KANIT SEVIYELERI VE ÖNERI

DERECELERI

Arşt. Gör. Dr. Gökhan Tevfik ATEŞ

Doç. Dr. Atilla ÇITLAK

KANITA DAYALI TIP (KDT)

Kişinin bireysel klinik deneyimi ile sistemik

taramalar sonucunda elde edilen en iyi bilimsel ve

klinik kanıtları birleştirerek kullanması

bir başka deyişle

Hastaların tanı ve tedavi sürecinde karar verirken

mevcut en iyi kanıtların, hekimin klinik deneyimi ve

hastanın değerleri ile birlikte dikkatli, özenli ve

akıllıca kullanılması

NIÇIN KDT ?

Yeni bilgilere gereksinim

Geleneksel bilgi kaynaklarının yetersizliği

Tıp dergilerini okumak için zamanın kısıtlı olması gibi sorunlar

Bilgiye ulaşma araç ve yöntemlerindeki gelişim

Toplumun sağlık alanındaki farkındalığının ve bilgiye ulaşımının artması

gibi gelişmeler KDT’ye ilgiyi artırmıştır.

Kanıta dayalı tıbbın üç öğesi:

En iyi kanıtlar

Hekimin klinik deneyimi

Hastanın değerleri

Kanıt kendi başına karar vermez ancak sürece

katkıda bulunabilir

Kanıta dayalı tıp,

sorun temelli bir yaşam boyu öğrenme sürecidir

KDT ‘DE BEŞ BASAMAK YAKLAŞIMI

1) Gereksinim duyulan bilgiyi doğru, uygun ve

cevaplanabilir bir soruya dönüştürmek

2) Soruyu yanıtlayabilecek en yararlı kanıtı

araştırmak

3) Elde edilen kanıtın geçerliliğini (gerçeğe

yakınlığını) ve uygulanabilirliğini eleştirel olarak

değerlendirmek

4) Kanıta ilişkin değerlendirmeyi, deneyim ve

hastaya özgü değerler çerçevesinde bütünleştirerek

karara varmak

5) Süreci değerlendirmek

SORU OLUŞTURMAK

‘P’ Patient/Problem – Hasta/Sorun: Sizinkine benzer bir hasta grubunu nasıl tanımlarsınız? ‘

I’ Intervention – Müdahale: Hangi inceleme, girişim ya da tedaviyi planlarsınız?

‘C’ Comparison – Karşılaştırma: Planladığınız müdahalenin en önemli alternatifi nedir?

‘O’ Outcome – Çıktı: Sonuçta neyi amaçlıyorsunuz?

Bu kriterleri göz önünde tutarak soruyu oluşturmak

Soruyu oluştururken iki ek kriteri de düşünmek

gerekir:

Soru türü: Etyoloji,tanı, tedavi, prognoz ya da

korunmayla mı ilgili?

Çalışma türü: Soru türüne uygun çalışma türü

nedir?

Gözlemsel çalışmalar

* Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları)

* Retrospektif çalışmalar (olgu-kontrol)

* Olgu serileri

* Prospektif çalışmalar (kohort)

Deneysel çalışmalar (Klinik çalışmalar)

* Kontrollü çalışmalar

* Kontrolsüz çalışmalar

GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR

Denekler çalışma grubuna randomize edilmeden

alınırlar.

Eğer denekler daha önce etmenle (ameliyat

hastalık vb) karşılaşmışsa ve bunlar belirli süre

takip edilirse buna kohort çalışma denir.

GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR

Eğer belirli bir sonuç elde edilmiş hastaların

geçmişe yönelik araştırılan etmenle ilişkisine

bakılırsa buna olgu-kontrol çalışması denir.

Randomize kontrollü çalışmalar da belirli özellikleri

olan kişiler çalışmaya alındıktan sonra hangi

tedavinin uygulanacağı randomize (rastgele) olarak

belirlenir.

RANDOMIZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA

Seviye I

En az bir kontrol grubu olmalı.

Kontrol ve çalışma grubu eş zamanlıdır.

Randomize (rastgele) uygulanır.

RANDOMIZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA

Çift kör çalışmadır.

Çift Kör: Gönüllü kişilerin ne aldıklarını bilmedikleri ve çalışma personelinin hangi gönüllülerin çalışma ilacını ya da hangilerinin plasebo (yada tedavi) aldığını bilmediği bir klinik çalışmadır.

Hem pahalı hemde zaman alan bir uygulamadır.

Örnek :

Aşil tendon rüptürlerinin cerrahi ve konservatif tedavisini karşılaştıran randomize kontrollü çalışmada esas değerlendirme ölçütü olarak rerüptür oranı ele alınabilir.

PROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (KOHORT)

Seviye II

Araştırılan faktörle karşılaşmış bir grup ve birde kontrol

grubunun olması kesinlikle gereklidir.

Bu özelliği ile olgu sunumundan ayrılır.

Denekler araştırılan sonuç açısından ileriye dönük

izlenir.

Grupların randomize olarak belirlenmemesi özelliği ile

randomize kontrollü çalışmadan ayrılır.

PROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (KOHORT)

Bu çalışmada etik veya başka nedenle randomizasyona

uygun olmayan araştırma soruları incelenebilir.

Bir hastalığın olası risk etkeninin gerçekten önemli olup

olmadığını veya hastalığın ortaya çıkma sıklıklarının

(insidans) karşılaştırıldığı calışmalardır.

Araştırılan sonuç ortaya çıkana kadar çok uzun süre

geçebileceğinden hem araştırma maliyeti yükselir

hemde katılımcıların bıkkınlığına yol açabilir.

PROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (KOHORT)

Örnek:

Aşil tendon rüptürü olan hastalar açık yada yarı açık

yöntemle tedavi edilmiş. Hastalara hangi tedavinin

uygulanacağı randomizasyonla karar verilmemiş tedavi

şekli önceden belirlenen ölçütlere göre karşılaştırılmıştı.

sigara içmenin kırık kaynamaması üzerindeki etkilerini

değerlendirmek için kırığı olan ve sigara içen bir hasta

grubu ile sigara içmeyen diğer grup hasta ile

karşılaştırılabilir.

RETROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (OLGU

KONTROL)

Seviye III.

Nadir sonuçlar veya düşük görülme oranı olan hastalıklar için faydalıdır.

Hasta olan (case) ve olmayan (control) grupların ele alınarak, bu deneklerin geçmişlerinde hastalığa neden olabilecek risk etkenlerinin araştırıldığı çalışmalardır.

Benzer biçimde çalışma bir hastalığın ilerleme şeklini değiştirebilecek prognostik etmenleri tespit etmek içinde kullanılabilir

RETROSPEKTIF ÇALIŞMALAR (OLGU

KONTROL)

Randomize kontrollü bir çalışmaya kıyasla daha az

maliyetli daha hızlı bir şekilde yapılır

Örnek:

aşil tendon rüptürü sonrası derin ven trombozu ve

pulmoner emboli görülmesine bakılarak bu sorunlar için

risk faktörleri belirlenmeye çalışılmış. Bu amaçla 1172

hastanın veri kayıtları incelenmiş. Çalışma sonucu

aranan özellikler sadece 9 hastada saptanmıştı.

TANIMLAYICI ÇALIŞMALAR (VAKA RAPORLARI)

Seviye IV

Küçük bir grup denekte gözlenen ilginç sonuçların

bildirilmesi şeklindeki çalışmalardır.

Baştan planlanmış bir çalışma düzeni, kontrol grubu

ve istatistik analiz yoktur.

örnek: case report

OLGU SERILERI

Seviye IV

Ortopedi literatüründeki en yaygın çalışma türüdür.

Gözlemseldir ve bir kontrol grubu bulunmaz

Benzer özelliklere sahip ve benzer tedaviyi alan

hastaların sonuçlarını rapor eder.

OLGU SERILERI

Çalışmaya alınma ölçütleri açıkça belirlenmediğinden şeçim yanlılığı ,

Sonuç değerlendirmeleri de genellikle kör yapılamadığı için ölçme yanlılığı olduğundan çıkarımlar kuşkuludur.

Bunca sıkıntıya karşın yeni bir tekniğin yada implantınilk klinik sonuçlarının alınması açısından çok yararlıdır ve yaygın kullanım öncesi güvenli sınırları belirlemede de tek yoldur.

Çıkarılan sonuçlar en iyi ihtimalle gelecekteki klinik araştırmalara hipotezler oluşturmaya yarar.

DENEYSEL ÇALIŞMALAR (KLINIK ÇALIŞMALAR)

Genellikle tanı ve tedaviyle ilgili yöntemlerin

etkinliklerinin denendiği çalışmalardır.

Kontrollü çalışmalarda etkinliği araştırılan yöntem,

plasebo ya da başka bir yöntemle karşılaştırılır.

Kontrolsüz çalışmalarda deneklerin hepsine aynı

yöntem uygulanır ve sonuçları belirtilir

KANIT DÜZEYLERI

Seviye I : Yüksek kalite klinik çalışmalar (rastlantısal seçimli,kontrollü,körlemeli vb)

Seviye II :Kohort çalışmaları veya daha düşük kalitedeki klinik çalışmalar

Seviye III : Olgu kontrol çalışması

Seviye IV : Olgu seri çalışması

Seviye V : Uzman görüşü

TEŞEKKÜRLER