Infecciones virales en el embarazo. Dra. Ana Carvajal

Infecciones virales en el embarazo

Ana Carvajal

Especialista en Infectología

Hospital Universitario de Caracas

Universidad Central de Venezuela

Infecciones virales (IV) en el embarazo

Agenda • Introducción • Prevalencia de IV • Síndrome de TORCH • Infecciones severas en embarazadas • Diagnóstico • Tratamiento • Prevención • Conclusiones


Preguntas que debemos realizarnos ante una embarazada con un cuadro infeccioso • El proceso infeccioso es de etiología Viral, bacteriana, parasitaria,

micótica, mixta? • Afecta a la madre, al feto , al recién nacido o a todos? • Está asociado a malformaciones congénitas? • Está asociado a evolución adversa del embarazo? • Es susceptible de ser tratado con antimicrobianos • Cuáles son los antimicrobianos más seguros? • Puede ser prevenible en el recién nacido? • Hay que realizar una cesárea? • Puede la madre amamantar ?

Prevalencia de infecciones virales en la embarazada

Estudios limitados La mayoría de las investigaciones: VIH,

CMV, rubeola, hepatitis B, herpes simple

Prevalencia de CMV en mujeres de

edad fértil y CMV congénita.

The “Silent” Global Burden of Congenital Cytomegalovirus . Clinical Microbiology Reviews p. 86–102 January 2013 Volume 26 Number 1

Distribución de estudios (n_39)* sobre prevalencia de infección materna por virus de la hepatitis B.

•

Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011 December; 1(2): 171–188

* No se tomaron en cuenta estudios de países de altos ingresos.

Prevalencia materna de hepatitis B en estudios (n=39)

•


Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011 December; 1(2): 171–188.

Distribución geográfica de los estudios (n = 21)* de prevalencia materna de virus de la hepatitis C

* No se tomaron en cuenta estudios de países de altos ingresos.

Prevalencia del virus de la hepatitis C en estudios relevantes (n = 21)


Distribución geográfica de los principales focos de infección por HTLV-1

November 2012 | Volume 3 | Article 388 | 1

Infecciones virales más frecuentes en la embarazada

Transmitidas sexualmente

• VIH

• CMV

• Herpes simple 1 y 2

• Hepatitis B

• Hepatitis C

• HTLV-1

• VPH

Otras vías de transmisión

• Influenza (Respiratoria)

• Rubeola (Respiratoria) Varicela/Herpes Zoster (Respiratoria)

• Dengue (Vectores)

• Hepatitis A (Vía oral)

• Virus Chikungunya (Vectores)

• Parvovirus humano B19 (secreciones respiratorias)

Infecciones virales – embarazo

Pueden cursar de forma asintomática en el embarazo

VIH 1 y VIH 2. CMV Parvovirus HTLV-1 Hepatitis B Hepatitis C Rubeola VPH

Infecciones virales severas en el embarazo

• VIH en categoría avanzada (SIDA)

• Influenza

• Gripe aviar (H5N1, H7N9 ….)

• Coronavirus

• Varicela

• Dengue

• Hepatitis viral aguda

• Sarampión

• Fiebre Amarilla

• Arena virus

• CMV (Inmunocomprometidas)

• Fiebre Chikungunya

• Otros

Transmisión de infecciones materno-infantil • Durante el embarazo, principalmente por vía

transplacentaria y mucho menos frecuentemente por vía ascendente

• Durante el parto, a través del contacto con secreciones infectadas en el canal del parto

• Post parto, a través de la lactancia materna o contacto con secreciones maternas.

Rev Chil Infect 2003; Supl 1): S41 - S46

•

Infecciones virales de transmisión vertical

VIH 1 y 2 CMV Rubeola Herpes simple 1 y 2 HTLV I/II Virus Varicela Zoster Hepatitis C Hepatitis B (Perinatal) Parvovirus Virus del dengue Virus Chikungunya

Am J Perinatol. 2013 February ; 30(2),

SINDROME TORCH

• Es el acrónimo de un grupo de infecciones que pueden producir defectos congénitos graves cuando se adquieren especialmente antes de las 20 semanas de gestación.

TORCH incluye: • T: Toxoplasmosis • O: Otros agentes como varicela y sífilis • R: Rubeola • C: Citomegalovirus • H: Virus herpes simple 1 y 2)

Síndrome de TORCH-CMV

Infección materna por CMV • Generalmente asintomática • Severa en inmunocomprometidas Infección primaria: Mayor riesgo Reactivación: Riesgo menor La mayoría de las mujeres son inmunes a la infección por CMV.

Sheetal Manicklal,et al. The “Silent” Global Burden of Congenital Cytomegalovirus. Clinical Microbiology Reviews p. 86–102. Jan 2013.


• Ecografía de la infección por CMV congénito

• Ventrículomegalia cerebral • Microcefalia • Intestino fetal hiperecogénico • Hepatoesplenomegalia • Ecogenicidad / calcificaciones intracraneales periventriculares cerebrales • RCIU • Volumen de líquido amniótico anormal (Oligoamnios) • Aumento de la placenta • Ascitis e hidrops fetal

Protocolo TORCH y Parvovirus B 19 . Hospital Clínico de Barcelona. España.


Pruebas de CMV-materna

• Embarazadas de alto riesgo:

Trabajan en guarderías, las que

tienen niños menores de 3 años, inmunocomprometidas

• ¿Tamizaje a todas las embarazadas?

Susan P Walker et.al. Cytomegalovirus in pregnancy: to screen or not to screen. BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:96

Técnicas utilizadas para diagnosticar la hepatitis C materna (VHC) (n = 21 estudios)



• Diagnóstico materno

• ELISA avidez Ig G a las 20 semanas

(Baja avidez) (Infección primaria)

• Seroconversión durante el embarazo

• Elisa IgG+, IgM- (Infección pasada)

• Diagnóstico fetal

• Anmniocentésis 21 semanas (realizar PCR)

• Ecografía DS. C. Munro, et al. Diagnosis of and Screening for Cytomegalovirus Infection in Pregnant Women. J. CLIN. MICROBIOL.

Síndrome TORCH- Herpes simple 1-2

En la embarazada

Más frecuente: VHS tipo 2. Forma localizada

Infrecuente: Diseminación cutánea y visceral: cursa con elevada mortalidad (50%).

La infección fetal en las primeras 20 semanas: aborto en 25%, malformaciones cerebrales, calcificaciones corioretinitis, RCIU (retardo del crecimiento intra uterino).

Elena Anzivino et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention.

Virology Journal 2009, 6:40

Síndrome de TORCH - Síndrome de varicela Congénita (SVC)

Descrita en 1947 , hasta el año 2011 se han reportado 130 casos en la literatura. La mayoría de los casos se han reportado en los últimos 15 años. Tasa de mortalidad 30% en los primeros meses de vida y 15% de riesgo de desarrollar Herpes zoster en el segundo y 41 mes de vida. BJOG. 2011 September ; 118(10): 1155–1162.

Síndrome de TORCH - Varicela

Síndrome de Varicela Congénita (SVC) La infección primaria en los dos primeros trimestres: infección intrauterina hasta en un 25%. Anomalías congénitas: 12% de los fetos infectados. Lesiones en piel 70%, hipoplasia de extremidades en el 46-72%, anormalidades neurológicas como microcefalia, atrofia cortical, hidrocefalia y retraso mental ocurren en 48-62% de los casos. Fuente: BJOG. 2011 September ; 118(10): 1155–1162.

TORCH - Rubeola

Infección congénita por el virus de la rubeola

• El virus de la rubeola produce afectación fetal importante y graves secuelas

• La tétrada de Gregg incluye: cardiopatía,

oftalmopatía, sordera y microcefalia.

• La transmisión y afectación fetal dependen del momento de la gestación.

Benatvala J , Brown D. Rubella. The Lancet 2004 April;363:1127-37. - Hutto C. Rubella. Congenital and Perinatal Infections: A concise guide to Diagnosis. Totowa, NJ. Humana Press 2006:123-29.

Infección por parvovirus B19 • 30-50% de las embarazadas son no inmune • La transmisión vertical es común • La infección fetal puede estar asociada con un

resultado normal • Muerte fetal puede ocurrir sin evidencia de

secuelas en el ultrasonido • Debe ser considerada en caso de hidrops no

inmune • Es la causa más frecuente de anemia fetal

Parvovirus B19 Infection in Human Pregnancy. BJOG. 2011 January; 118(2): 175–186.

Infecciones virales severas en la embarazada

Asociadas a mortalidad materna, fetal y del

recién nacido

Asociadas a aborto, óbito fetal y parto

prematuro

AIDS. 2009 January 2; 23(1): 117–124.

Infecciones virales severas en el embarazo

• VIH en categoría avanzada (SIDA)

• Influenza

• Gripe aviar (H5N1, H7N9...)

• Coronavirus

• Varicela

• Dengue

• Hepatitis viral aguda

• Sarampión

• Fiebre Amarilla

• Arena virus

• CMV (Inmunocomprometidas)

• Fiebre Chikungunya

• Otros


Debe tomarse en cuenta el contexto epidemiológico, las

manifestaciones clínicas predominantes o asociadas,

enfermedad de base, alteraciones de laboratorio, radiológicas y

tiempo de evolución.


Sospecha diagnóstica y

toma de muestra para corroborar el

diagnóstico e instaurar tratamiento precoz es de vital importancia

Ejemplo: Influenza

Foto: influenza A H1N1 en una embarazada. Cortesía: de Dra. Cruz Cordero.

Infecciones virales - embarazo

Influenza en Venezuela

Desde mayo de 2009 hasta el 6-1-2010, se presentaron 2.800 casos confirmados de influenza A H1N1 2009.

176 fueron en embarazadas (6,28%).

Fallecieron: 22 embarazadas todas en el segundo y tercer trimestre de gestación (17,05% del total de los fallecidos por la enfermedad)

Fuente: Sistema de Vigilancia de Influenza Pandémica. MPPS. República Bolivariana de Venezuela. JF Oletta , Carvajal A y Peña S. RSCMV. Alerta Epidemiológica . 2010. •

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y CLÍNICA DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA EN EL MARCO DE LA PANDEMIA POR VIRUS AH1N1 2009, A PROPÓSITO DE

20 CASOS EN EMBARAZADAS EN DOS REGIONES DE VENEZUELA Autores :

Introducción: El 11 de junio del año 2009, la OMS declaró la primera pandemia del siglo XXI, causada por el virus de influenza AH1N1, 60% de los casos tenían enfermedad de base y comorbilidades. Las embarazadas fueron particularmente afectadas.

Objetivo Describir las características epidemiológicas, clínicas, laboratorio, radiológicas y la evolución materno fetal en embarazadas con infección respiratoria aguda en el marco de la pandemia A H1N1 2009.

Materiales y métodos Estudio descriptivo, realizado en el Hospital Universitario de Caracas, Distrito Capital y el Distrito Sanitario II, Caroni, Bolívar. desde mayo 2009 hasta diciembre de 2009 ;donde se analizan variables epidemiológicas como: edad, síntomas de IRA, semanas de gestación, toma de muestra y diagnostico de egreso. Las variables fueron analizadas en tabla de Excel.

Resultados Se estudiaron 20 embarazadas con IRA, 14 hospitalizadas (9 de Ciudad Guayana y 5 de Caracas, HUC) y 6 embarazadas ambulatorias (Ciudad Guayana)

.

Bibliografía

Síntomas de IRA en 20 embarazadas

%

Fiebre Tos

95% 95%

Mialgias Disnea

60% 40%

•

•.

Cordero Cruz, Carvajal Ana, Alayo Ernesto, Agelvis Carlos, Fuentes Luis, Aguilar Genni, Salazar Gustavo, Villarroel

Eduardo, Silva Marisela

Tres embarazadas con diagnóstico confirmado de

Influenza A H1N1 2009 fallecieron, todas tenían

enfermedad severa (hipoxia, taquipnea, neumonía a

focos múltiples, requirieron ventilación mecánica) y se

encontraban en el 3er Trimestre del embarazo

Conclusiones :La IRA en este estudio afectó más a las embarazadas en el tercer trimestre y causó evolución adversa materno fetal en todos los casos

Recomendamos incluir esta patología en el diagnóstico diferencial de infección respiratoria grave en embarazadas, además de optimizar la toma de muestra y entrega de resultados para realizar un diagnóstico adecuado.

Variables en 14 embarazadas hospitalizadas

Hospitalización en UTI 42.8 %

Promedio de hospitalización en UTI

11 días

Trabajo de parto al ingreso 28.5 %

Neumonía al ingreso 42.8 %

Muertes materna 21.4 %

Óbito 28.5 %

Oseltamivir……… Zanamivir……….. Oseltamivir más Zanamivir…………

71.42 21.42

7.16

Antibioticoterapia 71.4 %

I. H1N1 Sin toma Sin resultado

de muestra

Años

%

Distribución según edad .n :20

Distribución según diagnóstico Neumonía a focos múltiples.

Infecciones virales - embarazo Influenza

“Caracterización epidemiológica y clínica de infección respiratoria aguda en el marco de la pandemia por virus AH1N1 2009, a propósito de 20 casos en embarazadas en dos regiones de Venezuela” Caroní-Puerto Ordaz -Hospital Universitario de Caracas. Caracas.

Autores: Cordero Cruz, Carvajal Ana, Alayo Ernesto, Agelvis Carlos, Fuentes Luis, Aguilar Genni, Salazar Gustavo, Villarroel Eduardo, Silva Marisela Trabajo presentado en Jornadas Nacionales de de la Sociedad Venezolana Infectología. 2011. •

Variables en 14 embarazadas hospitalizadas

con Influenza A H1N1 -2009-2010.

Hospitalización en UTI 42.8 %

Trabajo de parto al ingreso 28.5 %

Neumonía al ingreso 42.8 %

Muertes materna 21.4 %

Óbito 28.5 %

Tratamiento con Oseltamivir 71.42

Fuente: Cruz Cordero y col. 2011.

Serología de rutina en embarazadas

• VIH (ELISA)

• Toxoplasmosis (no solicitar si hay infección previa)

• CMV (En embarazadas de alto riesgo)

• Hepatitis B y C

• Rubeola (sólo en ausencia de serología materna previa o si es no inmune)

• Sífilis (VDRL)

• Chagas (procedencia de zonas endémicas)

Infecciones virales en el embarazo-diagnóstico

Cultivo viral (estándar de oro, costoso y requiere de laboratorio especializado)

Serología: ELISA (VIH), Inmuno blot (dengue) ,ELISA Avidez Ig G (CMV), Serología Ig M, Ig G (CMV, Rubeola, Varicela–Zoster, Parvovirus B 19), otros métodos serológicos (RIA, HI…)

PCR en tiempo real: (Influenza, gripe aviar, Chikungunya, otros. )

Infecciones virales durante el embarazo-tratamiento

La selección de los antivirales debe tomar en cuenta la clasificación de la FDA en cuanto a seguridad (A-X) Muchas infecciones virales no tienen tratamiento específico, en otras los antivirales están contraindicados por sus efectos adversos y teratogenicidad.

Infecciones virales durante el embarazo

Susceptibles de ser tratadas con antivirales

VIH: Antirretrovirales Hepatitis B: Tenofovir, Lamivudina , telbivudine Varicela –Zoster: Acyclovir Herpes simple 1 y 2: Acyclovir Influenza: Oseltamivir, Zanamivir Gripe Aviar : Oseltamivir, Zanamivir. HTLV 1: Zidovudina CMV: Acyclovir , en embarazadas con SIDA :Ganciclovir


Tratamiento antiviral disponible pero contraindicado durante el embarazo Hepatitis C Algunas fiebre hemorrágicas No se dispone de tratamiento específico Rubeola, sarampión, Epstein baar, parvovirus ,Chikungunya, fiebre amarilla, dengue, algunas fiebres hemorrágicas, enterovirus, otros.


Rubeola: Gammaglobulina humana hiper inmune

CMV: gammaglobulina humana hiperinmune

Varicela-zoster: Gammaglobulina humana hiper inmune

El uso de Gammaglobulina inmune no solo evita la infección en la madre, también disminuye la transmisión vertical.

Journal of Prenatal Medicine 2011; 5 (1): 1-8, CMAJ, February 8, 2011, 183(2).

Inmunizaciones en la embarazada

Influenza

Infecciones virales - embarazo

Prevenibles por vacunas

• Influenza : Mujeres en edad fértil, embarazadas

• Hepatitis B: pre concepcional o después del primer trimestre del embarazo

• Sarampión: pre concepcional

• Rubeola: pre concepcional

• Fiebre Amarilla: en el embarazo si el beneficio supera los riesgos

• Hepatitis A: pre concepcional

• Varicela: Pre concepcional

• VPH: Adolescentes

•

Infecciones virales transmitidas por leche materna

Infección por VIH 1 y 2

Infección por HTLV-I

Infección por HTLV-II

Citomegalovirus

BMJ. 2008 April 19; 336(7649): 881–887, Chiavarini et al. Italian Journal of Pediatrics 2011, 37:6 Proc. Jpn. Acad., Ser. B 87 (2011)

Infecciones virales - embarazo Otros métodos de prevención

CMV: Medidas higiénicas, limitar contacto con niños (besos en boca)

.

VIH:uso de preservativo en el embarazo

Dengue, fiebre Chikungunya, FA: uso de mosquiteros, mallas y red en ventanas, repelentes (si beneficio supera el riesgo)

Influenza: Lavado de manos, uso de tapabocas, reposo médico (en epidemias o pandemias)

Fiebre amarilla, fiebre Chikungunya:evitar exposición.

•


Conclusiones

• Las infecciones virales pueden afectar a la embarazada, al feto y al recién nacido

• Limitación de estudios de investigación especialmente en países de recursos limitados

• Los medicamentos para Infecciones Virales pueden estar contraindicados en las embarazadas ej: hepatitis C, algunos Antirretrovirales, Ribavirina interferón Alfa.

• Algunas infecciones virales son prevenibles por vacunas.

• La mejor prevención es un control prenatal regular de la embarazada.


Conclusiones

• El diagnóstico de infecciones virales en las embarazadas y en el feto constituyen un reto para el equipo médico

• Se necesitan equipos multidisciplinarios para el cuidado de las infecciones en las embarazadas-consulta de alto riesgo obstétrico.

• Se necesita apoyo de laboratorio para el diagnóstico de infecciones en las embarazadas

• Es necesario impulsar las investigaciones de IV en las embarazadas en los países de recursos limitados

Health & Medicine

Infecciones virales en el embarazo. Dra. Ana Carvajal