FETAL GELİŞME GERİLİĞİ (FGR)[İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ İUGR)]

Prof. Dr. Sebahat ATAR

TANIM• Fetal gelişme geriliği (Fetal Growth

Restriction) (FGG, FGR)• Rahim içi gelişme geriliği (RİGG, İUGR)

▫ Doğum ağırlığı (DA) 10. persentil veya 2 SD▫ DA < 5. persentil veya < 3. persentil altında

• Düşük doğum ağırlığı, DDA (Low Birth Weight; LBW) 2500 gr

• Çok DDA (Very LBW) 1500 gr

FGR•Sıklık: %3-%7•Perinatal ölümün 2. önemli nedeni •Perinatal mortalite 6-10x•Ölü doğumların %20’si

İUGR - SGA•İUGR olgularının %70’i yapısal küçük

infant (SGA)•SGA fetus yapısal olarak küçük,

olumsuz sonuç sıklığında artış yok•İUGR: gelişme geriliğine ilave olarak

kronik hipoksi veya gelişme geriliğinin diğer bulguları var (ör. Oligohidramnioz, fetal hareketlerde azalma, küçük KC vb)

İUGR NEDENLERİ•Fetal nedenler•Plasental nedenler•Gebeye ilişkin nedenler

• Doğum ağırlığı•%30-%50 genetik faktörler•%50-%70 çevresel etmenler •Anneden gelen genler daha etkili•IUGR’ye genetik yatkınlık•İUGR’li bebek doğuranlarda risk artar

FETAL NEDENLER •Kromozom bozuklukları•Konjenital anomaliler•Çoğul gebelik•Enfeksiyon

FETAL NEDENLER – Kromozom anomalileri•Kromozom anomali sıklığı

• İUGR ve fetal anomali varlığında %10-%40• Yapısal anomali yok ise %2

•Erken gelişen İUGR▫¼’ünde kromozom anomalisi

•Sıklıkla simetrik•Karyotipleme önerilir

• Erken gelişen İUGR• Ciddi İUGR (tahmini fetal ağırlık < 3.

persentil)• Fetusta yapısal anomali varlığı• Polihidramnioz varlığı

FETAL NEDENLER-Konjenital anomaliler•İUGR olgularında fetal anomali

sıklığı: %10•Fetal anomali varlığında İUGR sıklığı:

%20-%60•Birden fazla anomali varlığında İUGR

daha sık görülür•Bazı anomalilerde daha sık görülür

(ör. Omfalosel, diyafram hernisi, iskelet displazisi vb, bazı kalp anomalileri)

FETAL NEDENLER-Çoğul gebelikler •Çoğul gebelik

▫Koryonisite ve fetus sayısı fetal gelişimi etkiler

▫Son üçayda fetal gelişim yavaşlar▫İUGR sıklığında artış nedenleri

Fetusların besin ihtiyacının karşılanamaması

Gebelik komplikyonlarının sık görülmesi Plasenta ve kord anomalilerinin sık

görülmesi

FETAL NEDENLER - Enfeksiyonlar•IUGR olguların %5’den azından sorumlu•Virüs ve parazitler (TORCH grubu, sıtma,

vb)•En sık görülen viral etken CMV•Gebeliğin erken döneminde geçirilen enf

etkisi daha fazla •Bakteriyel enf ile ilgili bulgu az•Diğer İUGR neden olabilen maternal enf

▫Listeria -Tüberküloz▫Klamidya -Mikoplazma

PLASENTAL NEDENLER-1 • İskemik plasental hastalık

▫Preeklampsi▫İUGR▫Dekolman plasenta

• IUGR olgularında plasenta ağırlığı %24 daha az• Plasentanın rezerv kapasitesi yüksek• Diffüz kronik villit, idiyopatik İUGR’ye en sık

eşlik eden bulgu

PLASENTAL NEDENLER-2

• İUGR’ye eşlik eden plasentanın histolojik patolojileri▫ Ueroplasental damarlanma patolojileri▫ Plasentanın infarktları ▫ Kronik dekolman plasenta▫ Trombozis▫ Kronik enfeksiyon ve inflamatuvar lezyonları▫ Distal villöz hipoplazi▫ Aşırı perivillöz fibrin depolanması

PLASENTAL NEDENLER-3• İUGR’ye eşlik eden gros plasental

patolojiler▫Tek umbilikal arter▫Velamentöz kord girişi▫İki loblu plasenta▫Sirkümvallat plasenta▫Plasentada hemanjiom▫Plasenta previa

• Plasentaya sınırlı mozaizm (confined placental mosaicism, CPM)▫İdiyopatik İUGR: %10 Kontrol: %1▫CPM olgularında desidual vaskülopati,

infart daha sık

MATERNAL NEDENLER-1• Uteroplasental kan akımında azalma

▫Gebenin hastalıkları Hipertansiyon -Böbrek yetmezliği Diyabet -Kollajen damar hast Antifosfolipid sendr -SLE

▫Gebelik komplikasyonları Preeklampsi -Kronik dekolman

• Kalori alımında azalma ▫Ciddi kıtlık dönemleri (ör. 2. Dünya savaşı

sırasında Leningrad kuşatması)▫Gebelik öncesi kilosu düşük, gebelikte

yetersiz kilo alımı▫Malabsorpsiyon: ör. Celiac hastalığı

MATERNAL NEDENLER-2 • Hipoksi

▫Akciğer hastalığı -Cidde anemi▫Siyanotik kalp hastalığı▫Yüksek rakımlı yerde yaşama

• Hematolojik ve immünolojik hastalıklar ▫Sickle cell -Antifosfolipid sendr

• Gebenin bağımlılıkları, sigara içimi▫Sigaranın etkisi son üçayda en fazla▫Sigara dumanına maruz kalma İURG

riskini arttırabilir ▫Doğum ağırlığında 150-400 gr azalma▫Etki içilen sigara sayısı ile orantılı

MATERNAL NEDENLER-3 •Gebenin kullandığı ilaçlar

▫Warfarin -Antineoplastik ilaçlar▫Folik asit antagonistleri

•Terapötik dozda radyasyona maruz kalma

•Gebelik öncesi pelvik radyoterapi•IVF uygulamaları •Uterin anomaliler•Ergen gebelikleri•İleri yaş gebelikleri •Kısa gebelik aralığı •Gebede kronik stres

NORMAL FETAL BÜYÜME • Fetal büyümenin aşamaları

▫Hücresel hiperplazi: ilk 16 hf▫Hücresel hiperplazi + hipertrofi: 16-32 hf▫Hücresel hipertrofi: 32 hf – doğum

• Simetrik İUGR▫İUGR olgularının %20-%30’u▫Hücresel hiperplazi döneminde etkilenme▫Fetusun tüm organlarında gelişme gerilği

• Asimetrik İUGR▫İUGR olgularının %70-%80’i▫Hücresel hipertrofi döneminde etkilenme▫AC gelişiminde gerilik daha fazla ▫Fetal kan akımındaki yeniden düzenleme

etkili

SINIFLAMA•Fetal gelişme geriliği (FGR, İUGR)

(%30)▫Simetrik (%10-%30)▫Asimetrik (%70-%80▫Ara form (%5-%10)

•Yapısal olarak ufak fetus (SGA) (%70)

SİMETRİK İUGR•Sıklık: %10-%30•Gebeliğin erken döneminde etkilenme•Tüm ölçümlerde gerilik (normal

ponderal indeks, PI)•Nedenleri

▫Konjenital enfeksiyonlar▫Kromozom anomalileri▫Teratojenler▫Diğer nedenler

ASİMETRİK İUGR• Sıklıkla gebenin hastalıkları ile birlikte

▫Kronik hipertansiyon-Vaskülopati ▫Böbrek hastalığı -Diğerleri

• Genellikle 28 hf sonra başlar• Beyin koruyucu etki sonucu

▫Kafa gelişimi normal veya normale yakın▫Karın çevresi ölçümünde gerilik

• Ponderal indeks küçük• Klinik sonuçları

▫Oligohidramnioz -Kronik hipoksi▫Asidoz -Fetal ölüm

ARA İUGR•Sıklık: %5-%10•Simetrik ve asimetrik İUGR’nin

kombinasyonu•Gelişme geriliği 2. üçayda başlar•Fetal hücre sayısı ve hücre

büyüklüğünde azalma ile birlikte•Nedenleri:

▫Kronik hipertansiyon▫Gebenin ciddi vasküler hastalıkları ▫Lupus nefriti▫Diğerleri

SAG (small for gestational age)•Yapısal olarak ufak fakat genetik

büyüme potansiyelinden geri değil▫Dişi cinsiyet -Etnisite▫Vücut kütle indeksi-Parite

•Doğum ağırlığı <10. persentil olguların %70’i gerçekte SGA

•Perinatal morbidite ve mortalitede artış yok • İUGR ve SGA fetus/yenidoğnların ayırt edilmesi

▫Ponderal indeks -▫Deri katlantı kalınlığı (Skin fold thickness)▫Çekirdekli kırmızı kan hücrelerinin varlığı

TANI•İUGR gelişme riski yüksek olan

gebeliklerin belirlenmesi ▫Kötü beslenme▫Düşük VKİ▫Preeklampsi▫Böbrek hastalığı▫Vaskülopati▫Enfeksiyonlar (TORCH, diğer)▫Sigara içme▫Bağlımlıklar ▫Diğerleri

TANI• Klinik değerlendirme

▫Gebelik yaşının doğru belirlenmesi▫Fundus yüksekliği

18-32 hf arasında gebelik yaşı ile korele >3 cm fark İUGR’yi düşündürür Hassasiyeti: %13-%88 Test değerini düşüren durumlar

Ölçümün farklı kişiler tarafından yapılması -Parite Mesanenin doluluk durumu -Etnisite Gebenin VKİ

▫El ile karında muayene Hassasiyeti düşük: %30-%50

▫Ultrasonografi

ULTRASONOGRAFİ•İUGR tanısı için USG yapılması gereken

durumlar▫Simfiz fundus ölçümlerinde >3 cm gerilik▫Önceki USG’de fetal büyümede yavaşlama▫İUGR’li fetus doğurma öyküsü▫Gebelikte yetersiz kilo alımı▫Preeklampsi▫İUGR’nın sık görüldüğü durumlar

Gebenin hipertansif hastalıkları Gebede SLE Gebenin sigara içmesi Diğerleri

İUGR TANISINDA ULTRASONOGRAFİ• Oligohidramnioz• Plasenta evresinde artış• AC ölçümü• Tahmini fetal ağırlık 10. persentil• HC/AC • FL/AC

▫Normali: 0.22▫İUGR 0.24

• Yumuşak doku ölçümleri• Uterin arter doppleri

▫İUGR gelişme riski yüksek gebeliklerin belirlenmesi

OLİGOHİDRAMNİOZ•Gelişme nedeni: fetus kan akımında

yeniden düzenlenme•Oligohidramniozun sık görülen nedenleri

▫Zarlarda açılma▫Genitoüriner anomaliler▫Postterm gebelik▫İUGR

•İUGR saptanılmasında duyarlılığı düşük▫Doğru tanısı güç▫İUGR olgularının %15-%80’inde bulunmaz

KARIN ÇEVRESİ ÖLÇÜMÜ (AC)• İUGR olgularında KÇ’de küçülme

▫Yağ dokusunda azalma ▫Karaciğerde küçülme

Glikojen deposunda azalma • AC ölçümü BPD ve HC ölçümünden daha

iyi sonuç verir. • AC <5. persentil: fetal hipoksi ve asidemi sıklığı artar• AC ölçmü daha iyi sonuç verir

▫Gelişme geriliğinin asimetrik olması▫İleri gebelik haftası▫Ölçümler arasında iki hf uzun süre geçmiş

olması

TAHMİNİ FETAL AĞIRLIK (Estimated Fetal Weight, EFW)•Çeşitli ölçümlerden hazırlanan

formüller kullanılır•AC, BPD ve FL ölçümünü kullanan

formüller en iyi sonucu veriyor•Doğumdan önceki iki hf içinde

yapılan EFW ölçmü daha iyi sonuç veriyor

•EFW hassasiyeti ciddi İUGR (<3. persentil) olgularında daha yüksek

DİĞER ÖLÇÜMLER•HC/AC oranı

▫Asimetrik İUGR için önerildi▫Gebelik süresince azalır▫>2 SD ise patolojik▫Plasental yetmezliğe bağlı İUGR

tanısında daha güvenilir•FL/AC ORANI

▫Gebelik yaşından bağımsız (ikinci yarıda)▫Simetrik İUGR tanısında başarılı değil

•Ponderal indeks▫Doğum ağırlığı/boy3 (asimetrik İUGR’de

düşük)

İUGR KOMPLİKASYONLARI •Fetal komplikasyonlar

▫Antepartum oligohidramnioz Fetal distres Fetal ölüm

▫İntrapartum Fetal asidoz -Fetal hipoksi Mekonyum aspirasyonu -Fetal ölüm

İUGR KOMPLİKASYONLARI• Yenidoğanda görülen komplikasyonlar

▫Perinatal mortalite▫Hipoksik iskemik ensefalopati▫Pulmoner alveoler kanama▫Hipoglisemi (KC glikojen depolarında azalma)▫Vücut ısı regülasyonunda bozulma (hipotermi)

Yağ dokusunda azalma Vücut yüzeyine göre vücut kütlesinde azalma

▫İntrauterin kronik hipoksinin sonuçları Polisitemi -Hiperviskosite Nekrotizan enterokolit Diğer metabolik anormallikler

İUGR KOMPLİKASYONLARI• Çocukluk döneminde sık görülen sorunlar

▫Ani bebek ölümü▫Serebral palsi sıklığında artış (4-6x)▫Enfeksiyonlara yatkınlık▫Okul başarısında düşme▫Davranış bozuklukları

• Uzun dönemde ortaya çıkan sorunlar▫Koroner arter hastalığı -Tip 2 diyabet▫Dislipidemi -Hipertansiyon▫İnme

• Maternal komplikasyonlar▫Altta yatan hastalıkların olumsuz sonuçları

İUGR ÖNLENMESİ-1•Primer önleme etkili

• İUGR’ye yol açabilen maternal hastalıkların önlenmesi▫Hipertansif hastalıkları -

Enfeksiyonlar▫Malnütrisyon

• Sigaranın kesilmesi •Sekonder önleme etkili değil

• Protein/enerji desteği• Vitamin/mineral desteği• Balık yağı desteği• Yatak istirahati

İUGR ÖNLENMESİ-2•Düşük doz aspirin profilaksisi

▫Preeklampsi gelişme riskini azaltarak etkili olabilir

▫Yüksek risk grubunda İUGR’nin tekrarlama riskini azaltabilir.

ANTENATAL YÖNETİM•Klinik olarak İUGR şüphesi:

• Tanı USG ile doğrulanır, • Simetrik/asimetrik ayırımı yapılır

•Simetrik İUGR▫TORCH istenir▫Yapısal anomali açısından ayrıntılı USG▫Karyotipleme

•Asimetrik İUGR▫Karyotipleme

Oligohidramnioz Fetal anomali varlığı

▫Fetal iyilik hali testleri ile takip

TEDAVİ•Nedene yönelik tedavi•Tedavinin esası doğum veya

uteroplasental perfüzyonun arttırılması ▫Yatak istirahati, sol yana yatarak

(etkisi??)▫Düşük doz aspirin

Öyküde aşağıdakilerin bulunması halinde, 20 hf altında başlanıldığında yararlı olabilir: Trombotik hastalık Preeklampsi Hipertansiyon

▫Hiperoksijenasyon

İUGR OLGULARININ TAKİBİ•Amaç

▫En iyi doğum zamanının belirlenmesi •Antenatal fetal iyilik hali testleri ile

takip ▫Günlük fetal hareket sayımı▫NST▫Amniyotik sıvı indeksi▫Fetal doppler (umbilikal arter, MCA,

DV)▫Biyofizik profil

ANTENATAL YÖNETİM•Optimal yönetim açık değil•Fetal gelişim ve iyilik halinin seri

takibi yönetimin esasını oluşturur•Sık takip gereken olguların hastaneye

yatırılması gerekebilir•Takip sıklığı gebelik hf ve bulguların

ciddiyetine göre değişir. •Birden fazla yöntem ile takip (ör

Doppler+BPP veya Doppler+NST) tercih edilir

ANTENATAL YÖNETİMİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

•Eşlik eden risk faktörü•Gebelik yaşı•Önceki obstetrik öykü•Yenidoğan imkanları•İUGR’nin derecesi

ANTENATAL STEROİD TEDAVİSİ•Preterm gelişme gerilikli fetuslarda

antenatal steroid tedavisinin yararı tartışmalı

•24 hf öncesinde yararı yok, ciddi İUGR olgularında olumsuz etkisi olabilir

•24-34 hf arasında, tahmini doğumdan önceki hf içinde bir kür steroid verilir

•Umbilikal arterde diyastol sonu akım kaybı olanlarda steroid tedavisi ile geçici düzelme olabilir

DOĞUM ZAMANLAMASI •24 hf altındaki gebelikler:

▫Umbilikal arter (UA) ve duktus venosus (DV) doppleri ile takip

▫UA dopplerinde diyastol sonu akım kaybı, DV’da patolojik akım varlığında Fetal hipoksi/asidoz Ani fetal kayıp riskinde artış olup doğum

planı yapılır.

DOĞUM ZAMANLAMASI (24-34 HF)• NST+DOPPLER veya DOPPLER+BPS ile

takip• NST reaktif, doppler normal ise 1 hf ara ile takip• UA’de patolojik akım:

• UA’de diyastol sonu akım kaybı: ≥34 hf ise doğum

• UA’de diyastolde ters akım: ≥32 hf ise doğum • Daha erken gebelik hf da DV Doppler normal ise

takibe devam▫ DV doppleri patolojik ise: doğum

• Veya biyofizik profile (BPS) göre yönetim ▫≥8 ise: takip▫6 ise 6-24 saat sonra BP tekrarlanır▫≤4 ise doğum

Duktus venosus normal Doppler Duktus venosusda diyastol sonu ters akım ile karakterize patolojik Doppler

DOĞUM ZAMANLAMASI (35-37 HF)•NST+DOPPLER veya DOPPLER+BPS ile

takip▫NST reaktif, doppler normal ise 1 hf ara

ile takip▫Doğum planı yapılır

Umbilikal arter dopplerinde patolojik bulgu Fetal gelişimin 3-4 hf duraklama göstermesi İlave obstetrik/maternal risk faktörünün

varlığı•38-39 hf yönetim

▫Tüm olgulara doğum planı yapılır

DOĞUM ŞEKLİ•Vajinal doğum planlanabilir

▫NST ve doppler inceleme normal▫Ciddi anomali varlığı

•Sezaryen ▫Patolojik doppler bulguları▫Fetal asidoz▫Serviks uygun değil▫Düşük biyofizik skor▫Tekrarlayan geç deselerasyonların

varlığı

DOĞUM EYLEMİNDE DİKKAT EDİLECEKLER•Doğum yoğun takip ve yenidoğan

yoğun bakımı olan bir merkezde olmalı•Eylem süresince elektronik izlem•Oligohidramnioz olgularında

amniyoinfüzyon yapılabilir•2. evre nulliparlarda 2 saat,

multiparlarda 1 saati geçmemeli•Plasenta dikkatli olarak muayene

edilmeli

PERİNATAL KÖTÜ SONUÇ SIKLIĞINDA ARTIŞ•Simetrik İUGR•Preterm İUGR•Kromozom anomali varlığı•İntrauterin enfeksiyon varlığı•İyilik hali testlerinde bozulma

▫Tekrarlayan geç deselerasyonlar▫Düşük biyofizik skor▫Patolojik doppler