Infecção em cirurgia

Infecções Cirúrgicas

Conceito

• Constitui resposta às lesões provocadas por microrganismos;

• Alterações inflamatórias locais + manifestações sistêmicas;

• Modificação do equilíbrio bactérias – meio ambiente – hospedeiro;

Mitteldorf C. Rassaln S. Birolini D.; Infecção e Cirurgia. 2007

Introdução

• Pode ocorrer entre 0 e 30 dias após a cirurgia;

• > 1 ano em procedimento envolvendo prótese;

• Responsável por até 80% da mortalidade do doente cirúrgico.

Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição

Quais as conseqüências?

• Aumento do tempo de internação;

• Utilização de antibióticos;

• Empregos de exames complementares;

• Maior custo;

• Maior risco de resistência microbiana;

• Maior permanência em UTI;


Histórico

• 1840 - Horace Wells – Gás hilariante

- Willian Morton – Éter

- James Simpson – Clorofórmio

- Semmelweis – Médicos x Obstetrizes

(Viena) (10%) (1%)

Ácido clórico


Histórico

• 1860 – Lister – Ácido carbólico

• 1870 – Koch – “Apresentação dos

microrganismos”

• 1880 – Fleming – Penicilina

• Antes de Semmelweis e Lister: 90%

Após Semmelweis e Lister: 10%


Mecanismos de Proteção

• Barreira física – integridade pele / mucosas;

• Secreções mucosas, sucos digestivos, etc;

• Flora endógena;

• Reação inflamatória.


Causas e Fatores de risco

• Fatores bacterianosDuração do procedimentoTipo de feridaPacientes de UTIsAntibioticoterapia precedenteRaspagem pré-operatóriaNúmero bacteriano, toxinas, resistência.


A influencia dos métodos de remoção de pêlos na ferida cirúrgica

• 1.013 pacientes submetidos a operações eletivas;

• Randomizados em raspagem ou usado máquinas na noite anterior ou na manhã da operação;

• Avaliados por 30 dias;• Raspagem aumenta em 100% a taxa de

infecção em feridas limpas quando comparado a remoção por máquina;

Alexander et al. Arch Surg, Mar 1983; 118: 347 - 352

A influencia dos métodos de remoção de pêlos na ferida cirúrgica

• Remoção extensa dos pêlos não é necessária;

• Deve ser realizado com máquinas elétricas com pentes descartáveis;

• Na hora do procedimento;• Sem traumatizar a pele.

Alexander et al. Arch Surg, Mar 1983; 118: 347 - 352

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO CIRÚRGICA

LANÇAMENTO ESTADUAL

PROVITAE

Outros7%

Neurologia2%

Obstetricia20%

Ortopedia7%

Ginecologia6%

Cardiologia5%

Oncologia2%

Cirurgia Geral51%

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br, janeiro de 2006

• Institute for Healthcare Improvement (IHI), EUA

• Intervenções em grande escala podem prevenir até 100.000 mortes em um ano

• Equipes de resposta rápida aos primeiros sinais de deterioração do paciente

• Atendimento rápido ao infarte agudo do miocárdio Prevenir eventos adversos associados a drogas

• Prevenir infecção associada a cateter central

• Prevenir infecção cirúrgica

• Prevenir pneumonia associada a ventilação mecânica

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO CIRÚRGICA

• Uso apropriado de antibióticos

• Remoção adequada de pêlos

• Manutenção da glicemia perioperatória para pacientes de grandes cirurgias cardíacas

• Estabelecimento de normotermia perioperatória

ESTRATÉGIA DE AÇÃO

PRO – profilaxia antimicrobiana

VI – vigilância epidemiológica

T – tricotomia

A – anti-sepsia das mãos do cirurgião e pele do paciente

E – esterilização de materiais

TRICOTOMIA

• Ênfase na não realização de tricotomia sempre que possível

• Em caso de extrema necessidade, realizar técnica sem lâmina (uso de tricotomizador)

Anti-sepsia

• Ênfase na degermação das mãos da equipe da cirúrgica com o uso de soluções anti-sépticas degermantes a base de iodóforos ou clorohexidina

• Ênfase no preparo da pele do paciente : pele escrupulosamente limpa (com sabão ou solução degermante) e aplicação de anti-séptico à base de iodóforos ou clorohexidina em veículo alcoólico.


• Ferida localBoa técnica cirúrgica é a melhor forma de evitar infecção;Manipulação adequada dos tecidosgarantia de suprimento vascular satisfatórioControle do sangramentoPrevenção de hematomas / seromasDebridamento completo de tecidos necrosadosRemoção de corpo estranho desnecessário



• Ferida localFios monofilamentares têm menor taxa de ISCSucção fechada x sutura do espaço mortoDrenagem aberta só em feridas infectadas



• PacienteIdadeComorbidadesEsteróidesObesidadeMá nutriçãoOxigênioTemperaturaControle da glicose


Oxigênio suplementar de Peri-operatório e o risco da infecção

cirúrgica da ferida • Estudo controlado, duplo-cego,

randomizado• 300 pacientes entre 18 e 80 anos

submetidos à cirurgia colorretal eletiva em 14 hospitais espanhóis Março / 2003 a Outubro / 2004

• 143 pacientes: FiO2 30% perioperatório 148 pacientes: FiO2 80% perioperatório

Belda et al. JAMA, October 26, 2005 - Vol 294, No. 16

• ISC: 24.4% - FiO2 30% 14.9% - FIO2 80% (P=.04).• ISC 39% menor no FIO2 80% (risco relativo [RR],

0.61; intervalo da confiança de 95% [CI], 0.38-0.98)

• Pacientes que recebem o oxigênio inspirado suplementar tiveram uma redução significativa no risco ISC

• Oxigênio suplementar parece ser uma intervenção eficaz para reduzir ISC nos pacientes que submetem-se a cirurgia retal ou cólon.

Belda et al. JAMA, October 26, 2005 - Vol 294, No. 16

Oxigênio suplementar de Perioperative e o risco da infecção cirúrgica da ferida


• Manter normotermia e FiO2 >80% na SO e na RPA reduz taxa de ISC;

• Controle glicêmico no perioperatório até 2º PO reduz taxa ISC.


Lesão da Barreira Física

• Quanto maior a lesão da barreira física, maior vulnerabilidade à ação patogênica das bactérias;

Grande queimado Politraumatizado

Perfuração intestinal Feridas cirúrgicas

Cateter venoso Sonda vesical

Sonda nasogástrica


Secreções

• Obstrução ao fluxo / alteração da acidez / deficiência da ação imunológica de secreções, maior vulnerabilidade à ação patogênica das bactérias;

ApendiciteDiverticulite Colangite

ITU Foliculite Sepse

Abscesso subcutâneo


Alteração da Flora Endógena

Proliferação da flora exógena

Grande quantidade de toxinas

Antibioticoterapia / imunossupressão

Flora endógena X Flora exógena


ISC


O que aumenta o risco de ISC?

• Grau de contaminação

• Tempo de cirurgia;

• Tamanho da incisão;

• Momento de indicação da cirurgia;

• Maior utilização bisturi elétrico;

• Grau de contaminação;

• Sutura com pontos próximos e apertados;


O que aumenta o risco de ISC?

• Retardo no retorno a consciência;

• Retardo em deambular;

• Remoção tardia de SVD, drenos, acesso venoso.


Hospitais coladoradores na diminuição da ISC

Dellinger et al. Am J Surg; July 2005 - Vol. 190, Issue 1, Pages 9-15

Profilaxiaantimicrobianaadequada

DiminuiDiminuiççãoão ISC ISC emem 27%27%

(de 2.3% para 1.7%)(de 2.3% para 1.7%)

Tax Tax >> 3636OO CCGlicoseGlicose < 200mg/ dL< 200mg/ dL

OxigenaOxigenaççãoão adequadaadequada

“Timing”e duração

Remoçãoapropriadade pêlos

O que fazer quando ainda não há infecção?

• Internação no dia da cirurgia ou anterior;

(exceção: preparo cólon / desnutrição)

• Banho antes da cirurgia (cabelo seco);

• Tricotomia minutos antes da cirurgia;

• Anti-sepsia com Iodopovidona ou Clorexidina;

• Assepsia com colocação dos campos estéreis.


O que fazer quando ainda não há infecção?

• Compensar doenças de base (DM, HAS, etc);

• Reduzir excesso de peso;

• Correção do estado nutricional


O que fazer quando há infecção?

• Preparar bem o paciente em curto espaço de tempo;

• Controle do foco infeccioso com intervenção cirúrgica precisa.


Infecções Cirúrgicas

• Principio básico: controle da fonte;

• Drenagem da infecção / correção da causa;

(drenagem abscesso, debridamento de tecido morto, derivação intestinal, desobstrução, etc);

• Antibioticoterapia e suporte sistêmico: complementares


Infecções do tecido frouxos

• Exemplo: abscesso subcutaneo;• Porção central semi-liquida: pus;• Drenagem e evacuação do pus;• Feriadas >6h + contaminação significativa

(suja, mordedura) ou presença de tecido necrótico: não fechar;

• Antibióticos para simples lacerações das extremidades: não reduz risco de infecção.


Abdome agudo inflamatório

Procedimento Antibiótico Dose ao Dx Intervalo

Duração

Apendicite edematosa ou

úlcero-flegmonosa

Cefoxitina 2g 1g 6/6h 24h

Clorafenicol 2g 1g 6/6h 24h

Metronidazol + Gentamicina ou

Ceftriaxone

0,5g 0,5g 8/8h

240 mg 3-5mg/kg EV DU

2g 1g 12/12h

>5dias e leucograma

normal + 72h sem

febre

LEVIN, A.S.S. – Antimicrobianos – Uma guia de consulta rápida - 2006

Abdome agudo inflamatório

Procedimento Antibiótico Dose ao Dx Intervalo

Duração

Apendicite perfurada,

abscesso local ou peritonite

Metronidazol ou Clorafenicol +

Gentamicina ou Ceftriaxone

0,5g 0,5g 8/8h

2g 1g 6/6h

240 mg 3-5mg/kg EV DU

2g 1g 12/12h

>5dias e leucograma

normal + 72h sem

febre

Diverticulite Idem

Cobertura para Enterococcus:

Cocos G+

Coleção intra-abdominal

Ampicilina 2g 2g 6/6h


Pâncreas e Vias biliares

Procedimento Antibiótico Posologia Duração

Colecistite aguda ou colangite

Ceftriaxone +

Metronidazol ou

Ampicilina +

Gentamicina+

Metronidazol

1g EV 12/12h

0,5g EV 8/8h

2g EV 6/6h

3-5mg/kg EV

0,5g EV 8/8h

leucograma normal + 72h sem

febre


Infecções relacionadas a próteses

• Maioria dessas infecções impõe a remoção do dispositivo ofensivo;

• Antibioticoterapia intensa + remoção do dispositivo infectado + recolocação de um novo dispositivo não-infectado sob cobertura antibiótica + tratamento antibiótico prolongado: alternativa


Febre Pós-Operatória

• Comum no pós-operatório;

• Nem sempre associado a infecção;

• Associado antibioticoterapia empírica;



• Causas não-cirúrgicas

ITU

Infecção trato respiratório

Infecção intra-venosa

Outro: IAM, TEP, TVP, AVC, Hemorragia intra-craniana, reação transfusional, desidratação



• Causas cirúrgicas

Infecção ferida

Infecção intra-abdominal

- Requer tratamento cirúrgico

- Antibiótico isolado: sem benefício

- Cirurgião: médico mais habilitado ao diagnóstico.


Febre Pós-OperatóriaDiagnóstico

• Anamnese + exame físico cuidadosos;• Checar cateter venoso, dreno, FO, SVD,

SNG;• Rx Tórax: atelectasias, derrames pleurais,

pneumonia;• Hemocultura e Gram de secreções

suspeitas;• Métodos complementares: USG, TC, RNM.


Infecções Intra-abdominais

• Mortalidade: 5-50%;

• O resultado é melhorado com diagnóstico e tratamento precoces;

• Conduta inicial: apoio cardiorrespiratório + antibioticoterapia + intervenção cirúrgica;

• Antibioticoterapia inicialmente empírica.


Infecções Intra-abdominais

Cobertura Aeróbica

Gentamicina

Amicacina

Cefotaxima

Ceftriaxone

Ceftazidim

Cefepima

Cobertura Anaeróbica

Clindamicina

Metronidazol

Clorafenicol

Sepse Abdominal

• Alta taxa de mortalidade e morbidade;

• Fundamentos básicos:

Medidas gerais de reanimação

Eliminação do foco

Limpeza da cavidade

Prevenção da reincidência da infecção


Sepse Abdominal

• Ressecar foco: medida mais segura;

• Anastomose deiscente ou sutura: insucesso;

• Exteriorização da deiscência;

• Drenagem percutânea por USG ou TC: 90% de sucesso;

• Lavagem peritoneal: Maingot x Condon;

• Antibióticos intraperitoneais x sistêmicos.


Sepse Abdominal

• Debridamento peritoneal: desfazer loculações (retirada de fibrina com gaze umedecida, por exemplo);

• Reoperações programadas: hérnia, fístulas, eviscerações, etc


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Infecção em cirurgia