Infarto agudo miocardio con supradesnivel ST (STEMI) ESC Guidelines 2012

IAM con SDST

INTERNADO MEDICINA INTERNAMÓDULO CARDIOLOGÍA

Clasificación de los SCA

SCA(IAM con SDST, IAM sin SDST, AI)

ELEVACIÓN ST INFRA STINVERSIÓN ONDAS T

CAMBIOS ECG NO

ESPECÍFICOS

IAM CON SDST IAM SIN SDST ANGINA INESTABLE

ELEVACIÓN TROPONINAS, CKMB/TOTAL

ELEVACIÓN TROPONINAS, CKMB/TOTAL

TROPONINAS, CKMB/TOTALNORMALES

Fisiopatología

OBON ARELLANO, Alfonso. Shock cardiogénico. Rev. costarric. cardiol [online]. 1999, vol.1, n.1 [cited 2016-03-23], pp. 29-37

Evaluación inicial

CLÍNICA

FACTORES DE

RIESGO

ELECTRO-CARDIOGRAMA

Clínica

• Síntomas clásicos:

• Dolor torácico, opresivo, retroesternal, irradiado a brazo, mandíbula, espalda o epigastrio.• Disnea, náuseas, vómitos, diaforesis, etc.

• Cuando sólo se presenta dificultad respiratoria, síncope, dolor de espalda o epigástrico o alguna combinación no tan sugestiva presentaciones atípicas

(mujeres, diabéticos y ancianos)

PARA TENER EN CUENTA…

• Solamente el 60% tiene dolor de pecho (muchos de los cuales son pleuríticos o atípicos) y entre los mayores de 65 años solamente el 40% presenta dolor torácico

• Deben considerarse también otras causas de dolor torácico en la evaluación:

• Alto riesgo (disección aórtica, TEP) • Menor riesgo (psicógenos, dolores de la pared, espasmo

esofágico, etc.)

Clínica

Skinner, J., et al. Chest pain of recent onset: Assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. Heart. 2010 Jun;96(12):974-8.

Factores de riesgo coronario

Circulation.1999; 100: 1481-1492

Electrocardiograma

• Elevación nueva del segmento ST en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas ≥2mm (0.2mV) en hombres o ≥1.5mm (0.15mV) en mujeres en las derivaciones V2-V3

• y/o ≥1mm (0.1mV) en otras derivaciones contiguas precordiales o de los miembros..

• ¿ O un nuevo (o presumiblemente nuevo) bloqueo de rama izquierda ? …

Presencia de inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con un seguimiento de BRI es sospechoso de IAM

Electrocardiograma

• 3 puntos o más:E: >95%

S: 20-70%

Am Heart J. 2013;166:409–413.

Manejo inicial SCA

REPOSO ABSOLUTOABCMONITOREO Y CONTROL SIGNOS VITALESEVALUACIÓN CLÍNICA Y EX FÍSICO FOCALIZADOLABORATORIOCHECKLIST TROMBOLISISRIESGO MORTALIDAD (KILLIP – TIMI SCORE)

Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20: 457-464

Manejo inicial SCA

• O2: Pacientes con saturación <95%, dificultad respiratoria o signos de falla cardiaca. • No hay evidencia de beneficio por parte del oxígeno en ausencia

de estos criterios • Podría aumentar la resistencia vascular coronaria causando

mayor alteración en el flujo.

• Aspirina: 150-300 mg de aspirina

Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2010;6:CD007160.

• Nitroglicerina: la NTG produce efectos hemodinámicos benéficos con disminución del dolor pero sin impacto positivo en la mortalidad. Vía sublingual o IV.

• Contraindicada en PAS <90, bradicardia <50 o taquicardia >100.

• En pacientes con infarto del ventrículo derecho la NTG está estrictamente contraindicada así como en pacientes que han ingerido Sildenafil en las últimas 24hs.

• 1 amp. de NTG (25mg) en 250mL de SG5%Dosis de inicio es de 10ug/min

Manejo inicial SCA

• Morfina: • Considerar en pacientes cuyo dolor no disminuye con la NTG• 2-4mg IV (se diluye 1amp de Morfina de 10mg en 9cc de SF lo que determina

una concentración de 1mg/mL)• Precaución en pacientes con contraindicaciones para NTG ya que la

morfina tiene efectos similares sobre la precarga.

• Betabloqueantes: • Agudo Carvedilol o Metoprolol VO para disminuir la FC y disminuir el

consumo de oxígeno.• Uso precoz de bloqueadores beta i.v. está contraindicado en pacientes con

signos clínicos de hipotensión o insuficiencia cardiaca congestiva. • El uso precoz puede asociarse a un beneficio modesto en pacientes de bajo

riesgo que están hemodinámicamente estables..•

Contraindicaciones (ASMA, Bloqueo AV…)

Manejo inicial SCA

IAM con SDSTREPERFUSIÓN

Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2551-67.

Terapias de reperfusión• 1. ANGIOPLASTÍA

• 1ª opción de reperfusión • Cuando hay contraindicaciones para fibrinólisis • Falla cardiaca o inestabilidad hemodinámica • Tras el fracaso de la fibrinólisis.

• TERAPIA ADYUVANTE ANGIOPLASTÍA:• Anti agregación doble (IA)

Aspirina Carga de 150-300 mg por vía oral o de 80-150 mg i.v. si la ingestión oral no es posible. Mantenimiento de 75-100 mg/día

Clopidogrel Carga de 600 mg por vía oral. Mantenimiento de 75 mg/día

Ticagrelor Carga de 180 mg por vía oral. Mantenimiento de 90 mg c/12 hrs

Prasugrel Carga de 60 mg por vía oral.Mantenimiento de 10 mg/día. Mayor poder antiagregante, pero mayor riesgo hemorrágico

Terapias de reperfusión

European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619


Los inhibidores GP IIb/IIIa se deben considerar para tratamiento de rescate si hay evidencia angiográfica de trombo masivo, flujo lento o no-reflujo o complicación trombótica

IIa C

Se puede considerar el uso rutinario de un inhibidor GP IIb/IIIa como tratamiento coadyuvante a la PCI primaria realizada con HNF en pacientes sin contraindicaciones

IIb B

Se debe utilizar un anticoagulante inyectable en la PCI primaria I C

Se prefiere el uso de enoxaparina (con o sin inhibidor GP IIb/IIIa de rutina) a la HNF IIb B


• Abcxicimab• Bolo i.v. de 0,25 mg/kg y perfusión de 0,125 _g/kg/min (máximo

10 _g/min) durante 12 h

• Heparina

Heparina no fraccionadaBolo i.v. de 70-100 U/kg cuando no esté prevista la administración de un inhibidor GP IIb/IIIa

Enoxaparina Bolo i.v. de 0.5 mg/kg



• 2. FIBRINOLISIS

En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse a los pacientes con STEMI en las últimas 12 hrs ,sin acceso a hemodinamia en los próximos 120 minutos.

Si no hay contraindicaciones, y se sigue sin disponer de hemodinamia puede extenderse el tiempo a 24 hrs desde el inicio de los síntomas si se mantiene evidencia de isquemia o inestabilidad hemodinámica.

Nunca se administrará terapia fibrinolítica a pacientes con infraST salvo que se trate de un verdadero infarto posterior o cuando esté asociado a supraST en aVR.



No existe límite de edad para admin de fibrinolíticos

>75ª 750.000 U


Revista Chilena de Cardiología - Vol. 28 Nº2, 2009

Alteplasa (tPA)Bolo i.v. de 15 mg 0,75 mg/kg durante 30 min (hasta 50 mg) seguidos de 0,5 mg/kg i.v. durante 60 min (hasta 35 mg)

Reteplasa (r-PA)10 unidades + bolo i.v. de 10 unidades administrado después de 30 min

Tenecteplasa (TNK-tPA) Bolo i.v. único:

30 mg si < 60 kg

35 mg si 60 a < 70 kg

40 mg si 70 a < 80 kg

45 mg si 80 a < 90 kg

50 mg si ≥ 90 kg



• TERAPIA ADYUVANTE FIBRINOLISIS:

Está recomendada la anticoagulación en pacientes con IAMCEST tratados con líticos hasta la revascularización (si se realiza) o durante la duración del ingreso hospitalario hasta 8 días. I A

Se debe administrar aspirina por vía oral o i.v. I B

Está indicado el uso de clopidogrel además de aspirina I A

El anticoagulante puede ser:• Enoxaparina i.v. seguida por s.c. (usando el régimen descrito más abajo) (se prefiere a la HNF)

I A

• HNF administrada como bolo i.v. ajustado por peso y perfusión I C



Aspirina Dosis inicial de 162-325mg por vía oral o 250 mg i.v. si la ingestión oral no es posible. Mantención 81- 325-mg/día

Clopidogrel Carga de 300 mg por vía oral si el paciente tiene ≤ 75 años de edad, 75 mg en >75 años.Mantención 75 mg/día (desde 14 días a más de 1 año).

Heparina no fraccionadaBolo i.v. de 60 U/kgBIC i.v. de 12 U/kg durante 24-4 8 h. El objetivo de TTPA debe ser: 50-70 s o 1,5 a 2 veces valor control, con monitorización a las 3, 6, 12 y 24 h

Enoxaparina< 75 años de edad: Bolo i.v. de 30 mg seguido, a los 15 min, de 1 mg/kg s.c. cada 12 h hasta el alta durante un máximo de 8 días.

En pacientes de > 75 años de edad: No se debe administrar bolo i.v.; iniciar el tratamiento con un dosis s.c. de 0,75 mg/kg con un máximo de 75 mg para las primeras dos dosis s.c.

En pacientes con aclaramiento de creatinina de < 30 ml/min, independientemente de la edad, las dosis s.c. deben administrarse una vez al día cada 24 h


Pacientes en que falla la trombolisis PCI

Se mantiene dosis de carga dada con fibrinolítico (antes de PCI) I A

Mantención 81-325 mg/día post PCI (indefinido) I A

Si recibió carga en fibrinolisis, continuar con los 75 mg diarios I C

Aspirina

Clopidogrel

Si NO recibió carga en fibrinolisis:

-Si PCI es realizada <24hrs post fibrinolisis 300mg carga-Si PCI es realizada >24hrs post fibrinolisis 600mg carga

I C


Signos de reperfusión

Disminución 50% dolor en primeros 90 min

Caída supra ST >50% en primeros 90 min

Inversión precoz (1as 4 horas) onda T

Peak enzimático precoz, antes de 12 hrs.

Indicación de Cirugía de Revascularización miocárdica• Rescate ante fracasos o complicaciones de angioplastía

primaria• Dolor persistente y que cursan con un IAM extenso• Inestabilidad hemodinámica.

• Anatomía coronaria de alto riesgo:

1. Estenosis de tronco significativa. (>70%)

2. Equivalente de tronco

3. Enfermedad de tres vasos

4. Dos vasos con lesión proximal de la DA

En caso de que la cirugía deba realizarse de urgencia no es necesario suspender la AAS

Es deseable que el clopidogrel haya sido suspendido al menos 24 hrs antes.

- Idealmente, en condiciones no urgentes, deberían esperarse al menos 5 a 7 días.

Circulation.2013; 127: e362-e425

Complicaciones primeras 24 hrs• Arritmias

Extrasistolía ventricular: frecuentes, polifocales, pareados o con fenómenos R sobre T, pueden ser potencialmente malignas.

Ritmo idioventricular acelerado: en general autolimitado y bien tolerado, mas frecuentes en IAM de pared inferior.

Taquicardia ventricular: Salvas de taquicardia ventricular no sostenida puede ser premonitorias de FV.

Fibrilación ventricular: frecuentes en IAM extensos, se asocia a una mayor mortalidad intrahospitalaria y alejada.

Fibrilación auricular: frecuentes en infartos extensos, manifestación de isquemia auricular o distención auricular secundaria a falla ventricular.


• Bradiarrirtmias

Bradicardia sinusal: frecuentes en infartos de pared inferior.

Bloqueo AV de 1° grado: es frecuente y no tiene implicancias pronosticas salvo en IAM de pared inferior con bloqueo bifascicular.

Bloqueo AV 2° grado mobitz I: manifestación de isquemia nodal, de buen pronostico y generalmente transitorio.

Bloqueo AV 2° grado mobitz II: se asocia con bloqueos de conducción intraventricular e infartos de pared inferior o extensos de pared anterior.

Bloqueo AV completo: en IAM de pared inferior tiene buen pronostico; en IAM de pared anterior de mal pronostico implican compromiso isquémico extenso.

Bloqueos de conducción intraventricular: por compromiso septal proximal, mortalidad elevada por compromiso isquémico extenso.

Complicaciones primeras 24 hrs


• Complicaciones mecánicas:

Ruptura de pared libre: mas frecuente de las complicaciones mecánicas, aparece entre el 2° y 7° día de evolución, se presenta generalmente como muerte súbita por taponamiento.

Ruptura de septum interventricular: en IAM extensos tanto de pared inferior como anterior, sospecharse en pctes con brusco deterior hemodinámico y soplo holosistólico paraesternal izquierdo bajo.

Insuficiencia mitral aguda: puede deberse a dilatación aguda del anillo mitral, secundario a dilatación ventricular o a compromiso isquémico del musculo papilar, frecuentes en IAM de pared inferior y lateral. Se sospecha por aparición de soplo holosistólico asociado a congestión pulmonar e hipotensión.



• Complicaciones hemodinámicas:

a) Hipotensión arterial sin signos congestivos pulmonares.

b) Congestión pulmonar sin hipotensión arterial.

• Shock cardiogénico.

Debido a falla ventricular izquierda.

Se asocia a mortalidad elevada en pacientes no reperfundidos.

Evitar su aparición con reperfusión precoz.



Tratamiento a largo plazo

• Abandono del habito tabáquico

Se sugiere que tiene efecto protrombótico importante.

Pacientes fumadores tiene doble probabilidad de desarrollar un IAM C/SDST que los no fumadores.

Es la medida potencialmente mas efectiva de todas las estrategias de prevención secundaria.


• Dieta y control del peso

Ajustar aporte calórico para evitar sobrepeso u obesidad.

Aumentar el consumo de frutas, verduras, cereales y pan integrales, pescados, carne magra y productos lácteos desnatados.

Sustituir grasas saturadas y tipo trans por grasas mono o poliinsaturadas de origen vegetal y marino.

Reducir consumo de sal si la presión arterial esta elevada.

Se recomienda un IMC < 25 y perímetro abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres.



• Hipolipemiantes

• Terapia intensiva• En todo paciente con IAM• Comienzo precoz• Alta intensidad

• Meta: LDL<70 mg/dL

Menores dosis en edades avanzadas, insuficiencia hepática o renal



• Actividad física

Se recomienda realizar 30 min de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, por lo menos 5 veces por semana.

• Control de la presión arterial

Se recomienda presión arterial sistólica < 140 mmhg.

Se logra con farmacoterapia (B-bloqueadores, IECA, ARA), reducción de la ingesta de sal, aumento de la actividad física y perdida de peso.



• Tratamiento antitrombótico

Aspirina: se suelen utilizar dosis de 100 mg/día, de forma indefinida.

Tratamiento de doble antiagregación plaquetaria que combina aspirina y un inhibidor del receptor de ADP reduce el riesgo de trombosis intra stent, reinfarto y mortalidad cardiovascular.

El tratamiento con doble antiagregación plaquetaria debe ser de 9 a 12 meses de duración.


• B-bloqueadores

Una vez estabilizado el paciente, se administran por vía oral.

Reduce la mortalidad en 20% en pctes con IAM C/SDST.

Los pacientes con función ventricular deteriorada (FE<40%), son el subgrupo de pacientes que mas se beneficia, reduciendo la mortalidad.

B-bloqueadores con mejor evidencia a largo plazo en cardiopatía isquémica son Carvedilol, Bsisoprolol y Metoprolol.



• Bloqueadores de canales de calcio

En la fase crónica el Verapamilo puede ser útil en evitar el reinfarto y la muerte.

En pacientes con contraindicaciones para el tratamiento con bloqueadores beta, los antagonistas del calcio son una opción razonable si no hay insuficiencia cardiaca.

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Aumentan la sobrevida de los pacientes con IAM con disfunción del VI (FE<40%) o que presentan signos de ICC.

Se recomiendo administración precoz una vez que el pcte este estabilizado.

Favorecen un mejor remodelamiento miocárdico.



• Antagonistas de la aldosterona

Espironolactona en dosis de 25 mg/día, vía oral.

Considerar su uso en pacientes con FE < 40% e IC o diabetes.

Es necesario realizar una monitorización de rutina del potasio sérico.



Health & Medicine

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