INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CONSEGUENZA DI ILEOSTOMIA: ANALISI DI UN CASO CLINICO Mario ANTONINI - Infermiere Stomaterapista, esperto Wound Care, Ambulatorio Stomizzati U.S.L. 11 - Ospedale San Giuseppe, - Empoli

Gaetano MILITELLO - Infermiere Stomaterapista, esperto Wound Care, Ambulatorio Stomizzati U.S.L. 4 - Ospedale Misericordia e Dolce, - Prato

Simona SCIACCA – Infermiera U.O. Medicina - U.S.L. 11 - Ospedale San Giuseppe, - Empoli

INTRODUZIONE

L’intervento chirurgico oggi comunemente più usato nelle neoplasie rettali è la Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.).

Questo intervento prevede la realizzazione di una anastomosi colorettale per il cancro del retto medio e un’anastomosi coloanale per il cancro del retto inferiore. Tale tipologia di intervento offre la possibilità della realizzazione di una ileostomia temporanea di protezione laddove si ritenga che l’anastomosi sia troppo vicina all’ano e che vi sia un altro rischio di deiscenza parziale o totale. Questa stomia viene successivamente chiusa con l’intervento di ricanalizzazione ed il ripristino della continuità anatomica intestinale dopo 3-12 mesi dall’intervento principale.

Il confezionamento di una ileostomia di protezione rappresenta, tuttavia, una nuova sfida per il mantenimento dell’equilibrio acido-base ed idro-elettrolitico. Nei pazienti con un ileo intatto e con una ileostomia ben funzionante vengono persi da 200 a 1000 ml di liquidi quotidianamente. Questi liquidi contengono da 40 a 100 mmol di Sodio (Na+), da 15 a 30 mmol di Bicarbonati (HCO3

-), e 5 mmol di Potassio (K+). Molti pazienti si adattano a queste perdite quotidiane attraverso piccole modifiche nella escrezione di urine, elettroliti ed H+. In questo modo è possibile mantenere l’equilibrio acido-base ed idro-elettrolitico. Alcuni pazienti possono invece andare incontro a perdite di liquidi importanti e disordini idro-elettrolitici ed acido-base.

BIBLIOGRAFIA

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MATERIALI E METODI

I disordini idro-elettrolitici ed acido-base nei pazienti portatori di ileostomia possono richiedere una nuova ospedalizzazione.

Nello specifico, il caso analizzato, il paziente ha avuto ricorrenti episodi di insufficienza renale acuta complicata da un quadro di acidosi metabolica e disturbi idro-elettrolitici, con manifestazione dei segni e sintomi elencati precedentemente. Tutto ciò ha richiesto più ospedalizzazioni nell’arco di breve tempo con conseguente annullamento di un trattamento di vitale importanza per il soggetto: la chemioterapia.

RISULTATI

Per comprendere meglio il fenomeno è stata analizzata l’ospedalizzazione di un paziente ileostomizzato (sottoposto ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto per neoplasia con confezionamento di ileostomia di protezione) in un reparto di Nefrologia.

A seguito dell’intervento chirurgico il paziente ha mostrato una progressiva astenia con anoressia, rifiuto del cibo e dei liquidi e progressivo incremento della creatinina. A questa situazione si sono successivamente aggiunti anche ripetuti episodi di vomito. Nel corso del giorno il paziente riferiva di svuotare il sacchetto di raccolta per oltre dieci volte, per un totale di liquidi persi che superava il litro/die.

Al momento del ricovero il paziente ha mostrato una Insufficienza Renale Acuta, una grave Iperkaliemia e bassi livelli di Bicarbonati. Il fattore principale scatenante questa situazione è stato un incremento del volume di liquidi persi dall’ileostomia.

Il paziente, durante la prima ospedalizzazione, è stato trattato con infusione di liquidi, di elettroliti e bicarbonati con rapido miglioramento della funzionalità renale che alla dimissione è ritornata a valori standard.

Data

Esame

ematochimico

Unità Intervallo 29/07/12 30/07/12 31/07/2012 02/08/2012 03/08/2012

Urea Mg/dl 10 - 50 159 145 121 88 76

Creatinina Mg/dl 0,7 – 1,2 4,01 3,44 2,98 2,48 1,96

Sodio (Na+) mEq/L 134 - 146 127 135 131 131

Potassio (K+) mEq/L 3,5 – 5,1 5,2 5 4,5 4

EGA

pH 7,248 7,227 7,339 7,42 7,40

cBase -15,1 -10,7 -6,4 -3,4 -0,9

cHCO3- 12,9 14,8 18,7 21,5 23,4

Discussione

L’organismo di molti pazienti si adatta gradualmente a questa nuova condizione attraverso un maggiore riassorbimento di liquidi e di elettroliti da parte del piccolo intestino, permettendo al sistema renale di lavorare normalmente e raggiungere un bilanciamento ottimale.

Solitamente una situazione di normalità e di equilibrio vengono raggiunte anche attraverso l’utilizzo di una specifica dieta in soggetti portatori di ileostomia. Comunque, in specifiche situazioni dove il paziente può perdere liquidi ed elettroliti in eccesso (ad esempio attraverso una abbondante sudorazione nel periodo estivo, oppure in caso di vomito o diarrea), si deve intervenire reintegrando le perdite.

È essenziale che le persone ileostomizzate comprendano la necessità di assumere un adeguato volume di liquidi, poiché la funzione di riassorbimento degli stessi, garantita dal grosso intestino, potrebbe mancare per molto tempo. La riduzione dell’assunzione di liquidi nel tentativo di regolare il volume degli effluenti dalla ileostomia deve essere proibita poiché può condurre ad uno stato di disidratazione e può influenzare il riassorbimento di elettroliti. Le persone ileostomizzate dovrebbero essere educate a valutare il colore delle urine (il colore dell’urina deve essere chiaro) ed a controllarne il quantitativo prodotto nella giornata, al fine di rilevare eventuali carenze di liquidi.

Le persone portatrici di ileostomia devono essere in grado di chiedere l’intervento del Medico di famiglia, oppure dell’Infermiere Stomaterapista qualora si verifichino sostanziali cambiamenti nella consistenza degli effluenti, nel volume, nel colore, ma anche quando le condizioni generali iniziano a peggiorare con dolori addominali, distensione, nausea, vomito ed astenia.

Spesso, per ridurre la consistente perdita di acqua e di elettroliti, si rende necessaria l’assunzione di farmaci che inibiscono la motilità intestinale.

È molto importante enfatizzare l’aspetto educativo ed il precoce riconoscimento da parte del paziente e del care-giver di segni e sintomi derivanti da disturbi dell’equilibrio acido-base e idro-elettrolitico. Altresì importante è un periodico controllo degli esami ematochimici, funzionalità renale, emocromo ed EGA: esami molto spesso non eseguiti perché sottovalutati.