Ikäihmisten palvelutarpeen selvittäminen RAI:ta hyödyntäen asiakasohjaus Siirissä

Ikäihmisen palvelutarpeen

selvitys asiakasohjaus

Siirissä RAI-järjestelmää

hyödyntäen

19.5.2016

Kirsi Loivarinne

Asiakasohjaaja

Lahden kaupunki, asiakasohjaus Siiri

Kirsi Loivarinne, RAI-seminaari

19.5.2016

Asiakasohjaus Siiri

• PalveluSantra tuottaa yleistä ikääntymiseen ja hyvinvointiin sekä

saatavilla oleviin palveluihin ja sosiaalietuuksiin liittyvää neuvontaa

ja ohjausta. Palveluneuvojien kanssa asioidaan matalan kynnyksen

periaatteella ilman kirjauksia potilastietojärjestelmiin.

• Siirin asiakasohjaajat ovat viranhaltijoita, jotka vastaavat

ikäihmisten palvelutarpeen selvittämisistä, palvelu- ja

hoitosuunnitelmien laatimisesta, kunnallisten palveluiden

hallintopäätöksistä, tarvittavien palveluiden järjestämisestä/

käynnistämisestä ja tarvittaessa asiakkaan vastuutyöntekijänä

toimimisesta.

• Siirissä on ajantasaista tietoa ikääntyneen arkea tukevista

yksityisistä palveluista, kolmannen sektorin palveluista,

kunnallisista palveluista sekä sosiaalietuuksista.


19.5.2016

Siirin henkilökunta


19.5.2016

Siirin asiakasohjauksen toimintamalli


19.5.2016

Asiakasohjausyksikkö SIIRI

Neuvontapalvelut

(elämänhallinta ja ja hyvinvoinnin edistäminen)

Yleinen hyvinvointia ja terveyttä edistävä neuvonta, ohjaus

yksityisten palveluiden osalta, asiakkaan ohjaus tarvittaessa

asiakasohjaukseen. Ei kirjauksia tietojärjestelmiin, ellei

asiakasta ohjata asiakasohjaukseen.

Kunnan sote-palvelut (päätösvalta)

Voinnin äkillinen heikkeneminen

LKS PHSOTEY Lähi-klinikat

/vo

Asiakasohjausyksikkö mukana kotiutuksissa

Terveyskioski/

lähiklinikat

Terveys-

neuvo

Ei-akuutti tiedonhaku

Ikäihmisten asiakasohjaus

Asiakasohjaus, palvelutarpeen selvittäminen kotikäynnillä,

palvelu- ja hoitosuunnitelman laatiminen, palveluiden

järjestäminen sekä palvelukokonaisuuksien ja

kotiutusprosessien koordinointi. Moniammatilliset

konsultaatiot. Vastuutyöntekijän nimeäminen tarvittaessa.

Tiedot kirjataan potilastietojärjestelmään.

1. kontakti: PalveluSantra 2. kontakti (tarvittaessa): Asiakasohjaus

Hyvinvointia ja terveyttä

edistävät kaupungin

hyvinvointipalvelut (ml.

liikunta- ja kulttuuri)

Yksityisen ja 3. sektorin

tuottamat kotona

selviytymistä tukevat ja

hyvinvointia ja terveyttä

edistävät palvelut ja muut

sosiaali- ja terveyspalvelut

Neuvonnan ja ohjauksen tarve

Palvelutarpeen alustava selvittäminen Palvelutarpeen laaja-alainen selvittäminen ja

palvelujen koordinointi

Kotihoito

Kotihoidon tukipalvelut (turva-,

ateria-, ja kauppapalvelu)

Päivätoiminta Omaishoiton tuki

Sotainvalidien

palvelut Veteraanien

palvelut

Asumis-

palvelut

Kotona asuva iäkäs

henkilö

Yhteydenottaja voi olla myös

asiakkaan omainen

Kunnan sote-palvelut (vireillepano)

Asunnonmuutostyöt

Kuntoutus (kunnallinen

fysioterapia)

Sosiaali-

työ

Kuljetus-

palvelut Apuvälinepalvelut

Sähköinen

asiointi Asiakkaan ohjaus Siiriin

Asiakasohjaaja palvelutarpeen selvittäjänä

• Asiakasohjaaja selvittää ja arvioi kokonaistilannetta kotikäynnillä

yhdessä asiakkaan sekä tarvittaessa hänen omaisensa/läheisensä

kanssa.

• Asiakasohjaaja tarjoaa oman asiantuntemuksensa asiakkaan

käyttöön auttamalla jäsentämään asiakkaan tilannetta ja

suuntaamalla katsetta eteenpäin -miten ilmenneisiin

palvelutarpeisiin olisi mahdollista vastata, huomioimalla yksityisen,

kolmannen sektorin sekä kunnallisen palvelutarjonnan.

• Lähtökohtana on asiakkaan näkemys omasta tilanteestaan ja

hänen valintansa tilanteen ratkaisemiseksi.


19.5.2016

Laaja-alainen palvelutarpeen selvitys

• Asiakkaan fyysisen, psyykkisen- ja sosiaalisen toimintakyvyn

arvioiminen RAI Screener-Oulu toimintakykymittaria apuna

käyttäen.

• Asiakkaan voimavarat.

• Asiakkaan sosiaalinen verkosto ja läheisten muodostama tuki.

• Asiakkaan asuinympäristön ja kodin turvallisuuden arvioiminen.

• Sosiaaliset etuudet.

• Palvelutarpeen selvityksestä laaditaan asiakkaan, mahdollisen

omaisen/läheisen ja asiakasohjaajan yhteistyössä asiakkaalle

palvelu- ja hoitosuunnitelma.


19.5.2016

Siirin palvelu- ja hoitosuunnitelma

ESITIEDOT

Syy palvelutarpeen selvittämiseen: esim. hakemus, asiakkaan,

omaisen tai sairaalan yhteydenotto. Syy yhteydenottoon lyhyesti.

Läsnäolevat henkilöt: palvelutarpeen selvityskäynnillä läsnä olevat

henkilöt.

Perussairaudet:

Asumistiedot: asumismuoto kh, rv, okt; yksin/yhdessä; portaat/hissi;

asuinympäristöön liittyvät asiat, jotka heikentävät asiakkaan kotona

selviytymistä.

Sosiaalinen verkosto: omaiset, ystävät jne.


19.5.2016


TOIMINTAKYKY

RAI-Screener

CPS= kirjaa mittarin tulos.

Antaa tietoa asiakkaan kognitiivisista kyvyistä eli sen avulla voidaan arvioida mm

lähimuistia, ymmärretyksi tulemista, päätöksentekokykyä sekä kykyä syödä itse.

Jos asiakkaalla muistiongelmaa, kirjataan myös mahdollisten

muistitestien tulos ja miten muistiongelma käytännössä ilmenee esim.

käytös, uni, vuorokausirytmi, puheentuotto jne. Otsikon alle kirjataan

myös aistitoiminnot sekä asiakkaan psyykkinen tilanne ja niissä

esiintyvät mahdolliset ongelmat.


19.5.2016


ADL= kirjaa mittarin tulos.

Antaa tietoa siitä kuinka asiakas suoriutuu päivittäisistä toiminnoista, kuten kotona

liikkumisesta, ruokailusta (syöminen), WC:n käytöstä ja henkilökohtaisesta hygieniasta.

Kirjaa miten liikkuu kodin sisällä ja miten kodin ulkopuolella sekä

liikkumisen mahdolliset ongelmat esim. tasapainovaikeudet ja

kaatuilu, miten nousee vuoteesta ym., apuvälineiden käyttö. Kirjataan

pukeutuminen, WC-toiminnot, virtsankarkailu ja vaippojen käyttö.

Hygienian hoito: peseytyminen, suunhoito, parranajo ja

kynsienleikkaus sekä ihon kunto + mahdolliset haavat. Otsikon alle

voidaan kirjata myös nukkuminen/avuntarve öisin.


19.5.2016


IADL= kirjaa mittarin tulos.

Arvioi sitä kuinka asiakas suoriutuu asioiden hoitamiseen liittyvistä toiminnoista kuten

aterioiden valmistamisesta, lääkityksestä, kotitaloustöistä, raha-asioiden hoidosta,

puhelimen käytöstä, ostoksilla käynnistä(kauppa ja apteekki) sekä kulkuvälineiden

käytöstä.

Kirjataan miten asiakas suoriutuu aamu- iltapalan valmistamisesta,

miten päiväruoan valmistus/lämmitys onnistuu. Onko käytössä

ateriapalvelu. Varsinkin muistiongelmaisilla kiinnitetään huomiota:

osaako käyttää mikroa/hellaa, tunnistaako nälän, osaako ottaa

kaapista itse valmista ruokaa. Kodinhoidolliset työt: mm. pyykinpesu,

siivous, tiskit ja roskat. Miten lääkehoito onnistuu: onko käytössä

dosetti vai ottaako itse suoraan purkeista; osaako käyttää dosettia,

muistaako ottaa lääkkeet, tarvitseeko valvontaa jne. Miten kodin

ulkopuoliset asioinnit, raha-asioiden hoito ja puhelimen käyttö sujuu.

MAPLe= kirjaa mittarin tulos.


19.5.2016


Sosiaalietuudet ja –palvelut:

Taloudellinen tilanne: joutuuko tinkimään omaan hyvinvointiin

liittyvistä asioista.

Eläkkeen saajan hoitotuki:

Kuljetustuki:

Sotaveteraani-/invalidietuudet:

Muut etuudet: mm. omaishoidon tuki, asumistuki, toimeentulotuki,

vammaispalveluetuudet.

Vireillä olevat hakemukset:

Kunnalliset/yksityiset palvelut: Mitä palveluita asiakkaalla käytössä.


19.5.2016


SUUNNITELMA/POHDINTA

Kirjataan mihin lopputulokseen kotikäynnillä tullaan. Mikä on

asiakkaan oma toivomus/näkemys tarvitsemistaan palveluista. Mikä

on mahdollisen omaisen/läheisen näkemys asioista. Mitä palveluita

aloitetaan/järjestetään sekä mitä palveluita suositellaan aloitettavaksi.

Kirjataan millaista apua omaisen/läheisen on mahdollista antaa ja

mihin he sitoutuvat. Kirjataan myös mahdolliset jatkotoimenpiteet

esim. ”lähete” apuvälinearviota, muistiselvittelyjä varten jne. Kirjataan

myös asiakkaan mahdollinen kieltäytyminen palveluista.


19.5.2016

RAI-mittariston käyttö päätöksen tukena

• Lahden kaupungin vanhusten avopalveluiden kriteereissä on

ohjaavat RAI- arvot: CPS, ADL ja MapLe5.

• Palvelutarpeen selvityksen ja päätöksen perustana on kuitenkin

asiakkaan tarve.

• Asiakasohjaajan antaman ohjauksen ja neuvonnan tueksi laadittu

erillinen Lahden kaupungin palveluita kuvaava ”RAI-käsikirja”.

o Esim. asiakkaalla nousee palvelutarpeeksi

lääkehoidontoteutus: asiakasohjaaja voi katsoa ”RAI-

käsikirjasta” erilaisia tapoja toteuttaa lääkehoitoa Lahdessa

huomioiden yksityiset-, kunnalliset- ja kolmannen sektorin

palvelut.


19.5.2016

Palvelu- ja hoitosuunnitelman päivittäminen

• Asiakasohjaaja laatima palvelu- ja hoitosuunnitelma toimii pohjana

mahdollisen kotihoidon hoitosuunnitelmalle.

• Asiakkaiden kaikki Siirin päätäntävallassa olevat palvelupäätökset,

myös muutokset palveluntarpeessa tehdään asiakasohjaajien

toimesta.

• Asiakkaan tarpeen muuttuessa tehdään yleensä uusi

palveluntarpeen selvitys. Kunnallisen kotihoidon piirissä olevilla

asiakkailla riittää monesti päätöksen tekemiseksi kotihoidon riittävä

arvio.

• Kaikissa siirtymisissä raskaampiin palveluihin tehdään aina uusi

palvelutarpeen selvitys esim. kotihoidosta haetaan tehostettuun

palveluasumiseen.


19.5.2016

Mitä voisimme tehdä toisin

• Siirin tämän hetkinen palvelutarpeen selvitys vastaa tämän ajan

haasteisiin, mutta sitä on kehitettävä jatkuvasti muuttuvien

yhteiskunnan tarpeiden mukaisesti.

• Toimintaamme pitäisi kehittää tunnistamaan vielä varhaisemmassa

vaiheessa toimintakyvyn menettämisen riskissä olevat ikäihmiset.

o Siirin markkinointi asiakkaille, joilla ei vielä palveluntarvetta.

Sekä yhteistyökumppaneille asiakkaan ohjaamisessa

hyvissä ajoin selvittämään millaisia palveluita on

mahdollisuus hankkia Lahdessa.


19.5.2016


19.5.2016

Kiitos

Health & Medicine

Ikäihmisten palvelutarpeen selvittäminen RAI:ta hyödyntäen asiakasohjaus Siirissä