Infecciones profundas de cuello - Otorrino Mazatlán

Dr. Israel Lizárraga PadillaDr. Israel Lizárraga PadillaOtorrinolaringólogo y Cirujano de Cara y CuelloOtorrinolaringólogo y Cirujano de Cara y Cuello

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INFECCIONES PROFUNDAS INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLODE CUELLO



Fascia Cervical

• Capa Superficial• Capa profunda

– Superficial– Media

• Fascia visceral • Fascia pretiroidea• Fascia Pretraqueal

– Profunda



Capa Superficial

• Inserción superior – proceso cigomático

• Inserción Inferior– tórax, axila.

• Similar a tejido SC• Envuelve al platisma y a los

músculos de la cara.



Capa superficial de la fascia cervical profunda

• Envuelve completamente al cuello

• Borde Superior– línea nucal, base craneal y mandíbula.

• Borde Inferior – tórax y axila• Se desdobla en la mandíbula y

cubre al masetero lateralmente y la superficie medial del pterigoideo interno.

• Envuelve a – ECM– Trapecio– G. Submandibular– G. Parótida

• Forma el piso de espacio submandibular.



Capa Superficial de la Fascia Cervical profunda.



Capa media de la Fascia Cervical Profunda

• División Muscular – B. Superior – hioides y cartilago

tiroides– B. Inferior– esternón, clavícula y

escápula. – Envuelve a los músculos

infrahioideos.

• División Visceral – Borde Superior

• Anterior – hioides y cartílago tiroides. • Posterior – Base de cráneo.

– Borde Inferior– se continúa con el pericardio fibroso y el mediastino alto.

– Fascia Bucofaríngea• Nombrada por la porción que

cubre al constrictor faríngeo y el buccinador.

Envuelve• Tiroides• Tráquea• Esófago• Faringe• Laringe



Capa Media de la Fascia Cervical Profunda



Capa profunda de la Fascia Cervical Profunda

• Nace del proceso espinoso y del ligamento nucal. • Se desdobla en 2 capas en la apófisis transversa:

– Capa alar• B. Superior– base de cráneo• B. Inferior– mediastino alto a nivel de T1-T2

– Capa Prevertebral• B. Superior– base de cráneo• B. Inferior– Cóccix• Cubre cuerpos vertebrales y músculos profundos del cuello. • Se extiende lateralmente como la vaina axilar.



Capa profunda de la Fascia Cervical Profunda



Vaina Carotídea

• Se forma por las 3 capas de la fascia cervical profunda• Anatómicamente separada de todas las capas.• Contiene la arteria carótida, VYI y X pc • “Highway de Lincoln”• Pasa a través del espacio parafaríngeo.• Va de la base de cráneo al tórax.



Espacios profundos de cuelloDescritos en relación al hioides

– Longitud completa del cuello• E. Superficial• Retrofaríngeo• Peligro• Prevertebral• Visceral vascular

– Suprahioideos• Submandibular• Parafaríngeo• Parotídeo• Periamigdalino• Temporal• Masticatorio

– Infrahioideos• Visceral anterior



Espacio Superficial

• Incluye todo el cuello• Rodea al platisma• Contiene tejido areolar, ganglios,

nervios y vasos. • Colgajos subplatismales• Se presenta como celulitis y

abscesos superficiales. • Se TX con incisión siguiendo líneas

de Langer, drenaje y antibióticos.



Espacio Retrofaríngeo

• Incluye todo el cuello• Borde anterior – fascia bucofaríngea. • Borde posterior – capa alar de la

fascia profunda. • Borde superior – Base craneal. • Borde inferior – mediastino superior

– Combinándose con fascia BF a nivel de T1-T2

• Rafé de la línea media conecta al constrictor superior a la capa profunda de la fascia cervical profunda.

• Contiene ganglios retrofaríngeos



Espacio Peligro• Incluye todo el cuello• Borde anterior – capa alar

de la fascia profunda• Borde posterior – capa

prevertebral• Se extiende desde el

cráneo al diafragma • Contiene tejido areolar

laxo.



Espacio prevertebral

• Incluye todo el cuello

• B. Anterior - fascia prevertebral• B. Posterior – cuerpos vertebrales

y músculos profundos del cuello. • B. Lateral– apófisis transversas.• Se extiende a lo largo de de toda

la columna vertebral.



Espacio vascular visceral

– Incluye todo el cuello– Vaina carotídea– “Highway de Lincoln”– Vasos linfáticos



Espacio Submandibular• Es suprahioideo• Superior – mucosa oral• Inferior – capa superficial de la

fascia profunda• Borde Anterior y lateral–

mandíbula• Posterior – hioides y base de la

musculatura lingual

• 2 compartimentos– E. Sublingual

• Tej Areolar• Nervio lingual y XII• Glánd. sublingual• C. Wharton

– E. Submaxilar• Vientre ant del digástrico

– Compartimento sumentoniano– Compartimento submaxilar. – G. Submaxilar.



Espacio Submandibular



Espacio Parafaríngeo

• Superior— base craneal• Inferior—hioides• Anterior— rafé pterigomandibular• Posterior—

fascia prevertebral

• Medial—fascia bucofaríngea• Lateral— capa superficial de la fascia

superficial.



Espacio Parafaríngeo• Preestiloideo

– Compartimento Muscular– Fosa amigdalina - medial– Lateral – pterigoideo interno– Contiene grasa, tej conectivo y ganglios

• Postestiloideo – Vaina carotídea – PC IX, X, XI, XII– Cadena simpática

• Apon. Estilofaríngea Zuckerkandel y Testut– Previene infección de adelante a atrás. – posterior.



Espacio Parafaríngeo

• Se comunica con varios espacios.– Parotídeo– Masticatorio– Periamigdalino– Submandibular– Retrofaríngeo



Espacio Periamigdalino

• Es suprahioideo

• B. Medial— cápsula de la amígdala palatina

• B. Lateral—constrictor faríngeo superior

• B. Superior— pilar anterior• B. Inferior— pilar posterior



Espacios Masticatorio y Temporal• Son suprahioideos• Formado por la capa superficial de la

fascia cervical profunda. • Espacio masticatorio

– Espacio anterior y lateral al parafaríngeo.

– Contiene• Masetero• Pterigoideos • Cuerpo y rama de la mandíbula• Vasos y nervios alveolares inf.• Tendón del temporal

• Temporal– Se continúa con el masticatorio. – B. Lateral–fascia temporal– B. Medial– periostio del hueso temporal



Espacio Parotídeo

• Es Suprahioideo• Capa superficial de la fascia

profunda • Tabique denso de la cápsula hacia

dentro de la glándula – Comunicación directa al

parafaríngeo. Contiene– Arteria carótida externa– Vena Facial Posterior – VII pc– Ganglios linfáticos.



SMAS



Espacio Visceral Anterior• Es infrahioideo • Espacio pretraqueal• Limitado por la división visceral de la

capa media de la fascia cervical profunda

• Contiene la glándula tiroides• Rodea a la tráquea

• B. Superior – cartílago tiroideo• B. Inferior – Mediastino antero

superior por abajo del arco aórtico. • B. Posterior– pared anterior

esofágica• Se comunica con el retrofaríngeo por

debajo de la glándula tiroides.



PUNTOS DE REFERENCIA ANATOMICOS

OSTEO-CARTILAGINOSOS• CRICOIDES• HIOIDES• APOFISIS ESTILOIDES

MUSCULARES• BORDE ANTERIOR DEL

ECM• VIENTRE POSTERIOR DEL

DIGASTRICO



TRATAMIENTO QX



TRATAMIENTO QX

• ABORDAJE EXTERNO– ANTERIOR– POSTERIOR







ABSCESO PARAFARINGEO



ABSCESO PERIAMIGDALINO



ANGINA DE LUDWIG





ABSCESO DEL ESPACIO CAROTIDEO



ABSCESO RETROFARINGEO



ABSCESO SUBMANDIBULAR





ABSCESO PRETRAQUEAL



Epidemiología• Todos los pacientes

– Edad promedio b/n 40-50.– Predomina en >50años.

• Edad pediátrica– Infantes a adolescentes.– Predilección por hombres.– Más común: 3-5 años.



Etiología

• Odontogénico• Amigdalitis• Drogas IV• Trauma• Cuerpos extraños • Sialoadenitis • Parotiditis• Osteomielitis• Epiglotitis• Iatrogénica• Anomalías congénitas• Idiopáticas





Infección odontogénica• Provienen de la pulpa y tejido

periodontal del diente involucrado. • Cuando provienen de la pulpa son

más agresivos, a través del foramen apical de la raíz dental, hacia el hueso alveolar

• El desarrollo de la infección puede ser <1 día o tan prolongado como de 1 a 3 semanas.



Etiología

• Las infecciones bacterianas de tejidos blandos, pueden ser clasificadas en:– Celulitis anaeróbica clostrídica – Celulitis anaeróbica NO clostrídica – Fascitis necrotizante – Celulitis necrotizante sinergística



Etiología

En las celulitis anaeróbica clostrídica y NO clostrídica:

– Hay necrosis superficial y formación de gas, secundario a organismos anaeróbicos formadores y no formadores de esporas.



EtiologíaEn la fascitis necrotizante hay:

Gangrena severa de la piel y fascias superficial y profunda, ocasionalmente con producción de gas, por:

• Staphylococcus• Streptococcus hemolítico• Bacilos Gram -



Etiología

En la celulitis necrotizante sinergista hay:• Mionecrosis• Se da por la interacción de bacterias

anaeróbicas (Cocos Gram +) y bacilos Gram -.



Microbiología

Entre los anaerobios aislados están:

• Bacteroides, • Fusobacterium, • Propionibacterium, • Peptostreptococcus, • Eubacterium..

Entre los Gram – más comunes están los bacilos coliformes :

• Proteus, • Klebsiella, • Enterobacter, y• Pseudomonas



Presentación clínica• Síntomas más comunes:

– Dolor de garganta (72%)– Odinofagia (63%)

• Síntomas más comunes (excluyendo el periamigdalino)– Edema cervical (70%)– Dolor cervical (63%)

• En niños:– Fiebre– Disminución de tolerancia oral– Odinofagia– Malestar general– Tortícolis– Dolor cervical– Otalgia– Trismus– Edema del cuello– Cambios en la calidad de voz– Empeoramiento del ronquido o apnea del sueño



Imágenes

• RX lateral de cuello– Sin beneficio en pacientes con

IPC con una fuerte sospecha clínica.

– Normal:• 7mm en C-2• 14mm en C-6 en niños• 22mm en C-6 en adultos

– Sensibilidad 83%, comparada con TAC 100%



Imágenes• TC con contraste

– Pros• Ampliamente disponible• Rápida (5-15 min)• Absceso vs celulitis• Menor costo

– Contras• El contraste• La radiación• Uniplanar• Artefactos dentales

• IRM– Pros

• La IRM es superior a TC en la evaluación inicial.

• Mayor precisión en la identificación del espacio involucrado. (multiplanar)

• Mejor detección de lesión subyacente

• < artefactos dentales• Mejor para piso de boca• No hay radiación• No hay contraste con yodo

– Contras• Costo y cooperación• Lenta (19 a 35 min)



Imágenes• Una cavidad regular con

reforzamiento en anillo – Sensibilidad - 89%– Especificidad - 0%



Terapia antibiótica• Terapia inicial

– Que cubra Gram + y anaerobios– Si el pacientes es DM, se debe considerar cubrir a

los Gram –– Clindamcina y Cefalosporinas de 3ra Generación.– Gentamicina y metronidazol en países en vías de

desarrollo.

• Antibióticos sólos ¿cuándo usarlos?– Depende de la estabilidad del paciente y la

naturaleza de la lesión. – Solo celulitis en la TC– Si no hay mejoría en 24-48hr se debe proceder a

intervención quirúrgica.

Bailey CD-ROM, 3rd edition



Manejo antibiótico empíricoPacientes sin enfermedades

comórbidas:– Ampicilina-sulbactam 1.5-3g iv

c/6hr o – Clindamicina 600 a 900 mg iv

c/8hr o – Cefoxitina 1 a 2g iv c/6hr o– Ceftriaxona 1 a 2g iv c/12hr

Pacientes comprometidos o sospecha de P. aeruginosa:

Ticarcilina/clavulanato 3 a 1g iv c/4 a 6hr o

Piperacilina/tazobactam 3g/ 0.375g iv c/4-6hr o

Imipenem/cilastatina 250 a 500mg iv c/6hr, todas ya sea solas o con un aminoglucósido ó

Clindamicina 600-900mg iv c/8hr + ciprofloxacino 400mg iv c/12hr ó + ceftazidima 1 a 2g iv c/8hr.

Cummings, HNS 4th edition



Manejo antibiótico empíricoEn sospecha de

Staphylococcus aereus:Añada vancomicina 1g IV

c/12hr.

En fascitis cervical necrotizante:

Ceftriaxona 2gr iv c/8hr + Clindamicina 900mg iv c/8hr ó Metronidazol 500mg iv c/6hr.

Cummings, HNS 4th edition



Complicaciones• Obstrucción de la VA

– Angina de Ludwig- 75%• Mediastinitis – 2.7%• STDA• Sepsis• Neumonía• SX Lemierre• Defectos de piel• Parálisis de CV• Derrames pleurales• Hemorragia

– 20 - 80% mortalidad• Involucramiento de múltiples

espacios



¿Quiénes se complican?• Ancianos• Enfermedades comórbidas

– Inmunocomprometidos• HIV• Mielodisplasia

– Cirrosis– Diabetes Mellitus

• K. Pneumoniae (56%) • 33% con complicaciones• Mayor índice de mortalidad• EIH prolongada

– 20 vs. 10 días



Mediastinitis Descendente Necrotizante

• Es una infección mediastinal por extensión, donde la patología se origina en los espacios profundos de cabeza y cuello – E. Retrofaríngeo y Peligro – 71%– E. Vascular visceral – 20%– Visceral anterior – 7-8%

• Criterios diagnósticos1. Datos clínicos de infección severa.2. Características imagenológicas de mediastinitis 3. Hallazgos quirúrgicos de infección necrotizante mediastinal

• Indice de mortalidad-14-40%



Presentación clínica

• Síntomas– Dificultad respiratoria– Taquicardia– Eritema/edema– Necrosis dérmica

– Crepitación– Dolor torácico– Dolor de espalda– Choque séptico



Imagenología

• RX convencional– Ensanchamiento de mediastino

(superior)– Enfisema mediastinal– Derrames pleurales– Los cambios se observan en forma

tardía.

• TC de tórax– Engrosamiento esofágico– Tejidos grasos obliterados– Niveles hidro-aéreos– Derrames pleurales– Establece el diagnóstico y el abordaje

quirúrgico.



Tratamiento

– Antibióticos IV– Drenaje cervical

• Absceso profundo de cuello• Mediastinitis superior por arriba

de T4 (bifurcación traqueal)

– Drenaje transtorácico• Por debajo de T4

– Abordaje subxifoideo• Drenaje anterior mediastinal

– Toracostomías



Bibliografía

Bailey “Head & Neck Surgery, Otolaryngology” Cd Rom 3rd edition Cummings “Head & Neck Surgery, Otolaryngology”, 4th edition Lalwani, “Current Treatment Head & Neck Surgery, Otolaryngology Jose Yoel, “Atlas De Cirugía De Cabeza y Cuello” Lee, “Otorrinolaringologia y Cirugía De Cabeza y Cuello” Netters, F. Atlas of Human Anatomy 2nd Ed. Kiernan, PD, Hernandez, A, Byrne, W, Bloom, R, Dicicco,B, Hetrick, V, Graling, P,

Vaughan, B. Descending Cervical Mediastinitis. Ann Thorac Surg 1998; 65:1483-8.

Harar, R, Cranston, C, Warwick-Brown, N. Descending necrotizing mediastinitis: report of a case following steroid neck injection. Journal Laryngol Otol. Oct 2002, vol 116; 862 – 64.

Gutiérrez-Pérez JL, Perea-Pérez EJ, Romero-Ruiz MMª, Girón-González JA. Infecciones orofaciales de origen odontogénico. Med Oral 2004;9:280-7.

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