Jueves 3 influencia de la gestación sobre la cardiopatía

CARDIOPATÍAS Y

EMBARAZO

Ana González García / José Ruiz Cantador Cardiopatías Congénitas del Adulto

Servicio de Cardiología

- Incidencia de enfermedades CV en embarazo 0.5-4%

Mortalidad global <1/10000

Mortalidad gestación y cardiopatía <1/1000

- Tipo de cardiopatía Occidente: Congénita (75-82%)

Reumática, Isquémica, Miocardiopatías, Aortopatías

Vías desarrollo: Reumática (56-89%)

Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2004;33:209–220. Stangl V, Schad J, Gossing G, Borges A, Baumann G, Stangl K. Maternal heart disease and pregnancy outcome: a single-centre experience. Eur J Heart Fail . 2008;10:855 – 860.

CARDIOPATIA Y GESTACION

La patología hipertensiva causa los eventos CV más frecuentes

La Miocardiopatiá puerperal causa las complicaciones más graves

La mayoría de mujeres y hombres alcanzan la edad fértil La enfermedad cardíaca no lo impide pero aumenta riesgo de madre e hijo

Esperanza de vida Cardiopatías Congénitas del Adulto Hospital La Paz

Unidad de Cardiopatías Congénitas del Adulto

Cambios cardiovasculares

Cambios en embarazo

Gasto cardíaco 40%

Volumen sanguíneo 35%

Frecuencia cardíaca 15%

Resistencias pulm 20%

Tensión arterial mmHG

S 5 D 5-10

Hemoglobina 2 mg/dl

Vol plasmático 40%

Consumo de O2 30%

Volumen TD VD 18%

Volumen TD VI 6%

PARTO

POSTPARTO

Aumento de gasto cardíaco FC, VS, TA

Contracciones uterinas Volumen sanguíneo

Hemorragia parto vaginal Pérdida media de 500ml

Hemorragia cesárea Pérdida media de 1000ml

Liberación de cava y aorta con aumento del retorno venoso

Autotransfusión al expulsar la placenta

Retorno a valores hemodinámicos normales (2-4 sem)

Cambios hemodinámicos

Cambios en embarazo

Hipercoagulabilidad y estado protrombótico

Factores coagulación II, VII, X,XII Fibrinógeno Agregación plaquetaria

Valoración del riesgo global

RIESGO CARDIOPATIA - GESTACION

FETAL Morbilidad materna

Aborto Bajo peso

Crecimiento retardado Prematuridad

Malformaciones Herencia

Consejo genético

MATERNO

Tipo y estado de cardiopatía Edad Grado funcional Fàrmacos

Empeoramiento funcional

Insuficiencia cardíaca Arrítmias

Infarto Tromboembolismo

Parada cardíaca Muerte cardíaca

RIESGO CARDIOPATIA CONGENITA EN DESCENDIENTES

CARDIOPATIA MADRE – PADRE

%

Acianóticas

CIA,CIV,Canal AV,Ductus

Estenosis pulmonar

Estenosis aórtica

Coartación aórtica

2-15

Cianóticas

Fallot

Transposición GA

0.5 - 4

Mendelianas

Miocardiopatía Hipertrófica

Holt-Oram, Noonan, Marfán

Ehlers-Danlos, Holt-Oram, Alagille

DiGeorge ( Delección 22q 11)

50% Interrupción arco aórtico, Truncus

10-15% Fallot, Atresia pulmonar

Canalopatías Síndrome QT largo

Familiares afectos

50

Riesgo basal 0.8 %

VALORACIÓN DE RIESGO CARDIOPATIA FETAL

BIOPSIA VELLOSIDADES CORIÓNICAS Semana 12 22q11

ECOCARDIOGRAMA FETAL Semana 19 – 22

PLIEGUE NUCAL Semana 12 - 13 Sn 40% Sp 90%

Variables de riesgo fetal

VARIABLES DE RIESGO FETAL

VARIABLES DE RIESGO FETAL Cianosis

Presbitero P et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation 1994

Sat O2 <85% Mortalidad materna 25% Fetal 85%, Prematuridad 50%

Cardiopatías complejas cianóticas Fisiología de Ventrículo Unico

Cardiopatías complejas cianóticas Cortocircuito en Eisenmenger

Marcadores de riesgo fetal?

VALORACIÓN CARDIOPATIA - ESTADO FETAL

Pieper PG et al. Zahara II .The Netherlands. Circulation 2013

160 Cardiópatas 160 - 60 sanas Eventos CV madre 10% 0%

Eventos obstétricos 58% 32%

% Cardiópatas Sanas p<0.05

Cardiopatía Congénita fetal

4 0 0.176

Edad gestacional sem Bajo peso APGAR <9

38 16 8.7

39 0.005 4 0.008 0 0.009

Muerte fetal 2.9 0

Parto asistido 47 25 0.001

Cesárea 13 1.4 0.003

VALORACIÓN CARDIOPATA - ESTADO FETAL

Pieper PG et al. Zahara II .The Netherlands. Circulation 2013

160 Cardiópatas 160 - 60 sanas Eventos CV madre 10% 0%

Eventos obstétricos 58% 32%

GESTACION EN CARDIOPATIAS CONGENITAS

European Heart Survey Pregnancy 2007-

80% gestaciones >20semanas excepto cianóticas y Fontàn

Valoración del riesgo materno

PREDICTORES INDEPENDIENTES DE RIESGO MATERNO

Siu SC et al. Canada .Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515 – 521.

ESTUDIO CARPREG

Complicaciones maternas

0: 5% 1: 27% ≥2: 75%

599 mujeres (455 CC) – 13% eventos

6 (3-14)

3 (1-6)

6 (3-14)

11 (4-34)

OR

Drenthen W et al.Europeo. Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J 2010;31:2124–2132.

ESTUDIO ZAHARA 1802 mujeres con CCongénitas


Clase funcional >II Cianosis Obstrucción TSVI Fraccion eyeccion VI <40% Eventos CV previos

Insuficiencia valvular AV severa Medicación cardiológica

Hipertensión pulmonar severa Insuficiencia pulmonar severa Disfunción VD Marfán


CARPREG

ZAHARA

FACTORES DE RIESGO MATERNO INDEPENDIENTES

0

1

2

3

4

5

6

I II III IV

Mortalidad %

Grado funcional NYHA

Drenthen W et al.Europeo. Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J 2010;31:2124–2132.

2011

WHO I (mínimo aumento <1%)

Ligeras : Estenosis pulmonar, Prolapso mitral.Ductus pequeño

Lesiones reparadas: CIA, CIV, Ductus, Drenaje venoso pulmonar anómalo

WHO II ( ligero-moderado 2-3%)

CIA o CIV no operadas

Fallot reparado

Mayoría de arrítmias

WHO II-III ( moderado <5%)

Disfunción VI ligera Marfán sin dilatación aórtica

Miocardiopatía hipertrófica Aorta< 45mm bicúspide

Valvulopatía moderada Coartación reparada

1. ESTIMACIÓN DE RIESGO MATERNO WHO

1-2 visitas

Trimestral

Individualizar

WHO III ( alto 10% )

Prótesis mecánica C. Congénitas cianóticas no reparadas

VD sistémico C. Congénitas complejas

Fontan Aorta 40-45 Marfán, 45-50 bicúspide

WHO IV ( extremo 50% )

NYHA III-IV Miocardiopatía periparto previa

Disfunción FEVI<30% HTP severa

Estenosis mitral severa Estenosis aórtica severa

Coartación severa no reparada Aorta >45 Marfán, >50 bicúspide

2. ESTIMACIÓN DE RIESGO MATERNO WHO Gestación desaconsejada – Interrupción legal

1-2 meses

1-2 meses Semanal Ingreso

Marcadores de riesgo materno ?

DIAGNOSTICO DE CARDIOPATIA - GESTACION

CARDIOPATIA •Disnea grave •Disnea paroxística nocturna •Dolor torácico esfuerzo •Síncope Arrítmias sostenidas PV elevada Soplo III-IV IIIR Extremidades frías Edema grave

NORMAL

Disnea leve Fatigabilidad Palpitaciones

Taquicardia sinusal TA baja, diferencial amplia Pulso lleno Soplo sistólico I-II Soplo continuo (mama) IIIR Extremidades cálidas Edema maleolar

NT PROBNP Y GESTACIÓN

Tanous D et al. Toronto and Londom . B Type Natriuretic peptide in pregnant woman with heart JACC 2010

66 Cardiópatas 12 sanas Edad 31 ± 5 años 20 semanas

ntProBNP< 100 – Valor predictivo negativo 100%

Mujeres 66 Cardiópatas 12 sanas Edad 31 ± 5 años

NT-PROBNP Y GESTACIÓN

Tanous D et al. Toronto and Londom . B Type Natriuretic peptide in pregnant woman with heart JACC 2010

213 embarazos NT-ProBNP 20 semanas 10,3 % eventos CV

Nt proBNP >128 Sensibilidad 81% Especificidad 61.8% Valor predictivo negativo 96,9% Valor predictivo positivo 18,3%

Kampman MA et al. Zahara II .The Netherlands. European Heart J 2014

171 mujeres 11 (6,4%) eventos : Insuficiencia cardíaca, Arritmias, Tromboembolismos, Infarto, Parada/ Muerte cardíaca, Endocarditis, Disección Aorta

Kampman M et al.Zahara II. The Netherlands. Am Heart J 2015

Si eventos No eventos p

Nt-proBNP ng/ml 20 sem 191(137-288) 102 (57-167) 0.049

1 año 306 (129-592) 105 (54-187) 0.014

Diametro TD mm Ventr.pulmonar

44 (40-50)

39(36-48)

0.028

CARDIOPATÍAS ESPECIFICAS

ESTENOSIS INSUFICIENCIAS

Mayor riesgo Peor toleradas

Mayor dificultad GC

Menos riesgo Mejor toleradas

Favorable GC

VALVULOPATÍAS Y GESTACIÓN

Valvulopatía leve,moderada

Valvulopatías regurgitantes severas

Obstrucción salida VD / VI ligera-moderada

Cortocircuitos sin hipertensión pulmonar

Coartación aórtica ligera

Buena tolerancia Puede duplicarse el gradiente

CARDIOPATIAS Y GESTACIÓN - BAJO RIESGO

Función ventricular normal Grado funcional NYHA I

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR

2007. Dutch ZAHARA study (Registro CONCOR)

243 embarazos

188 embarazos a término

49 abortos (20%) y 6 electivos

25 + 14 años BASAL NYHA I 95%

CIA

133

Reparada

55

Arritmias

Sincope

AIT

Deterioro NYHA

6 (4.5)

4 (3)

1 (0.8)

4 (3)

2 (3.6)

2 (3.6)

0

1 (1.8)

Deterioro funcional

Duración embarazo

4 (3)

39+27

2 (3.6)

39+26

Mortalidad neonatal

Mortalidad fetal

Recurrencia CC

Bajo peso

1(0.7)

3(2.2)

2(1.5)

22(18%)

1(1.8)

0

3(5.5)

5(10%)

Mujeres >30 años mayor riesgo problemas obstétricos y cardíacos

CARDIOPATIAS Y GESTACIÓN - BAJO RIESGO

CARDIOPATIAS Y GESTACIÓN - BAJO RIESGO OPERADAS SIN LESIONES RESIDUALES SEVERAS

Comunicación interauricular Comunicación interventricular

Ductus Fallot

D-Transposición de grandes arterias (Senning, Mustard, Jatene)

L-TGA fisiológicamente corregida

Buena capacidad funcional Función ventricular normal

Buena tolerancia 25% deterioro funcional VD sistémico

Hipertensión pulmonar severa

Eisenmenger

Ofrecer aborto

Centro especializado

CESÁREA PROGRAMADA

Anticoagulación Alto riesgo tromboembolismo Aumento riesgo hemorragia

Vasodilatadores: Mantener SDN, PG (efecto teratogénico Bosentan)

Diuréticos (bajas dosis) si congestión

Ferroterapia (si microcitosis/ferropenia)

REVISIÓN 1-2 MESES Ingreso

CARDIOPATIAS Y GESTACIÓN - ALTO RIESGO

Prótesis biológica Deterioro estructural inevitable (12-60%)

Reintervención 60-80% a los 5-10 años

Mortalidad reintervención 2-3%

Prótesis mecánica Cambio de Sintrom por Heparina – riesgo tromboembolismo

Mortalidad materna 3-4%

CARDIOPATIAS Y GESTACIÓN

% Embriopatía Aborto

espontáneo

Trombo-

embolismo

Muerte

materna

Sintrom * 6.4 25 3.9 1.8

Heparina 0 24 33 15

Sintrom *

Heparina 3.4 25 9.2 4.2

* Con / sin heparina preparto

Modificado Hanania et al.Heart 2001 (1234 embarazos prótesis mecánicas)

COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES ANTICOAGULACION

GESTACION EN ENFERMEDADES DE LA AORTA

-El embarazo y la disección previa aumentan el riesgo

-3er trimestre (50%) y posparto (33%)

-Entidades que cursan con dilatación aorta

Síndrome de Marfán Ehlers-Danlos

Aorta bicúspide Síndrome de Turner

Aortopatías familiares C. congénitas (Fallot, CoAo…)

• Recomendaciones cirugía previa embarazo:

• Manejo:

• Parto

-B-bloqueantes en Marfan podrían disminuir riesgo disección (efectos fetales) -Si dilatación progresiva rápida ≥50mm Cesárea (feto viable) + Cirugía aorta -Si disección Cesárea emergente + Cirugía aorta

>45mm Cesárea

40-45mm Individualizar

<40mm Parto vaginal

GESTACION EN ENFERMEDADES DE LA AORTA

GESTACION y MIOCARDIOPATÍAS Miocardiopatía periparto:

Idiopática Disfunción VI / ICC al final del embarazo o en puerperio

¿infección / inflamación / autoinme?

Incidencia 1/300 - 4000 embarazos

Pronóstico: 50% recuperan la función ventricular a los 6 meses

Factores predisponentes

Multíparas Antec. familiares

Fumadoras Diabetes mellitus

HTA Preeclampsia

Malnutrición Jóvenes o edad avanzada

FÁRMACOS EN EMBARAZO • Categorías:

A Seguro

B Ausencia efectos en animales, no estudios humanos

C No estudios animales o humanos (o negativo en animales)

D Riesgo fetal

X Estudios en animales o humanos con malformaciones

FÁRMACOS EN EMBARAZO • Clase D:

Acenocumarol Teratógeno (1er trimestre)

Amiodarona Bradicardia fetal, CIR

Atenolol Hipospadias, bradicardia, hipoglucemia

IECAs Displasia renal, hipoplasia pulmonar, CIR

Estatinas (clase X) Anomalías congénitas

NO SEGUROS

INDICACION CESAREA

Indicaciones obstétricas Anticoagulación con dicumarínicos al iniciarse el parto Hipertensión pulmonar severa Lesiones obstructivas severas sintomáticas

PROFILAXIS ENDOCARDITIS

NO recomendada en parto vaginal, cesárea

SI parto instrumental, cesárea, cardiopatía alto riesgo

SI Infección vaginal, urinaria (sondaje)

DOSIS PREVENCION GU/GI 30-60 min antes del parto y 8h después

(Ampicilina o Vancomicina + Gentamicina)

ALTO RIESGO

Prótesis valvulares

CCComplejas (TGA, VU)

Endocarditis previa

Shunt quirúrgicos

6 / 35 cardiópatas - embarazo no planeado

<20 años - 80% de embarazos no planeados

Consejo prenatal mujer / hombre Discusión abierta paciente Padres tienden a ignorar el tema

Consulta interdisciplinaria: Obstetricia, Anestesia, Cardiología

CONCLUSIONES Cardiopatía - Gestación

La cardiopatía congénita es la más frecuente

Pueden tener embarazos a término, con mayor morbilidad

Asesoramiento precoz

Estratificación del riesgo materno y fetal

Grado funcional / necesidad de fármacos

Parto vaginal de elección, excepto

insuficiencia cardíaca sintomática, dilatación/disección de aorta, tratamiento con anticoagulantes orales

Cesárea -opción en HTP, estenosis aórtica, prótesis mecánicas

Unidades de gestación de riesgo con equipo multidisciplinar

Muchas gracias

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

• Hipertensión pulmonar:

-Mortalidad materna aumenta un 17-33% en HTP severa e Eisenmenger

-Supervivencia fetal en torno al 90%

-Manejo Ofrecer aborto Centro especializado

Tratamiento médico

Parto Evitar emergencia

Realizar cesárea programada

Oxigenoterapia si hipoxemia

Anticoagulación: Mantener (salvo riesgo aumentado)

Vasodilatadores: Mantener (efecto teratogénico Bosentan)

Si continúa

ALTO RIESGO MATERNO

REVISIÓN 1-2 MESES

Si descompensación: PGs IV e ingreso


• Eisenmenger:

-Mortalidad materna 20-50% (más frecuente periparto y postparto)

-Supervivencia fetal dependerá de cianosis5

5. Presbitero P, Somerville J, Stone S, Aruta E, Spiegelhalter D, Rabajoli F. Preg- nancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circu- lation 1994;89:2673 – 2676.

ALTO RIESGO MATERNO


• Cardiopatías cianóticas sin HTP:

-Riesgo de complicaciones maternas elevado (30%)

-Supervivencia fetal según cianosis (<85% sólo 12% SPV fetal)

-Manejo Ofrecer aborto Centro especializado

Tratamiento médico

Parto Parto vaginal (cesárea precoz si deterioro)

Oxigenoterapia

Medias compresión

Anticoagulación: Considerar profilaxis (trombosis)

Diuréticos (dosis bajas) si congestión

Ferroterapia (microcitosis/ferropenia)

Si continúa

ICC TEP

Arritmias Endocarditis

ALTO RIESGO MATERNO

REVISIÓN 1-2 MESES


• Fontan:

-Alto riesgo complicaciones maternas

-Supervivencia fetal media 50%

-Manejo Asesoramiento preconcepcional

Tratamiento médico

Parto Parto vaginal (cesárea si ICC o disfunción ventricular)

Anticoagulación: Individualizar según riesgo


Factores de mal pronóstico: -Sat<85%

-Disfunción ventrículo sistémico -Insuficiencia AV mod-severa

-Enteropatía

ALTO RIESGO MATERNO

REVISIÓN 1-2 MESES


• Transposición grandes arterias:

-Alto riesgo materno (WHO III)

-Aumento complicaciones fetales

-Manejo Revisión cada 1-2 meses

Parto Parto vaginal (cesárea si ICC o disfunción ventricular)

Pronóstico depende de: -Función ventrículo sistémico -Clase funcional -Arritmias -Lesiones asociadas

Hasta 20-25% fracaso ventrículo sistémico en embarazo


• Ebstein:

-Riesgo materno

-Aumento de embolismo paradójico si cortocircuito

-Aumento complicaciones fetales (riesgo alto en cianosis)

-Manejo Revisión trimestral (acianóticas) vs 1-2 meses (cianosis)

Parto Parto vaginal (cesárea si ICC)

No cianosis: Riesgo intermedio Cianosis/ICC: Riesgo alto CONTRAINDICACIÓN


• Coartación aórtica:

-Reparar antes de embarazo. Riesgo intermedio si reparada

-Aumenta riesgo de rotura de aorta y preeclampsia

-Aumento complicaciones fetales

-Manejo Revisión trimestral y control TA

Parto Parto vaginal

No reparada Recoartación

HTA Aneurisma aorta


• CIA:

-Si reparada sin HTP bajo riesgo. Reparar antes del embarazo

-Riesgo

-Manejo

• CIV:

-Si reparada bajo riesgo

-Aumenta preeclampsia

-Manejo Realizar únicamente 2 visitas

Parto vaginal

No reparada: arritmias y embolismo paradójico Reparada: Depende de HTP

Realizar únicamente 2 visitas en el embarazo

Si deterioro materno se puede plantear reparación

Medias compresión y deambulación precoz tras parto (embolismos)

PARTO VAGINAL

ENFERMEDADES DE LA AORTA

VALVULOPATÍAS

VALVULOPATÍAS

• Estenosis mitral:

-La estenosis mitral moderada o severa es mal tolerada en el embarazo

-Riesgo materno (M 0-3%): ICC (AVM <1.5cm2), FA (embolismos)

-Riesgo fetal: Prematuridad 20-30%, CIR 5-20%, nacidos muertos 1-3%

-Manejo Realizar intervenciones antes del embarazo

Tratamiento

-Parto Parto vaginal: EM ligera, NYHA I/II, PAP normal

Cesárea: EM moderada-severa, NYHA III/IV o HTP

B-bloqueantes si stx o HTP


Anticoagulación si FA, trombo, embolismo, contraste espontáneo, AI≥40ml/m2

Comisurotomía percutánea si NYHA III/IV o PAP≥50

REVISIÓN 1-2 MESES

VALVULOPATÍAS

• Estenosis aórtica y pulmonar:

-La válvula aórtica bicúspide es la primera causa en embarazadas

-Riesgo materno: ICC (10%), arritmias (3-25%)

-Riesgo fetal: Prematuridad 25, CIR 25%

-Manejo Realizar intervenciones antes del embarazo (si stx o DSVI)

Tratamiento

-Parto Parto vaginal: Estenosis ligera-moderada

Cesárea: Estenosis severa sintomática

B-bloqueantes o CA (control FC si FA)


Valvuloplastia con balón (si muy sintomática)

VALORACIÓN AORTA EN BICÚSPIDE

REVISIÓN 1-2 MESES

VALVULOPATÍAS

• Insuficiencias valvulares:

-Mejor toleradas en el embarazo que las estenosis

-Riesgo materno: ICC, arritmias

-Riesgo fetal: Aumentado en formas sintomáticas

-Manejo Intervenciones antes del embarazo (si stx, DSVI o dilatación)

Tratamiento

-Parto Parto vaginal


Cirugía si stx refractarios (previa cesárea) REVISIÓN TRIMESTRAL

VALVULOPATÍAS

• Prótesis valvulares:

-El embarazo aumenta el riesgo de degeneración de bioprótesis

-Prótesis mecánicas:

+Riesgo anticoagulación

Aumento riesgo de trombosis en embarazo

ACOs mejor perfil para evitar trombosis

REVISIÓN MENSUAL

MATERNO

FETAL Riesgo de hemorragia fetal y placentaria ACOs cruzan barrera placentaria Embriopatía 1er trim

Dosis dependiente

VALVULOPATÍAS • Estrategia anticoagulación6:

Embriopatía Aborto Tromboembolismo Muerte materna

Sintrom 6.4% 25% 3.9% 1.8%

Heparina 0% 24% 33% 15%

Sintrom y Heparina 3.4% 25% 9.2% 4.2%

6. Hanania G. Management of anticoagulants during pregnancy. Heart. 2001 Aug;86(2):125-6.

ACOs HASTA EMBARAZO

DOSIS

<2mg/día

Valorar mantener hasta parto

>2mg/día

HNF o HBPM hasta sem 12 ACOs desde semana 12

SUSPENDER ACOs semana 36 e INICIAR HBPM o HNF

HNF 36h antes parto, suspender 4-6h antes e iniciar 4-6h después

HNF: TTPA ≥2 HBPM: Anti-Xa 0.8-1.2 semanal

Parto vaginal Cesárea (ACOs)

ENFERMEDAD CORONARIA

GESTACION Y ENFERMEDAD CORONARIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO OPRESIVO

Preeclampsia Tromboembolismo

Disección aórtica Síndrome coronario agudo

• Síndrome coronario agudo:

-SCACEST PCI preferible a trombolisis

Uso de BMS (menor tiempo doble antiagregación)

-SCASEST Riesgo intermedio-alto PCI preferente

Riesgo bajo Tratamiento conservador

Parto vaginal B-bloq, AAS, clopidogrel

MIOCARDIOPATÍAS

MIOCARDIOPATÍAS • Miocardiopatía periparto (tratamiento):

-Fármacos B-bloqueantes, hidralazina+nitratos, diuréticos

IECAs, ARAII, ARMs

-Soporte HD BCIAo, ECMO, asistencia ventricular

-Terapias avanzadas

-Transplante cardíaco Esperar 6 meses o no posible soporte HD

-Parto

-Lactancia Se pueden utilizar algunos IECAs (captopril, enalapril)

DAI: Si DSVI + NYHA II/III tras 6 MESES TRC: Si QRS ancho + DSVI + NYHA II/III tras 6 MESES

Parto vaginal: HD estable Cesárea: HD inestable

MIOCARDIOPATÍAS • Miocardiopatía dilatada:

-El riesgo materno depende de la FEVI (<40% alto riesgo)

-Tratamiento de ICC

• Miocardiopatía hipertrófica:

-Enfermedad genética cardíaca más común

-Riesgo materno según síntomas (obstrucción dinámica)

-Manejo Tratamiento

Parto vaginal de elección (cuidado con fluidos en puerperio)

B-bloqueantes: obstrucción dinámica/grosor >15mm

Verapamilo si BB no tolerado (riesgo BAV fetal)

ARRITMIAS

ARRITMIAS

• TIN o TRAV:

-Tratamiento agudo

-Prevención recurrencias Fármacos: B-bloq, sotalol, flecainida

Ablación (si persistente y stx)

• Taquicardia auricular:

-Tratamiento agudo B-bloqueantes

-Prevención recurrencias Fármacos: B-bloq, flecainida, sotalol

Ablación (si resistente o mal tolerada)

1º: Maniobras vagales

2º: Adenosina

3º: B-bloqueantes

Difícil control: suele ser resistente fármacos

ARRITMIAS

• Flutter o FA:

-Control ritmo Inestable HD CVE

Estable HD CVE, Flecainida

-Control FC B-bloqueantes, digoxina, verapamilo

-Anticoagulación Si no FR no precisa de anticoagulación a largo plazo

-Prevención recurrencias Flecainida, sotalol (si muy stx)

NO: Amiodarona, vernakalant

ARRITMIAS

• TV:

-TV idiopática

-Tratamiento TVMS Inestable HD CVE

Estable HD CVE

Sotalol, procainamida

-Prevención recurrencias Sotalol, flecainida

B-bloqueantes (QT largo)

DAI

1º: B-bloq o verapamilo (stx, mala tolerancia)

2º: Ablación (stx, mala tolerancia)

HIPERTENSIÓN

HIPERTENSIÓN • Tipos:

-HTA previa

-HTA gestacional

-HTA previa con sobreimposición de HTA gestacional con proteinuria

(desarrollo ≥3g/día proteinuria)

-HTA inclasificable (cuando se determina por primera vez tras 20 sem)

HTA antes del embarazo o <20 semana

1-5% embarazadas

Puede asociar proteinuria

HTA >20 semana

6-7% embarazadas

Asocia proteinuria (≥0.3g/día)

Síntomas: dolor epigástrico, cefalea, ceguera, convulsiones, hiperreflexia, HELLP

HIPERTENSIÓN • Tratamiento:

-No farmacológico Dieta sin sal (no se recomienda bajar peso)

-Farmacológico AAS si preeclampsia <28 sem

Antihipertensivos

α-metildopa (único con ensayo clínico)

B-bloqueantes: Labetalol, metoprolol

Nifedipino

Urapidilo

Nitroglicerina (si EAP)

Sulfato magnesio (convulsiones, prevención eclampsia)

TA> 170/110mmHg INGRESO

Inducción parto si proteinuria + stx

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

• Diagnóstico:

-D-dímero se eleva en embarazo (problema diagnóstico)

-Eco-doppler de miembros inferiores y ecocardiograma

-Resonancia magnética

-AngioTC (menos radiación que ventilación/perfusión)

• Tratamiento:

HBPM: Enoxaparina 1mg/kg/12h (anti-Xa 0.6-1.2 U/ml)

HNF: 80 UI/kg carga + 18 U/KG/h (TTPA 1.5-2.5, 4-6h inicial)

Fibrinolisis: Shock (6% muerte fetal)

CONCLUSIONES

• El parto vaginal será considerado de elección, excepto en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, HTP severa, bajo tratamiento con anticoagulantes orales, dilatación de aorta severa, disección de aorta

• Se debe considerar el riesgo de complicaciones fetales al utilizar fármacos en mujeres embarazadas

• Unidades de gestación de riesgo con equipo multidisciplinar

PARTO

CARDIOPATIA Y PARTO

-Vaginal ELECCIÓN

-Cesárea

• Técnica Decúbito lateral (atenúa efecto HD de contracciones)

Facilitar expulsivo: fórceps o ventosas

ICC sintomática

Anticoagulantes orales

HTP severa

Estenosis aórtica o mitral severas

Aorta >45mm

Disección aórtica aguda o crónica

Prótesis mecánica (según grupos)

PROCEDIMIENTOS

PROCEDIMIENTOS

• Radiación:

-Evitar hasta pasadas la 12 semanas (organogénesis)

-No se han documentado datos de malformaciones si <50mGy

-Parece existir un mínimo aumento de cáncer infantil

-No datos de RM, probablemente seguro tras el primer trimestre

PROCEDIMIENTOS

• Intervenciones maternas:

-Percutáneas

-Cirugía cardíaca

ÚNICAMENTE SI ABSOLUTAMENTE NECESARIO

Después del 4º mes de embarazo Reducir tiempo de escopia Utilizar dispositivos de blindaje abdominal HNF 40-70 U/kg (TCA 200-300s)

Idealmente entre semana 13-28 Minimizar tiempo de circulación extracorpórea CEC asocia un 20% de alt. neurológicas fetales Utilizar >2.5 lpm, PAM>70mmHg y Htco>28%

FÁRMACOS EN EMBARAZO

FÁRMACOS EN EMBARAZO

• Clase B:

AAS No teratógeno, grandes cohortes

HBPM/ HNF No pasa placenta

Hidroclorotiazida Oligoamnios

Metildopa Hipotensión neonatal ligera

Sotalol Bradicardia e hipoglucemia fetal

RELATIVAMENTE SEGUROS

FÁRMACOS EN EMBARAZO • Clase C:

Adenosina No teratógeno, no pasa placenta

Bisoprolol, metoprolol, labetalol Bradicardia, hipoglucemia fetal, CIR

Clopidogrel Escasa información

Digoxina Relativamente segura

Diltiazem, verapamilo Hipotensión fetal

Nifedipino Hipotensión fetal e hipoxia

Flecainida Poca experiencia

Furosemida Oligoamnios

Hidralazina LES-like materno, taquicardia fetal

RELATIVAMENTE SEGUROS

BIBLIOGRAFÍA • 1. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynecol

Neonatal Nurs 2004;33:209–220. • 2. Stangl V, Schad J, Gossing G, Borges A, Baumann G, Stangl K. Maternal heart

disease and pregnancy outcome: a single-centre experience. Eur J Heart Fail. 2008;10:855 – 860.

• 3. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, Kells CM, Bergin ML, Kiess MC, Marcotte F, Taylor DA, Gordon EP, Spears JC, Tam JW, Amankwah KS, Smallhorn JF, Farine D, Sorensen S. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515 – 521.

• 4. Drenthen W, Boersma E, Balci A, Moons P, Roos-Hesselink JW, Mulder BJ, Vliegen HW, van Dijk AP, Voors AA, Yap SC, van Veldhuisen DJ, Pieper PG. Pre- dictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J 2010;31:2124–2132.

• 5. Presbitero P, Somerville J, Stone S, Aruta E, Spiegelhalter D, Rabajoli F. Preg- nancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation 1994;89:2673 – 2676.

• 6. Hanania G. Management of anticoagulants during pregnancy. Heart. 2001 Aug;86(2):125-6.

• 7. Regitz-Zagrosek V et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197

European Heart Journal (2014) 35, 708–715

213 embarazos NT-ProBNP 20 semanas 10,3 % eventos

Analisis multivariante OR IC

NT-PROBNP > 128 pg/ml 10.6

Válvula mecánica 12 1,6 - 90

Disfunción Ventrículo pulmonar 4.2 1,1 - 17

213 embarazos NT-ProBNP 20 semanas 10,3 % eventos

European Heart Journal (2014) 35, 708–715

BIBLIOGRAFÍA • 1. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynecol

Neonatal Nurs 2004;33:209–220. • 2. Stangl V, Schad J, Gossing G, Borges A, Baumann G, Stangl K. Maternal heart

disease and pregnancy outcome: a single-centre experience. Eur J Heart Fail. 2008;10:855 – 860.

• 3. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, Kells CM, Bergin ML, Kiess MC, Marcotte F, Taylor DA, Gordon EP, Spears JC, Tam JW, Amankwah KS, Smallhorn JF, Farine D, Sorensen S. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515 – 521.

• 4. Drenthen W, Boersma E, Balci A, Moons P, Roos-Hesselink JW, Mulder BJ, Vliegen HW, van Dijk AP, Voors AA, Yap SC, van Veldhuisen DJ, Pieper PG. Pre- dictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J 2010;31:2124–2132.

• 5. Presbitero P, Somerville J, Stone S, Aruta E, Spiegelhalter D, Rabajoli F. Preg- nancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation 1994;89:2673 – 2676.

• 6. Hanania G. Management of anticoagulants during pregnancy. Heart. 2001 Aug;86(2):125-6.

• 7. Regitz-Zagrosek V et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197

MUCHAS GRACIAS

Health & Medicine

Jueves 3 influencia de la gestación sobre la cardiopatía