efter hjerneskade
•Synsneurologi
•Optomotoriske apparat
•Synslidelser
•Hjælpemidler
•Genoptræning
Sensoriske sigtesystem
Centrale og perifere syn
Biomedicinsk Institut
Synsbanerog
synsfelter
De visuelle motorveje
To hovedstrømninger:M og P ruterne -HVOR og HVAD
Læsefunktion Interaktion
Synsfeltudfald
Overblik: Primære og sekundære ruter
(Bi)Fiksation
Perception, samt signal til motoriske funktioner
Trådløs styring
Bi-fiksation via det, neuro-muskulære, mest avancerede system mennesket har udviklet
Hvor
Hvad
Ind
Summary of sensorimotor circuitry for the generation of visuomotor and vestibulomotor eye movements during
translational self-motion.
Motoriske sigte –og bevægesystem
Hjernestamme og øjenmuskelkerner
Kre
dsl
øb
Hjerneskade og synslidelser
•Synsneurologi
•Optomotoriske apparat
•Synslidelser
•Hjælpemidler
•Genoptræning
•Fiksation •Pursuit (Følgebevægelse)•Saccade (Springbevægelse)•Optokinetisk refleks•Okulære-vestibulære refleks
Rød = skifte og fastholde fiksationBlå = Hoved –og balancestabiliserende
Sigtefunktion i bevægelse
Visuelle kontakt til omverdenen
Visuel navigation (lærebog)
• Fiksation (trin 1)
• Følgebevægelse
• Springbevægelse
• Optokinetisk refleks
• Okulære-vestibulære refleks
Rød = skifte og fastholde fiksation
Blå = Hoved –og balancestabiliserende
Visuel navigation i 3D
• Bi-fiksation (trin 1) 95 %
• Vergenssystem
• Versionssystem
Interaktive sigtefunktioner
X, Y og Z akserne kan ikke adskilles
Trin 1 i synsprocessen: Centrum i opmærksomhedsfelt
Bi-fix. Smooth pursuit
Versionssystem > asymmetrisk vergensrespons
Versionssystem; x- og y akserne
Komponent Stimulus Funktion
Fiksation Stationær stimulusStabilisere stimulus i
Fovea (centralsyn)
Springbevægelser
(saccader)Stimulus i ryk Anbringe excentrisk stimulus i fovea
Følgebevægelser
(pursuits)
Stimulus
I bevægelse
Matche øjnenes bevægelser med stimulus - for at stabilisere foveasyn
Optokinetiskerefleks
OKR / (COR)
Hoved eller omgivelser i bevægelse
Fastholde stabilt retinabillede ved vedvarende langsom hovedbevægelse
Vestibulære okulære refleks
(VOR)
Pludselige ændringer i hovedets position
Fastholde stabilt retinabillede ved pludselig hovedbevægelse
Vergenssystem; z-aksen
Komponent Stimulus Funktion
Disparitetsvergens (Fusion)Disparitet
(To ens)
Hurtige og adaptive indstillinger - mhb. på at
fastholde binokulær fiksation
Akkommodations-vergens Slør Aktivering af nærrefleks
Proximal vergens Nærhed? Bidrag til hurtig
aktivering
Tonisk vergensGrundlæggende neural
Innervation (midthjernen)Parallel stilling
(orthoforisering)
Gensidig modulation af fokus- og sigesystemerne
Nerveforsyning og aktioner
Sårbar
Hovedstillingsfejl
Nakkesmerter Prismekorrektion og binokulær funktionstræning kan lindre årelange nakkesmerter og hovedpine
General approach to diplopia.
Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry
2004;75:iv24-iv31
©2004 by BMJ Publishing Group Ltd
Hjerneskade og synslidelser
•Synsneurologi
•Optomotoriske apparat
•Synslidelser
•Hjælpemidler
•Genoptræning
Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: A retrospective analysis
Kenneth J. Ciuffreda, O.D., Ph.D: Optometry (2007) 78, 155-161
Table 3. Summary of the percentage of individuals in each subgroup (where for TBI n= 160 and for CVA n= 60) within a given category of ocular motor dysfunction and the most common anomaly present
Ocular motor dysfunction TBI (%) Most common anomaly CVA (%) Most common anomaly
Accommodation 41.1 Accommodative insufficiency 12.5 Accommodative infacility
Versional 51.3 Deficits of saccades 56.7 Deficits of saccades
Vergence 56.3 Convergence insufficiency 36.7 Convergence insufficiency
Strabismus 25.6 Strabismus at near 36.7 Strabismus at far
CN palsy 6.9 CN III 10 CN III
Note: The “n” represents the number of persons tested for accommodation, which onlyincluded those under the age of 40 years (i.e., prepresbyopic),TBI = 51 and CVA= 8.
OPTOMETRIC CARE OF THE PATIENT WITH ACQUIRED BRAIN INJURY (1)
Vision dysfunctions are among the most common sequelae associated with acquired brain injury (BI). The anatomy and physiology of the vision system, the vascular and neural network of the brain, and the dynamics of head trauma all contribute to the high incidence of visual dysfunction with brain injury. Causes of brain injury which may contribute to visual dysfunction include blunt, penetrating, or acceleration/deceleration trauma; suffocation/hypoxia; pharmacological toxicity; and cerebral vascular accidents. Injury to the eye or the sensory, motor or associated areas of the visual system of the BI patient may result in the development of the following:
Strabismus Binocular vision dysfunctions Reduced visual acuity at far Accommodative disorders Ocular motility disordersintegration
Reduced visual acuity at near Visual field loss Deficits in visual motor integration Difficulties in visual perception
www.aoa.org
OPTOMETRIC CARE OF THE PATIENT WITH ACQUIRED BRAIN INJURY (2)
Since activities of daily living involve effective integration of visual information processing and visual motor performance, the BI patient is frequently handicapped as a consequence of disruption in the visual system. A significant number of patients with BI will present with signs and symptoms which indicate a vision problem. These include, but are not limited to, the following:
Symptoms Double vision Blurred vision Reduced ability to sustain attention on visual tasks Dizziness Headaches Eye strain Confusion related to visual tasks Difficulty reading
Signs Eye turn Closing or covering one eye Head tilts or turns Bumping into objects Abnormal posture Balance and coordination problems Poor judgement of depth Reduced ability to accurately localize objects
www.aoa.org
World Health Organisation: ICD 2007
• Diseases of the eye and adnexa(H00-H59)
• H00-H06Disorders of eyelid, lacrimal system and orbit
• H10-H13Disorders of conjunctiva
• H15-H22Disorders of sclera, cornea, iris and ciliary body
• H25-H28Disorders of lens
• H30-H36Disorders of choroid and retina
• H40-H42Glaucoma
• H43-H45Disorders of vitreous body and globe
• H46-H48Disorders of optic nerve and visual pathways
• H49-H52Disorders of ocular muscles, binocular movement, accommodation and refraction
• H53-H54Visual disturbances and blindness
• H55-H59Other disorders of eye and adnexa
Lidelser som afhjælpes med optisk behandling – og/eller terapi
Medicin eller kirurgi har ingen eller begrænset virkning
Hjerneskade og synslidelser
•Synsneurologi
•Optomotoriske apparat
•Synslidelser
•Hjælpemidler
•Genoptræning
Hjælpemidler: Indsatsområder
Øvelser: Øjne, syn og balance
Sektorapplikation: Prisme og okklusion
Hel tildækning: Klap eller kontaktlinse
Central okklusion
Sektorapplikation
Hjerneskade og synslidelser
•Synsneurologi
•Optomotoriske apparat
•Synslidelser
•Hjælpemidler
•Genoptræning
yx
z
Hastighed ?
Klassiske konvergensøvelser
Dårlig prognose: Trænertotalrespons•Fastholder kompensation•Forhindrer normalisering
Vergensøvelser
God prognose: Træner svage delfunktion•Kontrol af fokusindstilling•Kontrol af centralsyn
Visuomotorisk aktivitet i 4DBi-fiksationsevne bør være afklaret før aktiviteter i nær-fjern dimensionen
Visuomotorisk aktivitet i 4D
Slutmål: Navigation og timing i 4D
Rehabilitering ”Tre-benet skammel”
Synsforstyrrelser efter hjerneskade
Synspunkt
• Øjne og synshjerne er afgørende vigtig for mange dagligdags aktiviteter – fx almen færden og mobilitet samt læsning og computer.
• Efter hjerneskade, er visuel rehabilitering –både hvad angår lindring og genoptræning mangelfuld og usystematisk.
Serviceeftersyn: Det gode syn
2D
3D 4D
”Det indre øje”
Fiksation
Bifiksation Kompetent handling i rum
39Torben Helstrup. 2012
HjerneForum
• Træningsgrundlag velunderbugget
Neuroplasticitet Hjerneforum 2009
• Forskningen i neuroplasticitet viser, at alle niveauer i det menneskelige centralnervesystem er påvirkelig ved optræning og læring, og ikke mindst, at en sådan påvirkning er mulig hele livet
• For at træningen skal virke kræves, at der anvendes den nødvendige tid, at der undervises i viden om korrekt indsats og at der anvendes aktiv selvmedvirken, dvs. fuld opmærksomhed ved udførelse af træningen
• Ved kompenserende indsats er det centralt, at træning og kompensation nøje samstemmes idet kompensationen i sig selv ellers vil kunne skade mere end gavne ------- (s. 52)
Visuomotorisk indlæring Hjerneforum 2009
• Endelig er det påvist, at koblingen mellem rygmarven og den motoriske hjernebark styrkes for visuomotoriskindlæring. Der er altså rigelig dokumentation for, at plastiske og adaptive forandringer i rygmarven spiller en betydelig rolle ved motorisk indlæring. Rygmarvens plasticitet drives både af sensoriske input og motorisk output (s. 62)
• Lillehjernen kan i forbindelse med motorisk indlæring medvirke til at opdatere den interne model / det motoriske program ved at sammenligne den intenderede bevægelse med den udførte (s. 63)
Neurorehabilitering Hjerneforum 2009
• Indenfor de sidste 10 – 15 år har vores opfattelse af hjernens plasticitet imidlertid ændret sig radikalt. I stedet for at opfatte hjernen som en statisk struktur er det nu blevet helt åbenlyst, at den faktisk ændrer sig kontinuerligt, sekund for sekund, minut for minut, livet igennem (s. 104)
• Der er således al mulig grund til at til at forvente, at den nye viden om hjernens neuroplasticitet i løbet af de næste 5 – 10 år vil medføre betydelige ændringer i neurorehabiliteringen efter hjerneskade (s. 113)
Genoptræning Hjerneforum 2009• Men vi kan allerede nu sige, at der er nogle
fundamentale principper, der skal være opfyldt, for at et givent genoptræningsforløb skal sikre patienten størst mulig genskabelse af funktionerne.
• Det drejer sig om gentagen træning med høj intensitet i meget lang tid. Træningen skal endvidere udfordre patienten såvel motorisk som kognitivt og frem for alt indebære, at patienten deltager aktivt og bevidst.
• Der er således ikke tvivl om, at succesfuld genoptræning frem for alt kræver noget af patienten -det er kun patienten selv, der kan sikre den træning, der skal til -- (s. 113)
Synssansen over-ruler alt Hjerneforum 2009
• Så alt i alt tyder megen forskning på, at den parietale hjernebark er uhyre vigtig for at genkende sine egne bevægelser som hørende til ’en selv -----
• Da synet spiller en enormt stor rolle for os, lader vi os snyde af synet, og undertrykker fuldstændigt de signaler hjernen modtager ---- (andre sanser) : (s. 118)
• --- Samtidig anvender vi også synet i meget høj grad til at kontrollere vores bevægelser med, også selv om det ikke behøver være bevidst. Vi har set eksempler på, at synet fuldstændigt kan gå ind og overtage den rolle som vores positionssans spiller (s. 121)
Modificering af hjerneceller / adfærdChristian Gerlach
CNS / Hjernen
Funktionellesystemer
Moduler
Søjler/cellelag
Neuroner
Synapser
Molekyler
Neuropsykologi
Molekylær biologi
Neurofysiologi
Hu
man
iora
Med
icin